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バイタルサインの具体的援助計画の例について紹介します。

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みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

実技練習でも実習でもですが、援助を行う場合は、『具体的援助計画』を記載して教員へ提出しますよね。

今回「具体的援助計画」について紹介するのは皆さんがよく使用する基礎援助の一つ!

「バイタルサイン」になります。

どの実習でもどの学校・どの実技試験でもバイタルサインは必須の技術になります。

習うより慣れろとは言いますが、援助の根拠をしっかりと頭に入れて援助に当たらなければなりません。

どのような意味でどのような行動が最良なのかをしっかりとレポートへ記載するようにしてくださいね!




吹き出し イラスト6


具体的援助計画って一つの援助に一つだから書くのがしんどいですよね・・・









バイタルサインの目的



バイタルサイン
具体的援助計画には必ずその援助の目的を記載する欄があるはずです。

学校では援助の目的をはっきりさせないといけない場面が多くあります。

具体的な例については下記に記載します。

1) 患者の健康状態や身体状況を把握する。 2) 継続的なモニタリングを行ってその変化の動向を掌握する。 3) 患者とのコミュニケーションの場とし、情報を得たり、信頼関係を作る機会とする。



ワンポイントアドバイス!

 
より患者さんの個別性を得て援助計画の目的を立案するようにしてください!

例えば乳がんが既往にある患者さんでは乳がんのある上腕では血圧測定はしないなどの細かな配慮が必要・記載が必要になってきます。

バイタルサインの必要物品




バイタルサインの必要物品については各学校で変わってきます。未だに水銀体温計を使用している学校もありますしね。

バイタルサインの必要物品については下記で例を示します。

1) 秒付き時計
2) 血圧計・聴診器
3) (水銀)体温計・フェイスタオル等
4) アルコール綿
5) バイタル測定時使用する椅子
6) 記録用紙・筆記用具
7) タオル(腋窩の汗を拭く)



一例になりますので、これにさらに必要物品を足していくようようにしてください。

私だと、ここにワゴンを追加したりしますね。

バイタルサインの具体的援助計画




具体的方法とリスクの予測(留意点も含む)
はじめに

バイタルサイン終了後清拭に移行すること。
物品はバイタルサインと清拭を準備すること。
清拭も行うので室温、湿度、気流の確認すること
 (気流に関してはベッドに冷房が入っているのであればOFFにする。)



バイタルサインの物品の準備

1,血圧計
・ 水銀は漏れていないか。 
・ 送気球に破損はないか
・ マンシェットは患者に適したものか若しくは空気が漏れていないか
・ 水銀は目盛り0になっているか

2,水銀体温計
・ 水銀は漏れていないか
・ 目に見える破損は無いか
・ 直腸体温計と水銀体温計と間違えていないか。

4,ステート
・ きちんと音が聞こえているか
・ 目に見える破損は無いか
・ 汚れていないか(汚れているのであればアルコール綿で拭くなど配慮する)

5,全体的の留意点
・ 清拭の準備を行う事(サイト参照)



・ 物品の忘れ物はないか
・ ICを適切に行っているか
・ プライバシーの配慮を適切に行えているか

A 患者への説明
1患者が臥床しているため、目線を患者に合わせるために椅子に腰掛け説明を行う。
2物品を床頭台の上に並べる。
3患者の情報を他者に漏らさない様に必要時カーテンを閉めるなどの工夫を行う。
4説明を行い、反応を(意識レベル)を観察する。
「○○さん、失礼します。○○と申します。今から○○さんの検温を行いますね。具合の調子はいかがですか?検温が終わりましたら、発熱して汗をかかれているようなので背中を拭きますね。床頭台と椅子をお借りしますね。30〜40分少々頂きますが、トイレは大丈夫ですか?」

B バイタルサインの測定
1 脈拍測定・呼吸測定
 説明:「脈拍測定を行いますね。右腕をお借りします。」
1、左片麻痺があり血行障害が生じている可能性があるため健側でVS測定を行う。
2、患者に触れる前に測定者の手が冷たくないか、冷たい場合、手をこすり合わせて暖める。脈拍測定は30秒で行う事。測定終了後、2倍にする。
30秒以内であれば誤差が生じないため。
3、橈骨動脈に示指、中指、薬指の3本の手指を軽く当てる。(強く当てすぎると自分の拍動を感じてしまうため)
4、脈拍測定終了後、口、腹部をみて、呼吸数を観察する。
(呼吸数の観察時、毛布のふくらみなどで観察する。患者には呼吸の測定を告げると呼吸を意識され正確な測定ができないので説明を省略すること)
5、測定終了後、測定を終了した事を患者に伝え、測定値をメモし次の体温測定の説明を行う。
「脈拍は○○です。メモを取らせて頂きますね。」
2 体温測定
「次に体温を測定しますね。
脇が汗で濡れてらっしゃるので拭かせて頂いてもよろしいですか?体温計を脇に入れますね。
10分間測定(水銀体温計を使用なので時間が掛かる事をあらかじめ了承を得る。今回は測定したとして抜いてよい。)に時間がかかります。よろしいですか?」
・腋窩に汗があると気化熱で正確な体温が測定できない。そのため腋窩の汗を拭く。
・毛布を下げる。
・体温計を体幹の前下方から後上方に挿入する(45度の角度で)
・体温計を入れたら腕を密着して頂く。
「右手で左腕を抑えていてください。 熱を出されましたね、今は体調の具合はいかがですか? 汗でべたべたして気持ち悪いですか? (発汗量が多いということで咽の乾きなどの有無など聴くなど)
・水銀体温計で測定を行っているので測定時間を時計をみながらコミュニケーションを行う。
・測定が終了した事を患者に伝え測定者が体温計を抜く。
「測定が終了しました。体温計を抜きますね」
3 血圧測定を行う事を説明する。
「次に血圧測定を行いますね。右腕のパジャマの袖をたくし上げますね。」
⚠初めての血圧測定や血管音が聴診できない場合は触診法を用いるが、今回の援助では初めての最高血圧が設定されており、また事例内での血管音聴取不可の記述など無い事から触診法を行わず、聴診法のみの方法で血圧測定を行う。
・マンシェットのゴム嚢中心を上腕動脈に合わせ、肘より2cmほど上に巻く。
・マンシェットは1〜2指が入る程度きつさで巻く。
・測定部位と心臓の高さが同じである事を確認し、マノメーターと目の高さが水平になるように椅子から降りて、屈みの姿勢を取る。
・血圧計の水銀槽のコックをオンにし、送気球のネジを閉める。
・水銀コックを開き、水銀が0レベルにあることを確認する。
・測定する動脈(記述した通り健側)の拍動を確認し、聴診器を中央に当てる。
・利き手で送気球を握り、ゴム嚢に空気を送り気圧する。
・送気球のネジをゆるめて減圧し、血管音の聞こえ始める点(最高血圧)と聞こえなくなる点(最低血圧)を測定する
・加圧・減圧は1拍動2mmHgで行う。
・測定終了した事を伝える。
・マンシェットを素早く外し、患者の衣服を整え、掛け物を元に戻す。
・血圧を患者に告げる。
「血圧は〇〇でした。掛け物と衣類を元に戻しますね。」
・メモを取る
・物品を片付ける。血圧計、水銀体温計、マンシェット、タオルはそのまま、ワゴンの上に乗せ清拭の邪魔にならないようにする。
・水銀体温計は割れやすいので雑に扱わず、タオル上に乗せるなど配慮を行う。
⚠ バイタル測定後、清拭に移行
  清拭はサイトをご参照してください。
連続してバイタルサインと全身清拭を行うためあらかじめその説明も行うこととする。


まとめ





最後までご覧になってくださりありがとうございます。

患者さんへの援助を行う際は必ず何かしらの疾患があり、患者さんが入院している背景があります。
実技試験などでは具体的な個別性を出して援助を行うのには難しく基礎的な援助方法について学ぶ機会が多いかと思います。

実習ではより個別性を重視した援助計画が必要になってきますので、アセスメントが非常に重要となっていきます。 患者さんの個別的な情報収集して患者さんに合う「具体的援助計画」を記載できるようにしてくださいね。 Twitterやっています! ぜひ、フォロワーしてね❤(ӦvӦ。) お役に立ちましたら是非ブログランキングをクリックしてください!  

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プロフィール

看護研究科 小日方 さくら

Author:看護研究科 小日方 さくら
某看護大学を卒業して大学病院で8年勤務。 その後フリーのライターとして活動しています! 看護学生さんに役立つ情報をいっぱい記載してます! ぜひ見に来てくださいね♡

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