急性心筋梗塞患者さんのアセスメントの視点　ヘンダーソンの枠組みを用いて〜

By看護研究科小日向さくら

2018-11-14

みなさん、こんにちわ。　看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。

心筋梗塞は各実習やペーパーペイシェント、事前学習などでよく出題されます。

「心筋梗塞　看護　アセスメント」と、検索をかけてもよく分からない文章がずらっと並んで理解がすすまない、アセスメントの視点が良くわからない学生さんへ、今回は心筋梗塞のアセスメントの視点　ヘンダーソンの枠組みを用いて説明したいと思います。

こちらは実習やペーパーペイシェントなどで活用してアセスメントの落ちがないように行なってみてください。

心筋梗塞・・循環器のアセスメントには解剖生理を理解していないとアセスメントの視点がずれていく場合がほとんどです。

何故かと言うと・・・心筋梗塞など主に心機能の低下や破綻によって看護としてなるべく心負荷がかからないようにしていく事が重要となり、どのような動作で、どのような援助が心負荷に繋がるのか・・　またその根拠について知っておくべき解剖生理が必須になる訳です。

前負荷って？　後負荷って？　

どの部位が梗塞を起こしてるの？　

その部位だと何に注意しなくちゃいけないの？など多岐に渡り理解しておくべき学習内容が多く・・・　　

学生さんにとってとっかかり難い部分でもあります。しかも、怖い指導者さんや教員、受け持ち看護師さんなどに質問攻めに合い、成人看護実習ガイド(1) 急性期・周手術期パーフェクト臨床実習ガイドライフステージに沿った看護技術と看護の展開

急性心筋梗塞患者さんのアセスメントの視点　ヘンダーソンの枠組みを用いて

■目次

1.循環のアセスメントの視点

1）発作の誘発因子となるリスクファクターはないか

２）患者の生活週間の中で発作の誘発因子はあるか

３）心筋梗塞のハッ正直と経過はどうか

４）入院後の検査値や検査から、患者の病態をどのように捉えているのか。梗塞の範囲はどうか

・どのような成り行きを示すことが考えられるか

５）合併症の徴候の有無と程度はどうか

６）患者の胸痛（身体的苦痛）はどのような不安を想起させるか

７）患者の胸痛の原因・要因とメカニズムをどのように考えるか

８）治療（CAG・PCい・薬物療法）に伴いどのようなリスクがあり、どのような合併症を伴いやすいのか

2.呼吸のアセスメントの視点

１）疾患と喫煙との関係性をどのように捉えるか

２）十分なガス交換が行われているか

３）呼吸に対する異常感（呼吸困難感など）、精神的ストレスがないか

４）安楽な呼吸ができているか

５）安楽な呼吸を促進する方法を知っているか

６）心地よい空気環境を提供できているか

3.体温のアセスメントの視点

１）体温が正常範囲内であるか。異常なのはどうしてか。どうしていくことが必要なのか

２）体温の変化に対する受け止め方、不快感の程度はどうか

３）体温に影響を及ぼす要因はないか。

・異常の原因は何か。この状態を放置するとどうなるのか。どうしていくことが看護として必要なのか

4.運動・姿勢のアセスメントの視点

１）年齢・性別や社会的立場から、入院前の運動はどのように行なっていて、身体にどのように影響しているのか

２）健康障害による影響、心臓リハビリの内容など、どのように捉えているのか（患者、家族の認識）

３）運動負荷前後の変化はないか。症状悪化が見られた場合は、リハビリにどのような影響があるのか

４）身体症状や治療に伴うADL制限の苦痛、ストレスはないか。どのように援助することが必要なのか

5.睡眠・休息のアセスメントの視点

１）十分な睡眠、休息を取ることができているか。休息と活動のバランスは良いのか

２）熟眠感があるか。

３）安眠、安楽を妨げる因子はないか。原因を取り除き、十分な睡眠を取るためにはどのような援助が必要科

４）安眠・安楽を妨げる因子は疾患にどのように影響しているか

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6.食事・栄養のアセスメントの視点

１）今までの食生家tうが身体にどのように影響していたのか。

２）患者の食生活と動脈硬化との関係、リスクファクターをどのように捉えるか。（検査値を含めて考察する）

３）食事に対する満足感があるか。満足度が低い、またはない場合、どうして満足ではないのか。どうしていくべきか

４）食事摂取量に影響を及ぼす因子はあるか（咀嚼、嚥下機能、口腔内の状況、精神的ストレス）

7排泄のアセスメントの視点

１）正常な排泄であるか。異常な場合の原因は何か。原因を解決するためには、どのような援助を行なっていくことが必要なのだろうか。異常な状態は心身にどのような影響を及ぼすか

２）排泄に対する思いはどのようなものか。どのように援助する必要があるのおか

３）排泄行動の自立度はどうか。何が出来て、何が出来ないのか。それをどのように援助するのか

４）排泄習慣の変化、排泄習慣形成の必要性があるか

５）排泄に影響をアタている因子はあるか（精神的ストレス、うつ状態、環境の変化など）

・影響を与えている因子をどのように解決し、援助していくのか

8.清潔のアセスメントの視点

１）身体の清潔を保てているのか（入浴、洗髪、整髪、口腔ケア、爪、鼻、耳、陰部の状態）

２）清潔習慣の変化と清潔に関する満足度はどうか

３）清潔動作の自立度はどうか。

４）疾患から清潔保持することによる体動がどのように身体に影響を及ぼすのか

9.衣のアセスメントの視点

１）適切な衣類を選び、身につけているか

２）衣類に関する満足度はあるか

３）衣類の着脱の自立度はどうか。

10.コミュニケーション・知覚・認知のアセスメントの視点

１）意識レベル、知覚の状態はどうか

２）正常に知覚・認知できているか。

３）コミュニケーション障害はないか。他の患者とのコミュニケーションはあるか

・コミュニケーションの方法

・留意すべきことがあるのか

４）情動の変化を表す心臓の鼓動や速迫した呼吸などの徴候はないか

５）看護師に自分の欲求、関心、希望などを表出しているのか

６）重要他者やサポートシステムとの関係の変化の有無

11.性・生殖のアセスメントの視点

１）疾患に罹患により、性生活について問題を認識している場合、その理由を分析する

２）性に対する考え方や満足度、潜在する問題を分析する

12.自己概念のアセスメントの視点

１）患者の正確や考え方がどのように疾患に影響するのか

２）疾患、治療に対する考え方や感じ方、知識からどのような事が必要なのか

３）健康に関する知識、認識、関心から今後の指導をどのようにしていくべきなのか

４）健康の回復、維持・増進するための計画に加わり、患者自身がイニシアティブをとれているか

５）自己管理が継続出来る生活背景なのか。自己管理への意欲はあるのか

６）ストレスの種類、ストレスの認識、ストレス対する反応をどのように対処していて、どのように対処していくのか

13.役割・人間関係・社会活動・労動のアセスメントの視点

１）家族や社会の中で果たしている役割は何か。役割をどのように認識し、役割の変化に対してどのように対処するのか

２）家族、職場の人々の理解と協力はあるのか

３）家族のライフスタイル、経済状態からサポート体制や変化を必要とするのか

４）今までのライフスタイルの中から再発の要因となるリスクファクターはないか

14.学習・趣味・娯楽のアセスメントの視点

１）遊びやレクレーション活用への産科状況はどうか。産科頻度はどうか。楽しく参加しているか

２）気分転換、ストレスの解消はできているか

３）正常な発達や健康を導くような学習をし、発見や好奇心を満足させることが出来ているのか

４）治療や闘病意欲、退院に及ぼす影響はどうか。どう援助していくことが必要か

15.価値観・信念のアセスメントの視点

１）生きがいや楽しみは何か。それを援助に取り入れる事はできないか

２）信仰や宗教に基づいた生活行動がある場合、それを継続できているか

３）価値観や信念、信仰に配慮してどのように援助していく事が必要か

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2018年10月5日

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