これだけは知っておけ! 常位胎盤早期剥離の基本と看護の視点

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    By看護研究科 小日向 さくら

    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    今回は母性看護学で絶対に見逃せないのが「常位胎盤早期剥離」についてになります。


    学生さんが常位胎盤早期剥離について知りたいこと・・・ すなわち看護や看護計画についてだと思います。


    基本的な常位胎盤早期剥離については教科書やテキストに詳しく記載されていますので省略させていただきます。 母性看護では特に早いアセスメント、その時々での観察する視点が違ってきます さらに、母性看護学だけ妊娠期・分娩期・産褥期、ベビーの看護と多岐にわたるアセスメント能力が求められます。


    妊娠期の様子はどうであったのか、妊娠期が分娩・産褥、ベビーにどのように影響をしているのかを詳しくアセスメントする事が求められるため、学生さんはヒーヒー言いながら徹夜続きになるでしょう

    ただ、母性看護学の実習ではある程度テンプレート化できるアセスメントや観察項目があります! それを丸写しするだけで実習を楽に乗り越えられるメリットがあります!⇒母性看護 (パーフェクト臨床実習ガイド)

    吹き出し イラスト6

    これだけは知っておけ! 常位胎盤早期剥離の基本と看護の視点   





    1.常位胎盤早期剥離の定義

    胎盤 画像

    正常位置(子宮体部)に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に子宮壁より剥離するものを常位胎盤早期剥離といいます! この言葉をしっかりと暗記しましょう! 常位胎盤早期剥離と前置胎盤の引っ掛けをよく国試で出題されています! 常位胎盤早期剥離の原因は不明です。 しかし、現在、要因として考えられているのは

    ①「妊娠高血圧症候群」 ・血圧の推移はどうなっているのかを観察すること

    ・尿蛋白などの陽性となっていないか

    ② 急激な「子宮内圧の低下」

    ・微弱陣痛が生じていないか

    ③ 血管収縮を引き起こす「麻薬」や「ニコチンの摂取」

    ・タバコ

    ・覚醒剤

    ・麻薬 ・向精神薬の与薬歴など

    ④ 絨毛膜羊膜炎

    ⑤ 腎炎(腎臓系の疾患の有無)、バセドウ病(甲状腺系の疾患の有無)、子宮筋腫(産科疾患の有無)などの合併症 ・妊産婦さんの既往歴を丁寧に聞きましょう! 家族にも同じ疾患がないか確認します。

    ⑥ 胎児奇形や子宮内胎児発育遅延

    ・妊娠前検査や医師所見をしっかりと把握します。

    ⑦  腹部への外的刺激 ・妊娠期に交通事故にあった、転んでしまい腹部を強く打ってしまったなど丁寧に聞きます

    ⑧ 常位胎盤早期剥離の既往

    ・家族や親戚など発症したかどうかをしっかりと聞きます などがあると言われています。 受け持った妊産婦さんに、これらの既往がある場合は、必ず、常位胎盤早期剥離のアセスメントをしましょう!

    可能性は低いですが、一旦、発症してしまうと母親、ベビー共に非常に危険な状態となります。

    2.常位胎盤早期剥離の症状

    「突然の下腹部と、それに続く持続的な子宮収縮」が最も特徴として上げられています。

    妊娠期で発症初期の症状が生じている事が多いですが、それが軽微の症状であるため、妊婦さんは陣痛かな?と勘違いしてしまい、発見が遅くなる事があります。

    また、症状が軽微である以上、診断も容易ではないこと、数時間の間で急速に進行してしまい、母子共々、非常に危険な状態に陥ってしまいます。 都市部では、周産期医療の充実されていますが、田舎の周産期医療は非常に貧弱な医療圏となっている地区があります。


    原因不明なこと、初期症状では診断が困難な事で、非常に厄介な疾患のひとつと言えるでしょう

    3.常位胎盤早期剥離の予後

    厳しいことを言います。

    常位胎盤早期剥離に至った妊婦さんは産科DICの原因の約50%を占めます。

    田舎の産科クリニックなどでDICが生じると命が助かりません。 

    すぐに大きな病院に搬送されますが、医師の手腕、看護師・助産師の腕によって死亡率が左右されてしまいます。


    厚生省から発表されている産科死亡率の中で上胎盤早期剥離の母体死亡率は1〜2%、児の周産期死亡率は20〜80%といわれています。 お国の発表ですので、多少少なく見積もられていると考えた方が良さそうですね。

    4.常位胎盤早期剥離の治療

    医師の診断後、すぐに急速墜娩になります。

    難しい言葉ですが、言葉を言い換えれば「緊急帝王切開」が行われます。

    出血が止まらない場合・子宮収縮が不良な場合は子宮摘出が必要な事もあり、女性にとって最大の苦痛が伴うことになります。

    また、胎児死亡が確認した場合は母体の治療を行いながらオキシトシンを体内に入れ、経膣分娩を強行します。

    それでも胎児が出ない場合は緊急帝王切開となります。 上胎盤早期剥離の治療の難しい所は、帝王切開を行いながら、DIC治療も並行して行うことにあります。

    DIC治療には血液凝固阻止剤を輸液するため、帝王切開になった場合、血が止まりません。 大量輸液も必要となり、大量出血等でショック状態に陥る事も少なくありません。

    5.常位胎盤早期剥離のアセスメントの内容

    ①胎盤剥離によって急激な大量出血が起こり、母体が循環不全状態になるため、循環動態を保持するための迅速な処置が要求される。

    ②胎児機能不全が急速に生じるため、早期の胎児娩出を図る必要があり、そのための援助を迅速に行う事が必要

    ③急激に起こった継続的な子宮収縮、出血などの身体変化や行われる処置および胎児の予後に対する不安が強く、妊婦・家族に対する精神的援助を行う事が重要となります。

    6.常位胎盤早期剥離の看護・標準看護計画・アセスメントの実際





    6-1.常位盤早期剥離の看護

    こちらをクリック!⇒常位胎盤早期剥離の看護

    6-2.常位胎盤早期剥離のアセスメントの実際

    こちらをクリック!⇒常位胎盤早期剥離のアセスメントの実際

    6-3 .常位胎盤早期剥離の標準看護計画

    問題リスト

    #1大量出血により母体および胎児の危険性が高くなる可能性がある

    #2手術後、胎盤剥離部の子宮収縮不全や胎盤遺残に関連した後出血を来す可能性がある

    #3分娩時の大量出血により産後の貧血状態が続く可能性がある。

    #4行動の制御に関連した心身の苦痛がある

    #5疾患の理解不足に関連した不安の可能性がある。

    看護計画 看護問題

    #1大量出血により母体および胎児の危険性が高くなる可能性がある

    期待される結果 出血が予防でき、適切な時期に帝王正解術が受けられる。

    OP

    1.バイタルサイン

    2.出血量、性状、持続性

    3.母体の一般状態および全身状態

    4.CTGによる胎児の状態、腹部膨満の状態、分娩進行状況 5.貧血の有無:データのチェック


    6.疼痛の有無


    7.超音波初見

    8.前置胎盤の状態

    Tp

    1.帝王切開の準備、急速遂娩の準備および新生児担当部署への連絡

    2.必要時輸血の準備

    3.家族への連絡

    4.ショック症状に対して、緊急時に応じた処置

    5.超音波検査・診察の介助

    6.胎児の予後(生死・予後など)について病状説明

    7.出血量

    8.外陰部の保清

    9.医師への報告:子宮収縮時、出血増量時

    10.医師への指示に基づく輸液管理

    Ep

    1.出血時、看護師に知らせるように指導する

    2.現在の状態を説明する

    3.必要な処置を説明する

    #2手術後、胎盤剥離部の子宮収縮不全や胎盤遺残に関連した後出血を来す可能性がある

    期待される結果

    子宮内容物が速やかに排出され、子宮収縮が促進される

    Op

    1.胎盤娩出状況および胎盤、臍帯の状態

    2.出血量

    3.子宮復古状態

    4.バイタルサイン

    5.検査データ

    Tp

    1.子宮収縮促進剤、抗生物質の与薬

    2.悪露交換

    3.膣洗浄の介助

    Ep

    1.体位変換の必要性を説明する

    2.排尿、排便の必要性を説明する

    3.悪露交換と悪露排出の必要性を説明する

    4.産褥体操の必要性を説明する

    看護問題

    #3分娩時の大量出血により産後の貧血状態が続く可能性がある。

    期待される結果 速やかに貧血状態が改善する

    Op

    1.顔色

    2.食事摂取量

    3.子宮収縮状態

    4.母乳分泌状態、授乳状況

    5.一般状態、自覚症状の有無

    6.検査データ

    7.歩行時の状態

    Tp

    1.鉄剤の内服確認、点滴を施行する

    2.睡眠を促し、体力の消耗を防止する

    3.鉄分を多く含む食品を摂取する

    4.環境の整備、事故防止を図る

    5.排便コントロールを行う

    6.貧血の状態、乳房の状態に応じて授乳介助をする

    7.安静度や状態に応じてADLの介助をする

    Ep

    1.鉄剤内服時の注意事項、副作用について説明する

    2.食事指導を行う

    看護問題

    #4行動の制御に関連した心身の苦痛がある

    期待される結果 心身の苦痛が表出でき、より良い環境で入院生活を送れる

    Op

    1.言動

    2.睡眠状態

    3.精神状態

    4.安静度

    5.入院環境

    6.排泄状況

    Tp

    1.できるだけ訪室しコミュニケーションを図る

    2.環境整備を行う

    3.清潔さを保持する

    4.排泄を介助する

    Ep

    1.現在の状態を説明し、安静の必要性を説明する

    看護問題

    #5疾患の理解不足に関連した不安の可能性がある。

    期待される結果

    状況に応じた説明により不安が軽減する

    Op

    1.疾患についての不安が軽減する

    2.言動および精神状態

    3.睡眠状態

    4.栄養状態

    5.面会状態

    6.前置胎盤の状態

    Tp 1.疾患についての理解度

    2.言動および精神状態

    3.睡眠状態

    4.栄養状態

    5.面会状態

    6.前置胎盤の状態

    Tp 1.不安を表出しやすい環境を整える

    2.家族との面会を促す

    3.適宜、医師より状況に応じた説明をしてもらう

    4.医師、看護師間の病状説明内容の統一を図る

    5.入院中の分娩前教育の充実を図る

    6.NICUスタッフによる妊婦訪問を行う

    7.病状説明にできる限り参加する

    Ep 1.病態生理について医師からの病状説明内容で不明な点を補う

    2.安静の必要性について説明する

    3.帝王切開の可能性および必要物品について説明する。

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