1型糖尿病について│看護のポイントや看護計画についてご紹介します!

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    小児看護学実習では外来の実習もあるかと思います。

    そんな中で、成人しても小児科で外来フォローを受けている患者さんも中にはいてびっくりされる方もいらっしゃる学生さんもいるかもしれませんね

    今回は、特に外来フォローされている可能性が非常に高く、学生さんが遭遇しやすい「小児の1型糖尿病の看護のポイントや看護計画」について解説したいと思います。





    吹き出し イラスト6


    小児科実習で頻回に出逢う疾患の1つで国試でもよく出題されるのでしっかりと重要ポイントを押せ得るようにしておきましょう!











    1.血糖調節の仕組み

    1型糖尿病



    脳が働く上で唯一利用できる栄養素がグルコースになります。グルコースは血液とともに脳へと運ばれるが、脳の働きを維持するためには常に血液中の血糖を一定量に保つ必要がある。この量は朝食前結党時の健常児の場合でとされています。

    血糖は食事をして栄養分を得ることで、食後1時間に上昇します。正常であれば、この時点でインスリンが働き、2時間以内に食前の値にまで下降します。

    また、逆に、空腹などで血糖値が下がり低血糖になった場合はグルカゴンが分泌し、肝臓の糖新性機能によってグルコースが産生され血糖値を以上へと上昇します。



    血糖調節の仕組みが正常に働いていれば空腹でも血液中には一定濃度のインスリン分泌(基礎分泌)があり、血糖値はほぼに保たれている。食事を取れば血糖値は上昇するが、上昇しすぎないようインスリンの追加分泌が起こり、次の食事までには約100mg/dlにまで下がりあす。 一方、グルカゴンは血糖値が70mg/dl以下になった場合に分泌され、グリコーゲンの分解と糖新性を行い、低くなった血糖値を上昇させるようになっています。

    上記の解説は意味不明ですよね。

    そのため、もっと分かりやすく解説されている参考書を下記にてご紹介しておりますので、ぜひ学校の図書館やご購入をおすすめします!


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    小児看護については、成人看護学や老年看護学と違い、技術のやり方や方法、留意点の論点がそもそも違います。

    それをいちいち図書館で調べてコピーしてレポートとしてまとめるなんて事をしていたら、切りがないです。(私はそのレポートが学校で出されましてヒーッヒーっ言っていました。)

    そもそも、学校で疾患について調べてレポートにするようにという課題は実習ではほとんど見ることがないです。

    実際には参考書などを参照して記録や計画を作成していますよね

    そのため、今回ご紹介されてもらった参考書は是非、小児看護実習に行く前に買っておいて損はない一冊となっております!

    2.小児の1型糖尿病の病態生理

    糖尿病には1型、2型があります。

    小児では成人と異なり1型の方が多いとされており、実習や小児科領域の看護師国家試験でもこの疾患はよく出題されますのでしっかりと実習や予習・復習はしっかりと行うようにしましょう!

    1型糖尿病は自己免疫によって【ランゲルハンス島β細胞】が破壊されインスリンの絶対的な不足状態に陥るものである。



    この一文をしっかりと頭に叩き入れていれば、実習や国試対策はほぼバッチリと言ってもいいぐらいです!

    この一文は本当に重要な一文となりますのでしっかりと覚えるようにしましょう!


    糖尿病の分類

     
    糖尿病の病態はインスリン作用不足に基づく慢性高血糖を主な特徴とした代謝症候群である。その成因によって以下の4つに分類される。
    ①1型糖尿病 ランゲルハンス島β細胞が破壊されたことによって絶対的にインスリンが欠乏するもの。

    ②2型糖尿病 インスリンの分泌低下、またはインスリン抵抗性が主体で、相対的なインスリン不足を伴うもの。

    ③その他特定機序・疾患による糖尿病 遺伝子異常や他の疾患に伴って発症するもの。

    ④妊娠糖尿病 妊娠中に発症・発見されるもの。ただし特殊型や妊娠糖尿病はごくわずかである。



    一般に小児糖尿病というと図に発症年齢からも分かるように、1型糖尿病を指します。最近では生活習慣の変化に伴う肥満の増加から、小児でも2型糖尿病の発症頻度が増加しているとされています。

    1型糖尿病の年間発症率は10万人あたり1.63人であり、有病率は1万人に1人とされている。好発年齢は12歳で、思春期に発症のピークがあるとされていいますが、毎年発表されている統計についてはしっかりと目を通すようにしましょう!

    病因として、遺伝的なものや環境的なものもあげられますが、自己免疫機序によるものがあります。これはウイルス感染などをきっかけに好リンパ球が内乱を起こし、自らのランゲルハンス島β細胞を破壊し、インスリンが絶対的に欠乏した状態に陥るものであるためです。

    下記にて1型糖尿病の症状についても軽く触れておきます。 

    この症状については成人の方にも通じる場面があるので、小児の勉強と同時に成人の糖尿病の勉強になりますので覚えておいて損はない部分になります!

    高血糖:グルコースがエネルギー産生に利用できないため血糖値が上昇する。


    糖尿病性ケトアシドーシス:身体はエネルギー不足になると、グルコースの代わりに脂肪を代謝させてエネルギーに変えようとするが、その際にケトン体が産生される。ケトン体は通常血液中から尿中に排泄されるが、血液中のケトン体が多量になると血液は産生に傾き、ケトアシドーシスに陥る。

    口渇・多飲:身体は脱水状態となるため口渇をきたし、多量の水分を欲する。

    多尿:腎臓糸球体でろ過されるグルコースの量が闘値を超えると、尿中のグルコースが排泄され、

    尿の浸透圧も高くなり多尿になる。

    倦怠感・体重減少:効率よく食物からエネルギーを産生したり貯蔵することができないため、倦怠感が表れたり体重減少がみられる。

    低血糖
    インスリンの作用が強すぎたり、運動量が多い、食事摂取量が少ないことで血糖値が下がります。また経口血糖降下薬でも起こりうる。低血糖の症状は急激に進行するため、気づいた時点で直ちに対処が必要である。



    1型糖尿病の診断・検査

    小児科の実習ではこの章で紹介する1型糖尿病の診断・検査についてはあまり関係がない部分になります。何故かというと、医師が主に診断をつけるための判断材料の側面が非常に強い部分になるからです。

    ですが、現場の看護師はそういった部分の知識が非常に重要となっており、アセスメントで使用する頻度が多いため、現場で働いてる看護師はここの部分は頭に入れておくことが重要な焦点となっています。

    また、看護学生さんも国試に時々出題される部分でもあります。
    下記では要点をまとめていますので、流し読み程度でもいいので一読することをおすすめします!

    まず糖尿病か否かを診断し、その上で1型糖尿病か否かを鑑別する。



    1型糖尿病の診断は体型(痩せ型)、急な発症、発症時の【血糖値が300ml/dl以上】、【尿ケトン体が強陽性】であること、前述のような症状がみられること、内因性インスリン分泌の枯渇と自己抗体陽性といった特徴を組み合わせて行う。

    学童では学校検尿が行わるが、糖スクリーニング検査の陽性者では、緩除に進行してきた1型糖尿病と2型糖尿病との鑑別が重要である。

    ①尿検査

     
    尿糖:血液中のグルコース濃度が180mg/dl以上になると、腎臓での糖排泄闘値を超えて尿中に糖が出現する。(腎臓の糖排泄闘値は個人差がある)。なお、血糖値が正常であるにも関わらず糖排泄闘値が低下し、尿糖陽性となる場合は腎性糖尿とみなされ治療の必要はない。

    ②尿ケトン体

     
    脂肪がエネルギー源として代謝される時、その最終産物としてケトン体が生成されて血液中から尿中に排泄される。血糖コントロールが不良であれば、感染症や脱水時にはケトアシドーシスに陥り尿ケトン陽性となる。

    ペピチド)を測定することで内因性インスリン分泌の程度を測定することができる。特に24時間蓄尿中1日総インスリン分泌能の指標として意義がある。

    ③微量アルブミン:尿代謝腎臓病の早期発見として、早朝第一尿のよる尿中微量アルブミン測定が有用である。

    ④血液検査

     
    血糖:血液中のグルコース濃度を示す。

    HbA1c:赤血球中のヘモグロビンにグルコースが非酸素的に結合したものである。赤血球の寿命は日であることからは過去1〜2ヶ月の平均血糖値を反映しているため、糖尿病の経過を評価するよい指標となる。自己抗体の測定(抗ランゲルハンス島細胞抗体)。

    抗抗体1型糖尿病の免疫学的マーカーが用いられる。1型糖尿病の発症前から尿中に出現し、発症時の陽性率は80%であるがほとんどは発症後5年以内に陰性化する。また、抗GAD抗体も1型糖尿病の発症前より血中に出現し発症時の陽性率は60%である。

    4.小児の1型糖尿病の看護と看護計画について

    ここからがお待ちかねの小児の1型糖尿病患児の看護について解説したいと思います!

    はじめに看護問題の立案を行います

    ①1型糖尿病の看護問題

    #1型糖尿病の症状とその管理に対する患児・家族の知識不足

    1型糖尿病の看護目標

    *疾患による症状やその管理について発達段階に応じて理解でき、周囲へのサポートを受けることができる

    *自己管理の継続と周囲へのサポートを持続的に受けることができる



    1型糖尿病の観察項目(O-P)

     
    1.小児1型糖尿病についての理解度(子どもと家族)
    ・病気の原因や病態について
    ・昏睡前駆症状について
    ・昏睡状態の有無
    ・低血糖症状について


    2.治療についての理解と受け入れているか確認
    (子どもと家族)

    3.活気や機嫌の有無

    1型糖尿病の援助計画(T-P)

     
    ・インスリン注射の管理

    2.子どもの成長・発達を見ながら指導内容を修正

    1型糖尿病の教育計画(E-P)

     
    <幼児期>
    1.インスリン注射やアルコール綿花での消毒が可能であれば指導

    2.インスリン注射・血糖測定のチェックリストを作成
    (達成できたらご褒美シールを貼る)


    3.症状が起こっているときの感覚を確認し覚えてもらう
    (低血糖症状を自覚することは難しいため)


    4.病気・感染症予防の理解については、絵本などを活用して説明

    <学童期>

    1.インスリン注射・血糖・尿糖・ケトン体等測定の自己実施の指導

    2.低血糖症状を自覚した上で、自己対処の指導

    3.低血糖症状出現時は、早急な対処の指導

    4.糖尿病カードと低血糖時の補助食は常に携帯するように指導

    5.食事を選ぶ際、簡単にカロリー計算できるよう指導

    6.病気・感染症予防・合併症について、パンフレット等を活用して説明

    7.学校生活における注意点を理解できるよう指導
    ・体育の授業やクラブ活動前の低血糖予防
    ・修学旅行やキャンプなどの宿泊時
    ・インスリン注射を行う所/時間/保管場所


    <思春期>

    1.保護者から確認される前に、忘れず自己測定できるよう指導

    2.進学・就職・結婚について社会で活躍している人を参考指導

    1型糖尿病の患児やその家族への看護としての留意点
    子どもに注射をする看護師

    小児1型糖尿病は治癒することなく、一生付き合っていかなければならない病気です。だからこそ、看護師は「子どもが自己管理できる」ように指導する必要があります。

    ここでは小児1型糖尿病患者の看護の注意点として、以下の4つを紹介します。

    シックデイの対応が重要となります。

    ・自己注射は無理矢理させない
    ・保護者が過保護にならないように注意する
    ・血糖コントロールがつくまで定期的に血糖測定を行う
    ・それぞれの内容と対処法について説明していきます。


    シックデイへの対応の重要性について伝えること

    子どもは感染症に罹患しやすいため、シックデイへの対応は非常に重要です。

    まずは、近くの小児科でかかりつけ医を決めて、病気になったらすぐに受診するようにしましょう。病気になると食事の摂取量が低下しがちですが、インスリンは必ず注射するようにし、間食でエネルギーを補いましょう。



    シックデイは、風邪程度の病気でも血糖コントロールが不安定になり、糖尿病が悪化するため注意する必要があります。



    自己注射は無理矢理やらせないこと

    大人でも自分の身体に注射を刺すというのは躊躇するものです。子どもの場合、1度できたとしても次からスムーズにできるとは限りません。

    子どもが「やりたくない」と言った場合には、無理矢理やらせるのではなく、まずその理由を聞いてから看護師が実施しましょう。

    ただし、次は子どもが実施するといった約束をして、同じことを繰り返さないようにすることも大切です。


    *用語解説
    シックス・デイ

     
    シックデイとは 糖尿病の方は、ウィルスなどに対する抵抗力が低下しているため、さまざまな感染症にかかりやすいと言われています。

    糖尿病の方が、感染症にかかり、熱が出る・下痢をする・吐く、また食欲不振によって、食事ができないときのことを『シックデイ』(体調の悪い日)と言います。

    このような状態では、インスリン製剤を普段使用する必要のない血糖コントロールが日頃は良好な方でも、著しい高血糖になり、たいへん重い状態になることがあります。1型糖尿病などでインスリン製剤の使用が必須の方では、さらに高血糖になりやすく、注意が必要です。また、体調が悪いことで食事ができずに低血糖になる可能性もあり、血糖値の確認が大切です。

    こんな時は、シックデイに注意
    4-1-4-4a 4-1-4-4b 4-1-4-4c
    嘔吐する 風邪をひく 熱が出る


    シックデイルール

    シックデイの時の家庭での対応の基本を『シックデイルール』といいます。

    シックデイの時には、以下の対応を行いましょう。より具体的な内容は、あらかじめ主治医と相談し、決めておきます。

    シックデイルール

    シックデイ
    安静と保温につとめましょう。
    スープなどで十分に水分を摂り、お粥やうどんなどで炭水化物をとりましょう。
    インスリン製剤を使っている方は、決して自己判断でインスリンを中断しないようにしましょう。
    飲み薬を使用している方は、薬の量の調整が必要な場合があります。
    可能ならこまめに血糖自己測定をして、血糖値と病気の状態を確認しましょう。
    シックデイの時で、どのように対応していいか悩む場合は、電話などで主治医と相談をしてください。相談の時には、「いつから、どんな症状、食事はどのくらいとれているか、血糖値」などの情報をお伝えください。



    特に、下記の症状がある方は、すぐに医療機関へ連絡をするか、受診をしてください。入院が早急に必要な場合もあります。

    すぐに医療機関へ連絡をするか、受診をする状態

    嘔吐・下痢がとまらない、38度以上の高熱が続くとき
    食事が24時間にわたって、全くとれない、または極端に少ないとき
    血糖値が350mg/dL以上が続くとき
    意識の状態に変化があるとき
    いつシックデイになるかはわかりません。


    短時間でまとめた1型糖尿病の関連図にも少しご紹介できればと思い下記の画像でご紹介します!

    1型糖尿病 関連図

    5.まとめ

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