NICU実習で習う【ディベロップメンタルケア】│ 知らないと怒られる!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    今回は、NICUの実習に行かれる学生さんに必要な知識の1つ 【ディベロップメンタルケア】についてご紹介します!

    学生の皆さんは、【ディベロップメンタルケア】の意味って知っていますか?  

    基本的な【ディベロップメンタルケア】の知識として・・・
    ディベロップメンタルケアとは、早産によって産まれた未熟児や、何らかの病気を持って産まれた赤ちゃんに対して、外的ストレスをできる限り最小限にした環境のもとで、赤ちゃんの成長や発達を促していこうとするケアのことです。 イメージとしては「お母さんの子宮内に近い環境を整える」といった感じになります。

    以下のリンクに【ディベロップメンタルケア】に必要な内容が記載されています。

    吹き出し イラスト6

    NICU実習で習う【ディベロップメンタルケア】│ 知らないと怒られる!







    1.NIDCAP

    赤ちゃん 画像

    NICUの参考書や専門書を読んでいると突然【NIDCAP】という単語が出てきます! この言葉は以下の意味を指します!

    新生児個別的発達ケアと評価プログラム(The Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program:NIDCAP)とは・・・ NICUに入院したベビーの行動(サイン)を観察して個別に評価し、その結果から環境やケアを調整することで児の強みが引き出され、敏感で脆弱な部分を支援するプランを作成し、家族や病棟スタッフ達と共有することを指すことをいいます。


    病院によっては、下記のようなケアが行われています。


    ・アラーム音やモニター音を下げる(音の刺激への配慮)

    ・夜間は照明を落とす(光刺激への配慮)

    ・保育器(ベビーのベッド)にカバーをかける(光刺激・音の刺激への配慮)

    ・ポジショニング(バスタオルなどを利用し、ベビーが子宮内にいる時と同じような体位で眠れるようにする)

    具体的には、ベビーの観察をケアの前・ケアの最中・ケアの後に20分間ずつ行い、2分ごとに児のストレスに対する能力を評価します。 観察・アセスメントし評価していきます。 評価の内容は下記になります! ベビーの行動には、下記の大項目があり、さらに小項目に分岐し、ベビーの解剖学的知識と異常の有無と安定化サインとストレスサインを観察していく必要があります!

    ①自律神経系

    ②運動系

    ③状態系


    の大項目があり、さらに呼吸、動き、睡眠、覚醒などの小項目があります。 それらの項目に沿って、サインを観察します! アセスメント・評価です!  

    下記をご参照ください!
    ①NICUの環境調整

    ②ベビーの行動の認識

    ③ケアのタイミングや児と家族への適切なケア 

    ④家族が行うケアや育児の支援 ⑤多職種とのコーディネートについてプランを立てる。

    になります。

    2.NICUにおける光環境

    赤ちゃん4

    胎内での光環境は、母体腹壁・子宮壁・羊水に囲まれた薄暗い状態です。

    早期産の視覚機能が安定するのは【32〜34週以降】からで、早産児の光環境は、薄暗い胎内環境から、出生とともに強い光や継続的な照明などを受けるNICUの光環境へ変化します。  

    NICUの光環境は児の心拍数や呼吸数、酸素化、睡眠—覚醒リズムなどに悪影響を及ぼすことがあるため、NICUの光環境を調整する必要があります。

    3.NICUにおける音環境

    胎児の聴覚神経の機能は【25〜28週で完成】し、【音に対する反応は23週】から認められると言われています。

    胎内は静かな環境ではなく、胎内で聞こえる音のほとんどは母親の心音ですが、保育器の窓をパチンと閉める時や、保育器の上に物を置く時などに生じる突発音があるNICUでの騒音環境(音環境)は、聴覚の発達と成熟に悪影響を与えるリスクがあります。

    また、眠れない、興奮する、苛立つ、啼泣やバイタルサインの変動などの反応を引き起こすことがあるため、NICUでの音環境の整備が重要となります。

    :NICUに行かれる学生さんは絶対に保育器をバタンと閉めたり雑な扱いをしないように注意しましょう。

    清潔動作について他の科に比べてすごく気を使わなければいけない分野になります。 体温計の消毒1つ、手洗いの方法ひとつとっても注意されることがあるので、再学習しておきましょう。

    新生児の【意識レベル】【気持ち】を観察し評価する【State】とは?
    児の気持ちを表す代表的な行動指標として、ストレスサイン、安定化サイン、空腹サインなどがあり、新生児の意識レベル(state)はその一つです。

    state 新生児 画像


    【在胎期間が短いほど、浅睡眠が多く、深睡眠が少ない】
    ため、容易に睡眠が妨げられ覚醒リズムの獲得が困難と言われています。

    ケアなどを行う前には児を観察してのときにはケアなどを避け、覚醒レベルが上がってきたら児に優しく声を掛け、優しく触れながらケアを始める事が大切です ベビーの自己制御機能の目安となる【副交感神経の抑制的制御が成熟してくるのは36週以降】だと考えられるため、それまでのケアにおいては児の気持ちをstateなどから読み取り、十分に察知することが大事です。

    注:ベビーの行動には、ベビーの気持ちが現れています。 不快・苦痛な気持ちを表す行動を【ストレスサイン】 快・落ち着いた気持ちを表す行動を【安定化サイン】といいます。

    ケアの前後やケア中のベビーの行動・反応を観察しながら【安定化サイン】より【ストレスサイン】が多い場合には、ホールディングや自己鎮静行動を促す関わりを行い、休みながらケアを行うようにします! 【ストレスサイン】より【安定化サイン】が多い場合には、ベビーが喜ぶ関わりを多く行うようにしていきます。 早産児の場合、本来は胎内にいるはずの時期に過剰な刺激があると、脳の発達に悪影響を与えるため、ベビーに合わせてケアを行う事は脳を守ることに繋がるとされています。

    ケアパターン調整として深睡眠時にケアを行うのを避けること、ケアのために睡眠や休息の時間を中断させないことの重要性が指摘されています。 ケアを行うタイミングは刺激に対する応答性が高いstate4の時が適しているとされていますが、【超低出生体重児】では判断が難しいことがあるため、十分な観察が必要です。

    ベビーのstateやストレスサイン、安定化サインを読み取りながらケアをまとめて行い、その後の睡眠時期を確保するようにケア調整を行います。 【早産児】・【超低出生体重児】では度重なる処置やケアが必要となり、さらに容易にストレス(疲労)に繋がります。 そのときは・・・


    【ケアを中断し、エネルギーが回復するのを待つ、または、ずらすことができる処置であれば、時間を置くなどの配慮が必要】

    とされています。 タッチケア タッチケアとは児へのマッサージ方法で、児の身体にそって手を置くホールディング、児の身体へのゆっくりとしたマッサージ、そして四肢を緩やか動かす運動を組み合わせた運動・体性感覚刺激法である。児に対する愛着や愛おしさを育てるケアとしてNICUではタッチケアやカンガルーケアが積極的に行われ親子の触覚刺激を通して愛着や相互関係を築いていく。  

    タッチケアの効果は、児の良好な体重増加、良好な睡眠—覚醒状態を促す、行動の組織化(NBAS)、入院期間の短縮化、骨量増加、母親の産後うつの改善、親の表現力・受容性・応答性の促進など、親子にとって双方向的に効果がある。 導入において、基本的に週数や体重に制限はないが、以下にタッチケアの導入の目安を示す。

    ①身体状態・検査データが安定している。

    ②保育器内の児でもコットに出られるほど安定している。

    ③抜管後24時間以上が経過している。

    ④無呼吸発作は容易に回復する。

    ⑤点滴中、中心静脈栄養中は基本的に控える。

    4.カンガルーケア

    カンガルーケアとは「児を母親の乳房の間に抱いて裸の皮膚と皮膚とを接触させながら保育する方法」である。

    カンガルーケアの効果として児の無呼吸発作・徐脈の減少、状態の安定化、深睡眠の増加、母乳分泌の維持・促進、母乳育児率の増加、愛着の形成などがあげられる。カンガルーケアの開始時期や基準は各施設で異なり、制限は多くないが、基本的に安定した状態の児を対象とし、両親の同意があることが目安となる。

    カンガルーケアの効果を最大限に引き出せるよう、親と子がリラックスできる空間、光や音などの環境を整えることも大切である。 カンガルーケア実施中は、呼吸数・心拍数・酸素飽和度などのバイタルサインの変化、徐脈・低酸素発作の出現、低体温、ストレスサインの出現に注意する。また、安全性を確保するため、確実なモニター装着、マスク&バッグやバギングの準備など、急変時に速やかに対応できる環境で行うことも大切である。 以下にカンガルーケアの方法をまとめる。

    ①母親(もしくは父親)が前開きの副を着用していることを確認し母(乳)子双方の体温を測定して行う。児の体温測定も可能であれば親に実施してもらう。

    ②母親(父親)は専用の椅子に座り60度くらいに身体を傾け、胸元を開ける。

    ③児をオムツのみにして、モニター類を確認してリネンで包む。

    ④看護師は児を自分の身体に密着させて移動し、母親(父親)の胸元へ児を移動させる。もしくは母親(父親)が保育器のそばに立ち、看護師が児を親に渡す。

    ⑤母親(父親)の胸元で一度、側臥位の姿勢で体位を整えてから、腹臥位にする。児はカンガルーポジションをとる。

    ⑥児と母親(父親)の胸元にタオルケットをかぶせる。

    ⑦ケア終了後は母(父)子双方の体温を測定しバイタルサインなど全身状態を評価する。

    ポジションニング 発達ケア(児の発達を促す、家族の育児支援)では、児を胎内環境に近い屈曲位・正中位に保ち、囲い込み(nesting:鳥が巣の中に囲まれるような姿勢)や包み込み(swadding:児をぐるぐると巻いて包み込む姿勢)を行うことを ポジショニングと呼ぶ。

    新生児看護におけるポジショニングの目的は体位変換と良肢位保持である。

    体位変換は定期的に行い、児の皮膚損傷や呼吸器合併症を予防する。早産児における良肢位保持の目的は胎児姿勢をとることで全身の屈筋緊張を高める、安静を保持する、適切な時期から児の自発運動を許し、早期からの感覚運動を経験することである。また、正規産児や長期入院児におけるポジショニングの目的はリラクゼーション、変形・拘縮予防、発達の促進である。  

    早産児は正規産児より筋緊張が弱く、重力の影響を受けることから正期産児の生理的な屈曲姿勢(四肢屈曲正中位)をみずから取ることが困難であり、不良肢位に陥りやすい。そのためNICU入院中、基本的にはコットへ移床するまで胎児姿勢をとる。早産児のポジショニング(良肢位保持)のポイントを図に示す。正期産児では個々の児に合わせて囲い込みを中心に良肢位を保持する。

    5.ハンドリング、ホールディング

    ハンドリングとは手で扱うことを意味し、臨床ではオムツ交換、体重測定、体位変換などのケアを行う際の児の扱いを意味する。体位変換などのハンドリングは児に強いストレスを与える可能性が高いため、ストレスを与えないように注意して行う。

    ハンドリングの注意点は冷たい手で触れない、十分支持しないまま身体を持ちあげない、しっかりホールディングするなどである。 ホールディング ホールディングとは児の四肢を屈曲して胎内姿勢に近づけ、ケア提供者の手の平を密着させてそっと赤ちゃんを包み、身体を丸く包み込むような姿勢にすることである。

    個々と良いハンドリングを行う事で児は呼吸・循環器系の安定を保ちながら感覚運動経験ができるため、ストレスサインを読み取りながら行う事が重要である。吸引や採血などの痛みを伴う処置、ケア時の快適なハンドリングは児のストレスサインの減少、痛みを緩和する効果が期待できる。  

    これらを行う際は2人で実施し、一人は児の擁護者として処置・ケアの前後でホールディングを行うことで、児に優しいケアの鉄橋の一助となる。また親子のふれあい・児のなだめのケアとして家族と協働して行うことも大切である。

    6.ファミリーセンタードケア

    ファミリーセンタードケアとは「家族中心のケア」を意味する。理念は「患者・家族と専門職・ケア提供者との平等で有益なパートナーシップに基づく、ヘルスケアの計画・提供・評価の方法」である。

    NICU看護の対象は新生児と出産後から離れて暮らす親子でNICUの看護は「生理学的適応を支える集中ケア」「神経行動学的発達を助けるケア」「親・家族中心のケア」からなり、NICUでの重要なケアの一つである。

    さらに児の養育に家族を取り込むこと、家族の情緒的支援を行う事がディベロップメンタルケアの概念に含まれており、これはこれまでの医療者中心のケアから患者・家族中心のケアへ変革する重要性を指摘している。


    家族中心のケアとは「母親・父親が誕生した子どもを家族の一員として迎え、自らのちからで新しい家族を築き、発展させていくことができるよう、関心と愛情、責任をもって活動すること」である。家族が自信を持って子どもとの生活を送れるように、親子関係や生活力を育むのがNICUで、そのプロセスの中で医療者が家族を平等な立場であるケアのパートナーとして尊重し、良好なパートナーシップを築くことが重要である。パートナーシップを築くためには、両親の気持ちに寄り添い、両親が児を理解するのを助け、医療者と両親との関係性を形成する事が大切で、専門職として柔軟な態度、共感的な態度、評価的でない態度、後押しする姿勢を持って関わる事が必要である。


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