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ゴードンの11項目 アセスメントツールの紹介!

  みなさん、こんにちわ。大日方 さくらです。
今回は、【ゴードンの11項目 アセスメントツールの紹介!】について解説したいと思います。

以前も同様の記事を記載していますが、今回はより詳しく解説させて頂きました!


看護学校の授業でも理論やペーパーペイシェント等で演習を行っているかと思いますが、それぞれの学校で看護概念モデル、ヘンダーソンの「看護ケアの14項目」、ゴードンの「11の健康機能パターン」、ロイの「4つの適応様式」といった看護理論家や看護概念があります。ゴードンの理論についてアセスメントや考え方、情報の整理等、できる限りわかりやすく解説させて頂きます!ぜひ実習等で活用していただければ嬉しいです!
ここではゴードンの「11の健康機能パターン」をデータベースに用いて説明していきます。パターンは「領域」とも言われ、患者さんを理解する視点になります。

ゴードンは患者さんを11個の領域に分けてとらえ、アセスメントを行うことと唱えています。領域ごとに情報を分類していくことで、患者さんがどこに問題を抱えているのかが客観的にわかり、看護診断・看護計画へ進めていくことができるのです。

ヘンダーソンのアセスメントツールについても下記リンクで紹介していますのでぜひご覧になってくださいね♡



「患者さんの全体像を把握しなさい」と先生から言われてもなかなかできない…
という悩みをよく聞きます。疾患の視点だけではなく、こういったデータベースを用いて整理することで、患者さんの生活状況や価値観の視点を取り入れた「個別性のある看護計画」になっていきます。

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1. 健康知覚一健康管理パターン


ここでは、対象の認識している健康状態、ヘルスプロモーション行動、医療機関への受療行動、治療法の理解、治療への参加・協力、退院後や今後の治療継続への姿勢についてアセスメントする。

また、顕在化または潜在化した感染や身体損傷に関する問題がないかアセスメントする。

アセスメントツール

・主訴
・診断名
・既往歴:現病歴への影響因子がないか、(骨粗症の有無)
・現病歴
・家族歴(家族の病歴)
・内服薬:鎮痛薬の使用頻度
・加入保険:経済状況
・患者に行なわれている援助
・入院前の生活習慣(もしくは、今までの健康管理方法)
・入院に至った経緯
・治療上、指示されている自己管理(薬物療法、食事療法、運動療法、リハビリなど)があるか
・医師や看護師の指示は守られているか
・治療に対する思い、考え
・身体損傷の危険因子はないか(貧血、低血圧、見当識障害、身体可動性障害、浮腫、るいそう、下肢筋力低下、歩行障害、転倒の既往、せん妄、認知症、他)
@入院前のバイタルサインと入院後のバイタルサイン
・呼吸(数、深さ、リズム、呼吸音、型、胸郭の動き、呼吸困難など)
・脈拍(数、リズム、緊張など)
・心拍数、心音
・体温、熱型
・血圧値と測定部位など



==汎用アセスメントツール==

・主訴:

・診断名:

・既往歴:

・内服薬:

・患者に行われている援助:

・治療に対する思い:

====

代表的看護診断名


①非効果的健康維持

②非効果的治療計画管理

③ノンコンプライアンス

④身体損傷リスク状態

⑤転倒リスク状態

2. 栄養一代謝パターン

対象の栄養(食物・水分摂取、摂取量)、摂取行動(咀嚼・嚥下)に関すること、皮膚や粘膜、毛髪や歯に関することについてアセスメントする。

また、栄養状態を体型、BMI、検査データ、皮膚状態などから判断、評価する。

食事・水分摂取量は最適であるかを判断し、その原因や問題を分析する

食事摂取に関する消化吸収機能、嚥下機能、咀嚼機能を判断する。 アセスメントツール

・身長、体重、BMI、体重増減

・食事は必要量とれているか、食欲はあるか

・1日の食事回数と摂取量

・1日の水分摂取量(または摂取状況)

・食事内容(食事の種類(ペースト、きざみなど))

・1日の輸液量(カロリー)

・経管栄養の有無と方法

・投薬回数/投薬時間(特に鎮痛剤)

・嚥下困難の徴候(口腔内の食物残留、むせ、咳、のどのつかえ、その他)

・吐き気、嘔吐

・唾液の増加または口渇

・口腔内の粘膜の状態

・誤嚥の有無とその危険因子

・脱水、体液量不足

・骨の突出

・自分で身体を動かせるか、長時間の臥床はないか

・オムツ使用、排泄物による皮膚への刺激の有無

・皮膚の状態(皮膚清潔の状況)

・感染の危険因子(糖尿病、ステロイド使用、免疫能低下、その他)



==汎用アセスメントツール==

@身長、体重よりBMIを割り出す。
・BMI=XX

体重がW(kg)、身長がT(m)(cmではないことに注意)の人のBMIはと表される。

*以下はBMIの数字より割り出される肥満基準である

低体重(痩せ型)
18.5未満
普通体重 18.5以上、25未満
肥満(1度) 25以上、30未満
肥満(2度) 30以上、35未満
肥満(3度) 35以上、40未満
肥満(4度) 40以上



@年齢と活動量から推定エネルギー必要量を割り出す

食事量(何キロカロリーか):

@感染、炎症の状態

WBC(白血球):

CRP:

@栄養状態(食欲低下、感染のリスク)

TP:

ALB:

@肝機能状態(薬剤解毒作用)

GOT:

GPT:

γ―GTP:

BUN:

LDH:

TG中性脂肪:

TC総コレ:

@水分摂取量(脱水かどうか)

Ht値:

@1日に必要な最低水分摂取量計算方法

成人が1日あたり必要とする水分量は、体重1kgあたり50mlです。

成人:50ml

子供:50~100ml

幼児:100~140ml



体重が70kgの成人の1日あたり必要とする水分量でしたら、50ml×70kg=3.5L 

の水分が必要ということになります。

水分の摂取方法は3つあります。

 1.体内で代謝により生成される水分(約0.5L)

 2.食事により吸収される水分(約1.2L)

 3.直接口から摂取する水分



1日に必要な最低水分摂取量

 =1日あたり必要とする水分量-体内で代謝により生成される水分-食事により吸収される水分


体重が70kgの成人の1日に必要な最低水分摂取量を計算すると以下の様になります。

 =3.5L-0.5L-1.2L

 =1.8L

直接口から摂取する水分は 1.8L ということになります。

====

代表的看護診断名


①栄養摂取消費バランス異常:必要量以下

②栄養摂取消費バランス異常:必要量以上

③嚥下障害

④皮膚統合性障害(リスク)状態

⑤口腔粘膜障害

⑥体液量不足

⑦高体温

⑧感染リスク状態

3. 排泄パターン

排泄機能、排泄パターンについてアセスメントする。

排泄週間や排泄物の性状を知ることにより、消化管の機能状態を分析する

なお、不感蒸泄についても判断する。

スクリーンショット

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アセスメントツール


・排泄方法(どのように排泄しているか)

・1日の排便排尿回数(昼と夜間それぞれ)

・排泄障害の有無

・緩下剤の有無

・尿意

・尿漏れ(尿漏れはどれくらいか)

・便失禁、尿失禁の有無

・便秘、もしくは下痢の有無

・便秘の危険因子(不十分な身体活動、薬剤の副作用、水分摂取量、その他)

・下剤浣腸等の使用をしているか

・下剤に関する考え方

・カテーテルの挿入の有無

・カテーテルの性状、量

・腸蠕動音の回数

・腹部膨満感の有無

・尿検査データ(尿比重、尿蛋白、尿糖、潜血など)

・血液検査データ(BUN、クレアチニン、尿素窒素、Na、K、clなど)



代表的看護診断名

①排尿障害

②便失禁

③下痢

④便秘(リスク状態)



4.活動一運動パターン

運動や活動、運動や活動時の身体の反応(疲労感、バイタルサインの変化)、気分転換活動に関することをアセスメントする。また、現在の活動範囲、ROM(関節可動域)、麻痺、神経筋の異常などについてアセスメントし、対象のセルフケア能力、つまり、清潔・更衣・移動・排泄面の評価を行う。また、呼吸機能、心機能、末梢循環についてもアセスメントする。

アセスメントツール


・現在のADLの状況:着衣方法(更衣方法)、移動方法、食事方法(身体的に特異かどうか)、整容方法(整容方法が特異ではないか)、トイレ方法(行く手段は特異ではないか)、入浴方法が特異ではないか

・日常生活動作関連(買い物、家事などの時に異常が無いか)

・セルフケアに対する言動・意欲・行動

・血圧、脈拍、体温、

・循環器系作動薬の使用

・呼吸数、呼吸パターン、呼吸音

・効果的な咳嗽、痰の有無、痰の性状

・呼吸への影響因子(創痛、体位)

・データ:SpO2、PaO2、PaCO2など

・酸素療法(人工呼吸器含む)の内容、吸入の有無

・呼吸困難感(安静時、労作時)の有無

・ROM制限(関節可動域)の有無

・運動麻痺、拘縮の有無

・知覚過敏、知覚鈍麻の有無

・車椅子への移乗の状況

・1人で食事摂取、排泄、入浴、シャワー、更衣ができるか

・活動と運動により、気分転換がはかられているか

・リハビリテーションの状況

・術後何日が経過しているか

代表的看護診断名


①活動耐性低下

②気分転換活動不足

③身体可動性障害

④床上移動障害

⑤車椅子移動障害

⑥歩行障害

⑦非効果的気道浄化

⑧非効果的呼吸パターン

⑨摂食セルフケア不足

⑩入浴/清潔セルフケア不足

⑪更衣/整容セルフケア不足

⑫排泄セルフケア不足

5. 睡眠一休息パターン


睡眠、休息、リラクゼーションの内容、充足度についてアセスメントする。

疼痛があるが十分な睡眠がとれているか。睡眠不足は症状の悪化・ストレスにつながるがそういったリスクがあるかなどを知る。

なお、睡眠休息が効果的に行われているかを知ることが最優先となる。

アセスメントツール


・本人の満足度(熟眠感があるか、寝付きはどうか) ・平均睡眠時間

・起床時間と就寝時間

・昼寝の有無

・早朝覚醒の有無

・中途覚醒の有無 ・昼夜逆転の有無

・睡眠導入剤、眠剤使用の有無

・休息時、睡眠時の疼痛の有無

・睡眠時の様子(睡眠時の体位)



==特殊アセスメントツール==

・活気はあるか(観察点:顔色、活気、表情)

・室内環境(休息できる部屋かどうか)

====

代表的看護診断名


①睡眠パターン混乱

6. 認知一知覚パターン




感覚や知覚(視覚・聴覚・触覚・味覚・嗅覚)・認知についてアセスメントする。特に不快な刺激となるようなものの存在(疼痛や消化器症状)に。その他、意識、言語、記憶、判断などの機能についてアセスメントする。

アセスメントツール


・痛みの有無、部位、程度、期間

・痛み反射の有無

・めまい、耳鳴り、痺れ、掻痒感など

・平衡感覚、嗅覚の感じ方

・発声、発語状況、使用言語

・理解力、記憶力

・表情や言動

・気分不快、悪心

・見当識障害、健忘

・意識レベル(JCS)

・視覚、聴覚、味覚、嗅覚

・病気、治療に関する知識



==認知/知覚特殊アセスメントツールはじまり==

@これは下記をそのまま紙に書いて使用することが出来ます。

意識レベル(JCS) :

視覚:
聴覚:
味覚:
嗅覚:

疼痛の部位:

範囲: 限局?放散痛?

程度: 激痛?我慢できる?

性質: 鋭い?鈍痛?圧迫痛?灼熱痛?

持続時間: 一過性?持続性?

発症様式: どんな時に? 何した時?

誘因:

熱感の有無:

その他の不快症状の有無

==認知知覚特殊アセスメントツールおわり==

代表的看護診断名


①急性疼痛

②慢性疼痛

③悪心

④感覚知覚混乱

⑤知識不足

7. 自己知覚一自己概念パターン




自己概念に関すること。具体的には自分に対するイメージやアイデンティティ、その存在価値。また、現在抱えている心理的諸問題についてアセスメントする。

発言や外観から患者の感情を読み取り書くクラスターである。

アセスメントツール


・病気になる前の思い、感情

・現在の疾病、治療による現在の思い。

・病気への思い:現状の把握、疾患に対する不安など

・自分の事をどう思っているか?また私からみてどういった性格か?

・今後に対する思い

・入院した事に対する気持ち

・不安や恐怖の有無

・絶望感や無力感

・表情や言動

・自分に対する見方

・自分自身の長所と短所、性格

・気持ちの変化の有無(不安、恐怖、悩み、抑うつ、無力感、怒り、悲しみなど)

・外観(身だしなみ)

・気分、情動



==アセスメントツールはじまり==

@これは下記をそのまま紙に書いて使用することが出来ます。

感情:
表現力(ボディランゲージの有無):乏しいかそうではないか
視線(そこをみて話しているか):患肢を見つめて話される、など
話し方:
身体侵襲の範囲や程度:(言動から読み取る)

====

代表的看護診断名


①恐怖

②不安

③絶望

④無力(リスク状態)

⑤自己概念混乱

⑥自己尊重混乱

⑦ボディイメージ混乱

⑧自己同一性混乱

8. 役割一関係パターン

対象とその家族、仕事または社会的役割についてアセスメントする。

主要な社会的役割と責任内容を分析する

アセスメントツール


・患者の社会的役割の変化

・患者の社会的役割に変化が強いられることへの言動

・家族の状況

・住居環境

・職業、仕事、学生

・収入などの経済状況

・学校、職場への影響

・医療スタッフとの関係性

・言語障害(構音障害・失語症)

・今後の予測できないことへの不安

・家族構成:独居や家族の有無により退院後の方向性を考える

・キーパーソンの存在

・家族協力度

・同室者(患者同士)との関係はどうか?

代表的看護診断名


①家族介護者役割緊張(リスク状態)

②家族機能破綻

③非効果的役割遂行

④言語的コミュニケーション障害

⑤予期悲嘆

9. セクシュアリティ-生殖パターン


更年期であればエストロゲンの減少による骨粗鬆症のリスクがあるかなどをアセスメントする。

アセスメントツール


・性的機能に関しての心配ごとはあるか

・疾患による性機能への障害の有無

・年齢、閉経、更年期、思春期

・結婚年齢

・未婚、既婚、

・生殖歴

・検査データ(妊娠反応、ホルモン値、超音波検査、精液検査など)

・月経歴、妊娠分娩歴、精通現象

・性的関係の満足度

・妊娠分娩産褥に伴う生殖機能の変化

代表的看護診断名


①性的機能障害

10. コーピングーストレス耐性パターン


対象の自己コントロール能力や家族のサポート状況を分析する。

病気や治療に伴う影響下、それ以外の影響(気質、環境)かを判別する

ストレスと感じているものや、それに対する対処行動を分析する。

アセスメントツール


・ストレスの有無、そのストレスの程度

・緊張の有無、その対処方法

・患者に脅威となるストレスが存在しているか

・疼痛やADLの低下からストレスの要因は多いと思われるが、それがあるか

・何をストレスとして認識しているか

・ストレスに対する対処方法、もしくはコーピング行動

・コーピング行動による患者の反応

・コーピングのためのサポートシステム

・ストレスによって表情、身体の動き、気分、情動、視線、話し方が変化していないか

・身体侵襲の範囲、もしくは程度



代表的看護診断名


①非効果的コーピング

11. 価値一信念パターン


患者の生きがいを知る事で治療や入院生活への意欲向上へ向かう看護行為へと繋げられる要素となる

入院や治療によって対象の価値や信条を阻害していないかを判断する。

また、治療によって阻害される価値や信念を分析する。

アセスメントツール


・全体的にみて人生が望みどおりにいっているか

・健康に関する価値観、健康に関する信念、健康に関する期待

・宗教、信仰の有無

・宗教習慣

・死に対する考え

・人生や生活のなかで大切なこと、もしくは信念

・将来の計画



==アセスメントツールはじまり==

・大切にしている慣習:
・趣味:
・生きがい:
・目標:
・大切に思っていること:

====

代表的看護診断名


①霊的苦悩(リスク状態)

12.まとめ


今回の記事の総まとめになります。
こっちのほうが分かりやすいかも。

1、健康知覚/健康管理パターン


考え方:対象が認識している健康と安寧、個人的健康管理方法についてをアセスメントする。

アセスメント内容:対象が健康状態をどのように認識しているか、また、現在の活動が将来どうなる可能性があるか予測する。 心身の健康維持、増進活動を行うために医師や看護師の勧めへのアドヒアランスがあるか。

2、栄養/代謝パターン


考え方:栄養(食事摂取量、水分摂取量、BMI、血液データなどより)、代謝(肝機能などの臓器機能の代謝) についてアセスメントする。

アセスメント内容:栄養状態のアセスメントには、食事時間、種類と量、カロリー、食物の好み、水分摂取量、BMI、血液データなどより、対象の栄養状態を考える。
代謝状態のアセスメントとして、皮膚の状態、毛髪・爪・粘膜、全般的な外見、身長と体重、肝機能や心機能などの臓器機能を血液データより、対象の代謝状態を考える。
@なお、腎機能については排泄パターンでアセスメントする。

3、排泄パターン


考え方:排泄機能〔腸・膀胱・皮膚(陰部、臀部)〕のアセスメントを行う。

アセスメント内容:健康時から考えた、現状の排泄機能を考える。排泄の規則性、排便のための日課行為、緩下剤の使用の有無、排泄時間、排泄方法、排泄回数、排泄コントロールに使う器具や方法などをアセスメントする。

4、活動/運動パターン


考え方とアセスメント内容:現在のADL状況をアセスメントし、脳機能、四肢の機能が運動、日常活動へどのように対象に影響するか、および影響しているか、現在の疾患による症状がどう活動と運動に影響するかをアセスメントする。

5、睡眠/休息パターン


考え方:睡眠、休息についてアセスメントする。

アセスメント内容:1日の睡眠時間、休息が出来ているか、熟眠感をOデータとし、睡眠と休息が出来ているかアセスメントする。
また、睡眠薬(入眠剤)の使用の有無をOデータとし、睡眠薬の使用などが必要不可欠な状況にあるかアセスメントする。

6、認知/知覚パターン


考え方とアセスメント内容:健康時よりも視覚、聴覚、味覚、嗅覚などの各感覚が低下しているか、代償手段、メガネ、補聴器の有無によって、他者とのコミュニケーションが取れているかをアセスメントする。
なお、疼痛の有無、言語、記憶、判断力、意思決定能力などの機能的認知能力もアセスメントする。

7、自己知覚/自己概念パターン


考え方とアセスメント内容:対象の持つ自己の概念と自己に関する理解、ボディイメージ、アイデンティティ、価値観、気分の状態、姿勢や視線、声、話し方より、対象がどのように考えているかをアセスメントする。

8、役割/関係パターン


考え方とアセスメント内容:対象の家族、職場、社会的な役割について、および人間関係をアセスメントする。 (現在の生活状況における役割と責任、満足感をアセスメントする。)

9、セクシャリティ/生殖パターン


考え方とアセスメント内容:セクシャリティに対する満足、または不満足のパターンと生殖を表す。
女性であれば更年期、閉経、子宮がん、についてもアセスメントしても良い。
(疾患と関係あるならばアセスメントするが基本的にはこのクラスターに問題があがることはあまりない)
男性であれば、前立腺肥大、前立腺がん、についてもアセスメントしても良い。
しかし、疾患と関係あるならばアセスメントするが禁的にはこのクラスターに問題があがることはあまりない。

10、コーピング/ストレス耐性パターン


考え方とアセスメント内容:自己の統合性が疾患やその他の要因で、大きく歪められる可能性、もしくは現在進行形で歪んできているということをアセスメントする。ストレスの対処法、ストレスの管理能力に関してもアセスメントする。なお、その時Oデータにはストレスに対する対象の認識は必要不可欠である。

11、価値/信念パターン


考え方とアセスメント内容:選択や意思決定を左右する対象の価値観、目標、信念、信仰が、疾患や健康維持、増進のためにどのように影響するかアセスメントする。

基本的には、日本人はこのクラスターに問題が上がることはない。



これで以上になります! もし分かりづらい事がありましたらコメントいただけたら嬉しいです!

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プロフィール

看護研究科 小日方 さくら

Author:看護研究科 小日方 さくら
某看護大学を卒業して大学病院で8年勤務。 その後フリーのライターとして活動しています! 看護学生さんに役立つ情報をいっぱい記載してます! ぜひ見に来てくださいね♡

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インスタ 看護Ataria 大日向 さくら

東京で学校の臨時講師をしたり時々コロナ関係で病棟でも働いています! 大学卒業後はあっちへフラフラ、こっちへフラフラしてます(お恥ずかしい) 私も看護学生時代、「なんて非効率で古くさいのだろう。もっと効率よく学習しmする方法があるのでは?と思い至りこのサイトを立ち上げました(๑•̀ㅁ•́ฅ✧ 少しでも看護学生さんのお役に立てるよう分かりやすい記事を投稿していきます!

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