解離性障害=ヒステリーとは違う! 解離性障害の症状と看護についてまとめてみました!

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    精神科病院ならではの疾患の一つである解離性障害について解説したいと思います。 



    解離性障害の概要では

    解離性障害は解離症状を主とする病気で、患者さんは、そのために社会的・職業的に支障を来し、対人関係にも困難を抱えています。

    要因としては心的外傷体験、幼少期の主たる養育者との愛着の問題、解離を生じる素質などが考えられていますが、現在の患者さんが抱えているストレス状況も病状の程度や経過に少なからず影響を与えます。

    解離性障害では、患者さん自身が解離症状に気づいていないことも少なくなく、診断が難しい面があるとされています。

    解離性障害は、解離性同一性障害、解離性健忘、離人感・現実感消失障害などに分類されます。

    解離性同一性障害(Dissociative Identity Disorder ; DID)は、一人の人間の中に複数の人格(パーソナリティ)が存在するような状態が見出されるもので、たとえば、自分では制御できない複数の思考の流れや発言を体験することがあります。それらの人格の一部がコミュニケーションをもっていることがありますが、他の人格の存在にほとんど気づかず、漠然とした気配としてのみ感じて恐怖を感じているだけのこともあります。

    DIDの大半が幼少期に虐待(特に性的な虐待)を繰り返し受けていると言われており、女性に多いことが知られています。



    解離性健忘は、一般的な出来事や社会常識などの記憶は保たれているにもかかわらず、自伝的な(個人的な)記憶だけが抜け落ちて思い出せないものです。

    心的外傷体験や強烈なストレス因に関連した記憶だけが選択(限局)的に思い出せないタイプがほとんどですが、まれに自分の名前も経歴も何もかもすべて思い出せない場合もあります。 離人感や現実感の消失は誰にでも一過性にみられることがありますが、それが持続的あるいは反復的に現われ、そのために社会的・職業的に支障を来し、対人関係にも困難を抱えた場合には、治療が必要な病気といえます。

    また、離人感や現実感消失は、うつ病や不安障害と併存することがあります。





    今でも「ヒステリー」と呼ばれる場合がありますが、症状が一貫しておらず、下記でも紹介しますが、なかなか診断されない疾患でもあります。 

    なぜヒステリーと言われてたのかというと、患者さんがヒステリーみたいに喚いたり、演技しているみたいに人に振り向いてほしいような行動に走るからです。

    もし、解離性障害の疾患に出会ったらある意味、覚悟を持って看護を行う必要があります。 

    それでは、下記にて詳細を解説したいと思います。

    <厚労省から精神疾患の概要について詳細が下記リンクで紹介されていますので、リンクを紹介しておきます>

    厚労省 知ることからはじめよう。 みんなのメンタルヘルス




    吹き出し イラスト6


    いわゆるボーダーって言われたり発達って言われたりする疾患になりますよー









    1.解離性障害とは

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    記憶、意識、近くやアイデンティティ(自己同一性)など、これらの感覚をまとめる能力が失われ、日常の生活に深刻な支障をきたした状態を解離性障害と言われています。 

    簡単にいうと、自分が自分であるという感覚が失われている状態とも言えます。

    以前は「ヒステリー」と呼ばれていましたが、現在では用いられなくなっています。

    2.解離性障害の原因

    症状の一つである多重人格はドラマなどで知られるようになっていますが、幼少期の虐待などの他に事故、災害などの体験や目撃等衝撃的な出来事による極度のストレスが原因であると言われています。

    耐えられない心理的葛藤、受け入れがたい感情を意識的な思考から切り離さざるをえなくなって発症するとも言われています。

    辛い体験を自分から切り離そうとするために起こる一種の防御反応と考えれられています。 

    2-1.解離性障害の症状は十人十色

    *解離性健忘

    心理的ストレスをきっかけに、その出来事の記憶をなくす。 長期の記憶をなくす事もあるが、数日のうちに記憶がよみがえることが多い。 



    *解離性とん走

    急に疾走し、新たな生活を始めているなど。  それまでの自分についての記憶を失うことが多い。 



    *カタレプシー

    体が硬く動かなくなる。 



    *仮異性昏迷

    体を動かす、話すことができなくなる。



    *離人症

    自分を外から眺めているような感じ、自分が自分という感覚がなくなる。 



    *解離性てんかん

    心理的な要因による昏睡状態。 身体がおもうように動かせなくなる。感覚が失われるなど。 他にも、声が出なくなる、立てなくなる、震える、痙攣、錯乱状態、もうろうとするなど様々な症状がある。 



    有名な症状、ドラマでも有名な多重人格

    ドラマなどで見られる多重人格。正式には解離性同一障害といい、患者は複数の人格をもち、それが交代で現れる。 別の地名区が出現している間の記憶がない場合が多い。 

    別人格時にう行われた犯罪により服役したケース、知らない間に妊娠していた等のケースもある。 

    仮病あつかいされてしまう。 

    これらの症状は周囲の人の理解し、信じてもらうことが困難なこともあり、詐病ではないかと言われてしまうことも・・・。

    また専門医でも、その診断が難しいケースもある。 


    2-2.解離性障害の症状│その他

    症状の発言様式、重症度、持続期間は様々で健常者に現れることも(正常解離)。

    解離性障害の症状の多くは、時間を減ることで自然に解消されるか、別の症状へ移行するのが一般的と言われている。 

    3.解離性障害の看護

    解離性障害の患者さんは自分の解離症状に気づいていないことが少ないとされています。

    身に覚えのない人から親しげに声をかけられたり、クローゼットに買った覚えのない衣類がかけられていたり、知らない間に何時間も経っていたりすることに、ただ当惑するばかりでいることがあります。

    周囲の人から嘘つき呼ばわりされたり、いぶかしがられたりする結果、自分も他人も信じられなくなってしまうこともあります。

    解離性障害の患者さんから、解離性障害の患者さんの症状の特性・特徴を観察・患者さんと一緒に理解することが看護の第一歩になります。

    なぜなら、解離性障害の患者さんでは、周囲の理解は及ばずうつ状態になっていたり、周囲に関心を得ようとちょっとしたイタズラから、重篤なリストカット、危険行為に及ぶ場合があるからです。 

    解離性障害の患者さんの全体的な特徴として挙げられるのが「寂しい」ということになります。 

    その「寂しさ」の心の穴を埋めてあげると、問題行動が以前より減少していく場合が多いとされています。 

    ただし、その「寂しさ」を支える看護師や家族も解離性障害の患者さんに振り回されて疲労しきっている場合があります。 

    適度な又、中和的な、援助者一人で抱え込まず、チームとして全体で支えていくことが非常に重要な側面になります。

    解離性障害の患者さんはボーダーの患者さんと紙一重に見えてくる場合がありますので、十分に関わりを注意して観察・援助を行っていく必要があります。 



    解離症状はひとたび始まると、ストレス因が必ずしも契機とならず、アットランダムに出現するようになります。

    そうすると、患者さんは解離症状のために約束を護れなかったり、人前で解離症状が出現するのを避けたりするために、社会生活や友人関係から遠ざかりがちになります。

    周囲の人は、大きなプレッシャーにならないように気をつけながら、患者さんが社会との接点を失わないようにOTや付添散歩、他患者との関わりを促す援助も必要となります!

    患者さんが解離症状からなかなか醒めない時には、「グラウディング(grounding)」という方法が有用です。

    これは文字通り、「地に足をつける」ように、五感をフルに使って現実感を取り戻す方法です。

    たとえば、患者さんが脚を組んで座っていたら、両足を床につけるように何度も呼びかけたり、氷を手に握らせたり、窓から眩しい陽射しを入れたりすることによって、患者さんを現実に引き戻します。

    この援助について精神科看護領域ではまだ未確定であり、この援助を行う際は指導者の看護師や医師の許可などが必要となってくるかと思いますので注意してください!

    それでは下記より、解離性障害の看護計画について解説したいと思います!

    3-1.解離性障害の看護計画

    *解離性障害のアセスメントの視点
     神経症の範疇の疾患であり・・・

    1)演技性

    2)自己愛性

    3)依存性などの特徴的な性格が見られることも多く、性格の未熟性が身体症状の出現の原因になりうる。



    患者さんはストレスや葛藤が原因となってあらゆる症状を引き起こすが、患者さんにとって、それはまさしく現実なのであり、軽視したりないがしろにしたりしてはいけない。

    患者の身体症状の原因になりうるストレスや葛藤の背景を多角的に捉え、把握していくことが重要となってくる。

    *解離性障害の症状
     ありとあらゆる症状を現し、注目されなくなると症状が移行する。患者は症状が出現しても全く困った様子をみせないのが特徴である。

    ①運動障害

    四肢の運動麻痺、失立、失歩、失声、嚥下困難、書字困難、痙攣、後弓反張異常運動(舞踏病あるいはアテトーデ様)

    ②感覚障害

    ヒステリー盲、ヒステリー聾、視野狭窄、難聴、卵巣痛、乳房痛、限局性頭痛・腰痛、下肢痛、痛覚・触覚・味覚・臭覚の脱失あるいは過敏、ヒステリー球

    ③その他

    自律神経症状(眩暈、嘔気、頻脈、過呼吸発作、腹痛、下痢など)食欲不振、解離症状(健忘、遁走)

    *解離性障害の検査

    • 生化学、血液一般検査
    • 甲状腺機能
    • CTスキャン
    • MRI
    • EEG
    • SPECT
    • 心理検査:主にロールシャッハ、MMPI、PFスタディ、知能検査、親子検査(小児の場合)



    *解離性障害の治療

    1.器質的疾患の除外
    2.薬物療法
    基本的には薬物療法は無効であるが症状を緩和する目的で使用する。

    依存傾向を助長しないために最小限にする。
    抗不安薬、抗うつ薬、睡眠薬、場合により抗精神病薬(鎮静作用の目的)を使用する。

    *解離性障害の精神療法

    <経過と管理>

    解離性障害は、一般に小児後期から成人初期に発症することが多く、10歳未満や35歳以降は稀である。しかし、80歳代という遅い時期の発症もある。はっきりとした解離性障害が中年期・老年期に発症した場合には、神経疾患または他の一般身体疾患が隠されている可能性が高い。解離性障害の発症は一般に急性であるが、徐々に症状が広がってくる場合もある。典型的には個々の解離性障害の持続時間は短い。転換性症状のために入院している人の場合、ほとんどの症例では2週間以内に症状が消失する。再発が多く、1/5 から1/4の者は1年以内に再発する。1回再発すると将来また再発すると予測される。

    良好な予後の要因として・・・

    1)急性の発症、

    2)発症時にはっきりと同定できるストレス因子の存在、

    3)発症と治療開始の間の間隔が短いこと、

    4)平均以上の知能、が含まれる。麻痺、失声、盲といった症状は予後は良いが、振戦や痙攣の予後は良くない。  



    患者さんは身体疾患と確信しているので、ここで安易に「心因」とか「神経」のせいにすることは、患者さんにとっては「詐病」であると告げられていることと同じである。そこで十分に時間をかけ発病の状況を明確にすることによって、うすうす患者さんは症状の由来を知ることが多い。そしてこの問題に「直面化」することを徐々に促し、「抑圧された無意識の意識化」を行っていく。

    また、その過程に伴う様々な反応に対し、時間をかけて受容し、支持しながら人格面での成熟を促していく。

    解離性障害の看護計画
    Ⅰ.アセスメントの視点
     あらゆる身体症状を示すため症状の把握が困難であること、患者の演技型のパーソナリティのために医療者側は患者に振り回されやすい。

    患者の身体症状を十分に把握し、身体症状の原因となっているストレスや葛藤の背景を知ることが大切となってくる。身体問題に対する看護者の関心を最小限にし、統一した態度での対応が必要である。

    また患者は身体症状により、種々の疾病利得を得る。そのため症状が再燃しやすい。患者が身体的問題から情緒的問題に関心が移行し、現実の問題に直面していけるよう援助していく必要がある。

    解離性障害の看護問題リスト
    #1.症状が多種多様のため把握が困難で振り回されやすい
       [要因]・演技型のパーソナリティ
           ・自己中心性、未熟性、被暗示性
           ・複雑多彩な種類の身体的制限や障害
           ・刺激、興奮、注目を求める傾向が強い
           ・症状に対する無関心さ、あるいは無頓着さ


    #2.身体的転換症状の出現による疾病利得
       [要因]・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価
           ・対人関係の不安定さ
           ・対処能力の減弱
           ・感情表現能力の低下
           ・生じた衝動、または葛藤を処理する能力の障害


    #3.自立、退院への不安による症状再燃
       [要因]・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価
           ・医療者や病院への依存
           ・二次的疾病利得
           ・目標や将来の計画の欠如


    #4.自傷行為、自殺企図
       [要因]・演技型のパーソナリティ
           ・自己中心性、未熟性、被暗示性
           ・刺激、興奮、注目を求める傾向が強い
           ・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価

    解離性障害の看護目標

    1. 患者に振り回されず統一した態度で対応することができる
    2. 身体症状の背景にあるストレスや葛藤を認識し、身体的問題から情緒的問題に関心が移行する
    3. 日常生活上のストレスや葛藤を処理するために、対人関係の方法や内面的な対処方法を身につけ、社会復帰に向け自信がもてる
    4. 自傷行為や自殺企図などの問題行動を起こさず治療に専念できる



    #1.症状が多種多様のため把握が困難で振り回されやすい

       [要因]・演技型のパーソナリティ
           ・自己中心性、未熟性、被暗示性
           ・複雑多彩な種類の身体的制限や障害
           ・刺激、興奮、注目を求める傾向が強い
           ・症状に対する無関心さ、あるいは無頓着さ

      &身体症状を把握し、統一した態度で患者に対応することができる
      $3~6ヶ月


    解離性障害の観察項目(O-P)
    O-1.身体症状
      2.各症状の程度、持続時間、発生場所、発生前の患者の言動や行動、患者の困惑の程度
      3.ADLの障害の程度
      4.バイタルサイン
      5.各種検査データ(血液、EEG、ECG、CT、MRI、X-P、SPECTなど)


    解離性障害の援助計画(T-P)
    T-1.十分に観察を行い、各種症状の経過について把握する
      2.医師を交えてカンファレンスを行い、援助の方法を統一する


    #2.身体的転換症状の出現による疾病利得


       [要因]・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価
           ・対人関係の不安定さ
           ・対処能力の減弱
           ・感情表現能力の低下
           ・生じた衝動、または葛藤を処理する能力の障害

      &深刻なストレスや葛藤が軽減され、身体症状が改善する
       身体症状の背景にあるストレスや葛藤を認識し、自己の思いを表出できる
       身体症状による二次的疾病利得を防ぐ
      $1~3ヶ月


    解離性障害の観察項目(O-P)
    O-1.身体症状の誘因となる原因について患者とその家族から情報収集する
         1)家庭内問題:夫婦、子供、両親との間など
         2)社会問題:就職、借金、近所間のトラブル
      2.身体症状と患者の言動や行動との関係
      3.心理検査


    解離性障害の援助計画(T-P)
    T-1.患者が自己の思いを表出しやすい環境をつくる
      2.患者が持っている問題について把握し、患者が医療者に相談しやすいような関係をつくる
      3.要求したり、意思決定を求めるようなことは避け、身体症状の改善を期待しているという態度でアプローチする
      4.ストレスがある特定の人に関係している時は、面会を制限したり禁止したりする
      5.身体症状はストレスや葛藤などが関係していることについて、理解できるよう援助する
      6.日常生活動作、病棟行事などは他患者と同じようにさせ、患者に特権を与えたり、身体制限があるからといって活動を免除しない
      7.身体症状に対する関心は最小限にする
      8.患者とは議論せず、必要があれば無視する。他患者と同じような態度で接し、個人的な依存関係を強めてはならない


    #3.自立、退院への不安による症状再燃


       [要因]・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価
           ・医療者や病院への依存
           ・二次的疾病利得
           ・目標や将来の計画の欠如


      &自立への自信が持て社会復帰ができる
      $退院まで


    解離性障害の観察項目(O-P)
    O-1.外泊前後の患者の状態
      2.退院決定後の患者の状態


    解離性障害の援助計画(T-P)
    T-1.病棟のスケジュールに沿った規則正しい生活が送れるよう援助する
      2.入院時と退院時の社会環境の相違について家人より情報を十分得て、誘因となる問題の増悪がないようにし、家族間と医師で退院の時期を決定する
      3.患者と家族に外泊・退院指導をする
         1)健康な側面を活性化し、興味あること、やってみたいことは積極的に支持し、できたことは評価して達成感を持たせる
         2)患者が退院後体験するかもしれない感情(例えば孤独感)を話題にし、それらの感情をどう扱うか話し合い、不安軽減につなげる
         3)病院外で支持システムをみつけることができるよう援助する


    #4.自傷行為、自殺企図


       [要因]・演技型のパーソナリティ
           ・自己中心性、未熟性、被暗示性
           ・刺激、興奮、注目を求める傾向が強い
           ・不全感、罪責感、不安、葛藤
           ・低い自己評価


      &自傷行為を起こさない
      $退院まで
    解離性障害の観察項目(O-P)

    O-1.不眠、不安、不機嫌などの前駆症状
      2.希死念慮の有無、程度
      3.日常生活行動、態度、話し方、表情などの変化
      4.自傷行為の既往の有無
      5.異常体験(幻聴・妄想)の有無
      6.夜間の睡眠状態
    解離性障害の援助計画(T-P)

    T-1.日々できるだけ患者と多く接触をもつ
      2.患者との良い関係を築き、患者自ら悩みを訴えられる関係をつくる
      3.些細な言動に注意する
      4.危険物の取り扱いに注意する
         1)身辺の整理整頓をしながら、危険物がないか点検する
         2)ベッド周囲の物品に注意する
         3)ベルト、コードはなるべく家族に持ち帰ってもらう、または看護者管理とする
         4)針、はさみ、缶切り、刃物、爪切りなどの使用時は看護者が代行、または付き添いで行い、目を離さない
      5.外出・外泊からの帰院時、持ち物の点検をする
      6.所在の確認
      7.自傷行為がみられ負傷した場合には、冷静に適切な処置などを医師の指示により行う


    解離性障害の教育計画(E-P)

    E-1.困っていることがあったら、いつでも話すように伝える
      2.落ち着いている時を選び、自分が弱い人間であることを認め、他者を必要とする時にそれを求めることは恥ずかしいことではないということが分かるように話し合っていく

    4.まとめ

    解離性障害の患者さんは数は少ないですが、精神科病院で勤務されると、出会う場合はあります!

    そのときにどういった看護を転換し、どのようにチームでアプローチしていくのかが非常に重要になります(患者さんや医療スタッフ全員が)

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