子宮復古不全の看護計画について 丸写しできる看護計画シリーズ  - 看護実習を楽に!学生さんお助けサイト

子宮復古不全の看護計画について 丸写しできる看護計画シリーズ 

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みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

母性看護学実習では順調に(正常に)分娩が進んでいるのか異常があるのか】の他の実習では違った視点を持って看護過程を展開していく必要がある実習になります。

今回は、異常である看護計画の一つである代表的な疾患の一つ【子宮復古不全】について看護計画についてご紹介したいと思います。 

是非お役立ちになったら嬉しいです!

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子宮復古不全の看護計画を作成する前にこの記事を御覧ください。母性看護の看護計画の概要についてご紹介しています。
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1.子宮復古不全の看護問題

201806162211430bb.jpeg 子宮復古不全の看護問題
 

遷延分娩による子宮筋の疲労により子宮収縮が進行しない

2.子宮復古不全の期待される結果

① 子宮の復古は産褥日数に応じて順調である

② 子宮の復古に影響する因子が取り除かれる

③ 子宮の復古を促すためのセルフケア行動がとれる

④ 子宮復古不全による弛緩出血が生じない

3.子宮復古不全の具体的計画

子宮復古不全の観察項目(子宮復古不全のO-P)

① 体温、脈拍、呼吸、血圧の変化

② 子宮の収縮状態(高さ、長さ、硬度)

③ 分娩時出血量

④ 悪露の量と性状、臭気

⑤ 産後子宮底の位置、硬度

⑥ 後産痛の有無・程度

⑦ 症状の有無と程度(腹痛・悪心)

⑧ 胎盤、卵膜所見(組織片の子宮内遺残の可能性はないか)

⑨ 排泄状況(排尿・排便)

⑩ 子宮収縮薬の内容と量

⑪ 血液検査データ(Hb、Ht)

⑫ 検査所見(腹部エコー)

⑬ 分娩時の異常の有無(遷延、大量出血など)

⑭ 日常生活を送れているか

⑮ 新生児が母乳による栄養をとれていてホルモンの分泌が考えられるか

子宮復古不全の援助項目(子宮復古不全のT-P)

①体温、脈拍、呼吸、血圧を測定する

② 輸液管理を行う

③ 服薬管理を行う

④子宮収縮を促すケアを行う(子宮底輪状マッサージ、腹部冷罨法、乳頭マッサージ)

⑤ 母乳育児を勧める

子宮復古不全の教育項目(子宮復古不全のE-P)

①異常を思わせる症状や徴候があれば、すぐに知らせるように説明する

4.子宮復古不全のアセスメント記述の例

子宮復古の観察項目(O-P)

O)Aさん 35歳 
初産婦、初妊娠①
O)身長 148cm②
O) 分娩所要時間30時間③

産褥0日目:

子宮底臍下:1.5横指④
硬度:良好 ⑤
悪露:赤色 51g⑥ 
創痛しみる程度にあり。後陣痛なし⑦
S)「アタタ・・・吸われるとお腹が痛い・・・。」⑧
O) 部屋のトイレにて尿意無いが自尿あり。⑨

産褥1日目:

子宮底:臍下1.5横指⑩
硬さ良好⑪
悪露:赤色/中量⑫
排尿後、声をかけてもらい子宮底臍下2横指確認する。残尿感訴えなし⑬

O)産褥2日目:
子宮底:臍下3横指⑭
硬さ良好⑮
悪露:赤色/中量⑯
S)パット交換のとき、血の塊は出ていないです。授乳しているとき、お腹は痛くなりますが、薬を飲むほどではありません。⑰
S)尿意感じるようになってきました。尿をするときも痛みはないです。⑱
O)会陰裂傷Ⅰ度 クレンメ1個とめる⑲


産褥1日目:

S)傷が引き連れるし、歩くときや座るときに時々痛みがあって・・。⑳
O)医師により創チェック 
会陰創:肛門方向 
クレンメずれなし 
創部腫脹なし 
創部出血なし「明日クレンメ取りましょう」と医師より説明あり。㉑


産褥2日目:

S)尿意感じるようになってきました。尿をするときも痛みはないです。㉒
医師により創チェック クレンメ抜去 創部綺麗に治っている。㉓
S)尿をするとき沁みますが、授乳のときや食事のときは大丈夫です。㉔
2生殖器の復古に影響する因子はない
O)既往歴なし㉕
O)分娩時出血量346ml㉗
O)正常分娩、3,340g、単胎、奇形なし、胎盤付属物の異常所見なし㉘


産褥0日目

下肢浮腫足背軽度㉙
3生殖器の復古を促すためのセルフケア行動は取れているか


産褥0日目:

母児同室となる。㉚
部屋のトイレにて尿意無いが自尿あり。歩行時ふらつきなし。気分不快なし。㉛
S)2日間、ほとんど寝ていないのに全然眠くないんです㉜
S)「アタタ・・・吸われるとお腹が痛い・・・。㉝

15:00 S)「まだ興奮しているのか、寝ようと思ってもなかなか眠れません・」㉞


産褥1日目:

排尿(分娩後から)5回 S)「なんとなく行きたい感じはあります。便器に座れば結構でます」㉟
排便 最終10/2 昨日はなし 腸蠕動音:弱 排ガスあり㊱
排尿後、声をかけてもらい子宮底臍下2横指確認する。残尿感訴えなし㊲
S)傷が引き連れるし、歩くときや座るときに時々痛みがあって・・。トイレでも少し沁みます。昨日の夜は赤ちゃんが気になりほとんど眠れませんでした。思っていたより病院のご飯が美味しくて、全部食べています。」㊳
シャワー浴OK㊴
排尿 6回 S)尿意感じるようになってきました。尿をするときも痛みはないです。残った感じもありません。㊵
排便少量あり 腸蠕動音良好 腹部膨満なし㊶


産褥2日目:

S)うさぎのうんちのようなコロコロしたのが2.3個出ました。㊷
スタッフよりベビーを預けて少し休めそうなら預かりますと説明うける㊸
S)預けても大丈夫ですか?育児放棄しているみたいで・・。㊹
大丈夫であること説明うけ安心した様子。㊺


12:30
S)授乳も終わり、昼食も食べ終わったので赤ちゃん預かってもらっても良いですか?㊻
前回の授乳は11時半から12時まであげてます。㊼


15:00
S)2時間ぐっすり眠れました㊽


子宮復古のアセスメント

【生殖器の復古は産褥日数に応じて順調か】

子宮は分娩後、増大していた子宮は収縮し、子宮底は下降する。

分娩直後の子宮底は臍下3~5cmまで下降するが、その後、上昇し、分娩12時間後には臍高程度にまで達する。

その主たる原因は、膀胱が充満することによる子宮の上方牽引と弛緩した骨盤底筋群の緊張回復による子宮下垂の改善、子宮腔内の血液成分の貯留である。

分娩12時間後にいったん子宮底が上昇した後、子宮底は徐々に下降し、産褥2日には臍下2〜3cmにまで戻る。子宮腔内の長さは分娩直後が約15cmと縮小していく。子宮の組織的変化では妊娠によって肥大した筋繊維(子宮筋細胞)が萎縮することによって子宮が収縮する。

このとき筋組織は脂肪変性によって脂肪組織化、硝子様変性によって結合組織化され吸収される。子宮内面の創傷治癒の過程では分娩時には胎盤と卵膜の剥離によって子宮内面全体に創傷ができる。

特に胎盤剥離面では血管の断裂が無数に生じ、粗く表面不整な状態となる。出血に対しては分娩直後からの子宮の急速な収縮によって圧迫止血が行われ、断裂した血管は血栓形成とともに硝子様変性を生じて結合組織化する。子宮頚管の復古では分娩後数時間で復古開始する。

急速に縮小して産褥3日には柔らかい突起物として触れ、外子宮口は2横指程度となる。子宮底の高さでは0日目では1.5横指である。これは、子宮のローテーション状況や膀胱の充満状況などにより、直後の子宮底は微妙に変化すると予測される。子宮底の高さは1日目より2日目の方が縮小しており、子宮の硬さも良好に推移している。現時点では標準的変化と照らしあわせ順調な経過である。(④.⑨.⑩.⑭.)

【後陣痛の有無・程度】

後陣痛は産褥期の生理的減少の1つであるが、多くは有痛性で不快な症状として自覚される。後陣痛の強さ、感じ方には個人差があり、一般に経産婦の方が強く疼痛の訴えも多い。

我慢できないくらいの痛みを訴える時には卵膜や胎盤片の遺残の可能性があるが、現時点では我慢できない疼痛の訴えはない。遷延分娩による子宮収縮不全、弛緩出血等の異常も無く経過している。

胎盤・卵膜に欠損なく子宮内遺残の可能性も低い。また、後陣痛がない場合は子宮復古不全のリスクがあるが0日目では後陣痛の情報はないが、1日以降、児に授乳している際、腹部の痛みが表出していることから、乳汁を放出する作用をもつオキシトシンには後陣痛を促進する作用があり、このためオキシトシンの分泌が促進する授乳時には後陣痛が増強されたものであり、後陣痛によって子宮復古が促進されている状態である。2日目でも同様に授乳時に後陣痛が生じている。授乳時の後陣痛の増強は正常な反応である。

また、分娩所要時間30時間にて遷延分娩であり子宮復古にかかわる子宮筋の疲労により子宮収縮、血性悪露に異常が生じるリスクがあるが現時点では子宮収縮は順調に経過し、子宮の硬度は良好、パット内に凝血なく、悪露は赤色を示していることから弛緩出血はなく子宮復古不全は生じておらず順調に経過している。

またAさんは遷延分娩であった。そのため、子宮筋の疲労により子宮収縮が遅延するリスクがあるが、現時点では後陣痛があり、生殖器の復古は順調に経過している。(③⑤⑥⑦⑧⑰㉗㉘㉝)

【悪露の変化(色・量・臭い)】

悪露の正常では、総量500〜1000mlで、大半は産褥4日までに排出される。一般に産褥1日目から3日目頃までの悪露は赤色(血性)である。Aさんも産褥1日目、2日目と赤色悪露が持続し、悪露の量も中等量であるから、産褥数に応じた悪露の変化であるが、遷延分娩による子宮筋の疲労により子宮復古不全によって血性悪露が持続するリスクがある。悪露の匂い、量を観察していく必要がある。(⑥⑯⑰㉗)

【外陰・会陰部】

外陰・会陰部での異常所見と回復状態ではAさんは分娩期において会陰裂傷Ⅰ度あり。 会陰裂傷の原因として、Aさんの初産婦・低身長などにより膣・会陰部の進展が不十分、児頭が大きく裂傷したものと推測する。会陰裂傷に伴い頸管裂傷が生じているリスクがあり、腹壁内の縦走する裂傷の有無の観察を行う必要があるが現時点では医師からの診断がなく、情報も無いためリスクはあるも可能性は低い。また、分娩直後から腹壁裂傷部位の持続的な出血が生じ、特に急速・多量出血となり極端に血圧が低下するなどショック症状を呈する事がある。産褥0日目では悪露51gと不正出血の徴候はみられないため、現時点では頸管裂傷の可能性は低い。会陰裂傷Ⅰ度では会陰皮膚および膣粘膜にのみ限局する裂傷であり、治療にクレンメ1個固定されている。

産褥1日目では創部の痛みが生じておりクレンメ固定により歩行や椅子に座る時など痛みが増強している状態である。痛みの不快感やクレンメ固定による不快感、日常生活動作に支障が来たすリスクがある。現時点ではクレンメは抜去され産褥2日目では排尿時には痛みがなくなっているが沁みている状態であることから会陰部裂傷の治癒は順調に経過している。

しかし、排便・排尿時のいきみで創部が開く、生活動作で創部が開くなど恐怖感から排尿・排便出来ないリスクが生じているため日常生活動作(重い荷物を持つなど)や、便秘の予防を説明していく必要と継続して会陰部の痛みの観察をしていく必要があるとともに、陰部、肛門部を拭く際、創部を気にしてしっかりと拭けない、消毒できないリスクがある。感染リスクが増強するため情報収集していく必要がある。 

【脱肛、痔核の有無(大きさ、数、痛み、腫脹、整復の可否)】

 脱肛、痔核の情報はないが、妊娠中の循環血液量の増加、増大した子宮が周囲血管を圧迫することによって肛門内部静脈叢がうっ血しているためであり、さらに分娩時の怒責、児頭による直腸・肛門部への圧迫などが重なる事によるものである。そのため脱肛・痔核の情報を収集していく必要がある。 

【生殖器の復古に影響する因子はない】

生殖器の復古に影響する因子として卵膜片や胎盤片の遺残、筋腫の存在、羊水過多、多胎妊娠、巨大児分娩後で子宮収縮不良、子宮の形態学的異常や子宮筋の過度進展、妊娠合併症、分娩異常がある。今回初めての妊娠で、妊娠期に異常はなく卵膜、胎盤に欠損なく子宮内遺残の可能性も低い。産褥3日目ではクレンメ抜去され創部を閉鎖している。そのため現時点では外陰・会陰部に異常所見はなく創部回復が順調に進んでいる。(①②③㉑㉘)

【子宮の復古を妨げる因子】

【①子宮の形態学的異常(子宮筋腫など)】

 子宮の復古を妨げる因子として子宮の形態学的異常、子宮筋の過度進展、妊娠合併症、分娩異常、分娩片、卵膜片の遺残、日常生活動作がある。

Aさんは子宮の形態学的異常の情報はなく、子宮筋の過度進展する因子もなく、卵膜、胎盤欠損の可能性は低いが妊娠合併症として妊娠高血圧症候群リスク、遷延分娩が生じている。妊娠高血圧症候群(以下PIH)の病態生理では妊娠20週以降、分娩後(産褥)12週までの期間に高血圧、または高血圧に尿蛋白を伴うものであり現時点ではAさんの血圧は正常値内を推移している。PIHの合併症として全身の血管の攣縮と血管透過性の亢進により様々な臓器の障害が引き起こされるリスクがある。

(子癇など)現時点ではAさんの分娩後検査所見情報がないが症状は表出していないものと推測するが今後、増悪因子する恐れがあるため全身状態を観察していく必要がある。また、遷延分娩で子宮を復古させる体力の低下し子宮復古不全リスクがあるが現時点では子宮復古は順調に進んでいる。(③㉘)

【日常生活動作】

【動静】

 産褥期の動静では正常な分娩経過をたどった褥婦では、およそ2〜6時間で歩行を開始する。適度な休養は必要であるが、長時間の臥床は望ましくない。正常な分娩経過をたどった褥婦ではおよそ2〜6時間で歩行が開始する。

これは悪露の排出を促し子宮復古を促進する、血液循環を促進し、血栓予防、自然排尿を促進、腹筋・背筋・骨盤底筋群・四肢筋の弛緩を防ぎ、筋力の回復を促進、褥婦の健康感をもたせることが利点となる。

しかし、Aさんの場合、会陰裂傷があり安静を保ちにくく疼痛を増強させる、子宮の下垂、脱出の一因となる、疲労回復が遅れるリスクが生じている。腹筋、背筋、骨盤底筋群が弛緩していることによる便秘も生じやすくなる。予防と軽減のためにADLへの注意が必要である。また、自宅退院後では重い物を持つことは子宮の下垂を招くので、重いものを持つことや過度な動作を避ける工夫をしないよう説明する。

また身体各部の変化を妊娠前の状態に回復させる手段の1つとして産褥体操があることを説明し援助に取り入れる必要がある。 自宅退院後は家事労働を手伝ってくれる人がいない場合は、過重労働になりやすいため、体調に合わせた支援を考察する必要がある。

【排泄】

分娩後2時間から4時間にかけ、尿量は急激に増加する。また、特に分娩後は児頭による膀胱神経の圧迫による感覚麻痺を起こしやすいため、尿意が少なくなり排尿障害を起こすことがある。Aさんは分娩後4時間で尿意があって排尿できたことから、排尿障害リスクは少ない。

分娩後の排便は腸壁の緊張低下や分娩時の水分摂取不足・出血に伴う脱水、臥床による運動量低下などにより便秘傾向になる。Aさんは少量の排便があるものの、疼痛と創部の離開を心配し、怒責がかけられないために排便できないリスクが生じている。産褥期の膀胱や直腸に排泄物がたまると、子宮収縮を阻害し、復古を遅らせることになる。

産褥1日目では腹部膨満が軽減しており腸蠕動音良好のため経過を観察していく必要がある。また、便秘傾向が継続する時は主治医との連携により下剤などの薬物療法、浣腸など行う。また排便の量・性状を観察する。下痢症状を呈すると、外陰部の汚染に繋がるため留意する必要がある。

【栄養】

産褥期のエネルギーの摂取基準は年齢と身体活動レベルを基に算出された日本人の食事摂取基準に授乳婦では450kcalを付加する。現在は食事を全量摂取しているが、授乳、育児への負担から食事時間が不規則になってきている。褥婦は分娩労作による疲労、分娩時の食事摂取量の不足、出血などで体力を消耗し、タンパク質、ビタミン類が消失しているため、一日に必要な栄養素摂取ができているか情報収集していく必要がある。また、母乳分泌のために食事内容を考慮しているか、脂質、糖質の摂取が必要である。

妊娠高血圧症候群など栄養管理が重要な疾患をもっていた者は病状の回復に応じた食事内容が指示される。適切な食生活ができているか確認する必要がある。Aさんは初めての育児によって食事の時間が不規則になっている。食事、栄養はAさんの生殖器・身体の回復に繋がるため、栄養を取れるよう援助していく必要がある。 

【排泄】

会陰部切開術は胎児が会陰部を通過するときに、会陰の視点が十分でなく深い裂傷が予測される場合に行われることがある。

切開は会陰後連合部に行われ、分娩後に縫合される。切開部分は尿道口・肛門部に近く排泄時には尿や便、悪露によって汚染されやすい。したがって、創部感染を予防するために外陰部を清潔に保つ必要があり、褥婦は排尿・排便ごとに消毒し、ナプキンを交換するなどのセルフケアが必要になる。

しかし、縫合部分には疼痛があり、消毒が十分に行えないことがある。Aさんは会陰部裂傷Ⅰ度でクレンメ固定されている。産褥2日目にはクレンメが抜去されている状態であり、現時点では疼痛とひきつれがある。消毒時にそっと抑えながら時間をかけて拭いている、創部の発赤や腫脹がないことを情報収集し生殖器の感染のリスク因子の把握する必要がある。現時点では体温も36.0℃で発熱がないことから、感染リスクは少ない。  

Aさんは外陰部の疼痛とひきつれのため歩行や座ることなどがスムーズ出来ないリスクがある。早期離床はしていても動くことが少なくなり、身体復古が順調に進まないリスクがある。

【清潔】

Aさんの清潔のニードでは出産後の清潔保持や更衣を行う事がある。 産褥期は発汗が多くなり、とくに夜間に多い。シャワー浴、更衣を毎日実施するなどの援助が必要である。

 Aさんは直接母乳を行っているため、乳頭の清潔保持、悪露などによる陰部感染リスクなど部位の清潔が保たれているか観察する。生殖器の清潔を保つことにより生殖器の感染リスクや復古を遅延させない。現時点では生殖器の清潔保持の情報がないため、正しく清潔保持出来ているか情報収集していく必要がある。また、外陰部は感染防止のため、悪露がある間は消毒綿での清拭を続けることが必要である。

3〜4時間ごとに産褥パッドの交換を行う。また、汚染したパッドを適切な方法で処理できているか確認する必要がある。

【直接母乳】

Aさんは直接母乳を行っている。直接母乳によりオキシトシンが作用し後陣痛が表出、生殖器の復古が促進されている。 以上の事から、日常生活動作の生殖器の復古を妨げる因子として、陰部感染リスク、排便・排尿困難リスク、初めての育児で食事を摂取する時間を取れず必要な栄養を取れず生殖器の復古を妨げるリスク、会陰裂傷による早期離床が妨げられ生殖器復古が妨げるリスクがある。

【生殖器の復古を促すためのセルフケア行動は取れているか】

生殖器の復古を促進させるためには、Aさん自身が産褥期に起こる身体の変化や復古を促すための方法を理解し、かつAさん自身の行動として実行出来る事が大切になってくる。Aさん自身が自己の身体の変化を捉えているか、復古を促進するための行動が取れているか情報収集し復古に必要な行動に対しての知識やケアを行っていく必要がある。妊娠・分娩期では母親学級を2回参加している。学級での知識を活用できるよう支援していく必要がある。

以上のアセスメントより、以上により遷延分娩により子宮復古が遅延リスク、悪露の異常リスク、会陰部裂傷によるADL制限リスク、脱肛、痔核リスク、生殖器復古に関わるセルフケア不足リスク、分娩による生理的排便・排尿困難リスクはあるが、現時点では生殖器の復古は産褥期日数に応じて順調である。

5.まとめ

いかがでしたでしょうか? 母性看護学実習は非常に展開が早く私的にはある程度の関連した看護計画について実習に行く前にしっかりと事前準備して実習に挑まれる事をおすすめしています。 Twitterやっています! ぜひ、フォロワーしてね❤(ӦvӦ。) お役に立ちましたら是非ブログランキングをクリックしてください!  

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プロフィール

看護研究科 小日方 さくら

Author:看護研究科 小日方 さくら
某看護大学を卒業して大学病院で8年勤務。 その後フリーのライターとして活動しています! 看護学生さんに役立つ情報をいっぱい記載してます! ぜひ見に来てくださいね♡

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