実習記録の書き方 ヘンダーソンのアセスメント項目や観察の視点について

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    実習記録やペーパーペイシェントなどの事例を用いて記録を記載する際に看護学生さんが困る点としたらアセスメントの仕方が分からない・・・ という事がよくあります。


    各学校ではヘンダーソンのアセスメント項目を用いて記載する例があります。

    今回はヘンダーソンのアセスメント・看護理論による観察項目について解説させて頂きます!

    少しでも看護学生さんが実習記録などにお役に立てれば幸いです! また、「この点が分からないよ」という事がありましたら下記のコメント欄に記載していただけると非常に嬉しいです!


    では、下記にて解説をします!





    1.ヘンダーソンの看護理論によるアセスメントの視点

    看護学生 画像

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│①呼吸
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,ガス交換がじゅうbンンに行われている

    2,安楽に呼吸ができる。



    ヘンダーソンのアセスメント視点│①呼吸
     

    ①十分なガス交換が行われているか

    ②呼吸に対する異常感(呼吸困難感など)、精神的ストレスがないか。

    ③安楽な呼吸ができているか。

    ④安楽な呼吸を促進する方法を知っているか。

    ④心地よい空気環境を提供できているか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│循環
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,血圧が正常範囲内である。

    2,冷感、貧血などの症状がない。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│循環

    ①十分な循環状態が行われているか。

    ②冷感、貧血などの症状は何か原因で起きているのか。

    ※上記の異常の原因は何か。この状態を放置するとどうなるのか。どうして行くことが看護として必要なのかを記載するようにしましょう。



    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑦体温(病理的状態)
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,体温が生理的範囲内にある。

    2,体温調節につとめることができる。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│⑦体温(病理的状態)

    ①体温が正常範囲内であるか。異常なのはどうしてか。どうしていくことが必要なのか。

    ②体温の変化似たうする受け止め方。不快感の程度はどうか。

    ③体温に影響を及ぼす要因はなにか。

    ※異常の原因は何か。この状態を放置するとどうなるのか。どうしていくことが看護として必要なのか。 ①をどのように治療を行い、どのような健康障害の状態にあるのか考えるようにしましょう(特に病態的状態をしっかりとまとめる事が重要になります)

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│②食事・栄養
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,必要な栄養がとれているか。

    2.楽しく食べられ、満足感がある。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│②食事・栄養

    ①適切な食事摂取量であるか。栄養バランスは適正か。水分摂取量は適切か。

    栄養状態がわ売り、食欲がないということは健康回復にどのような影響を及ぼすのか。

    ②食事に対する満足感があるか。満足度が低い、またはない場合、どうして満足ではないのか。どうしていくべきなのかを考える。 ③職行動の自立度はどうか。何ができて何ができないのか。どうしていくべきなのか考える。

    ④食事摂取量に影響を及ぼす因子はあるか(咀嚼、嚥下機能障害、口腔内の状況、精神的ストレスなど)

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│③排泄
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,生理的で正常な排泄である。

    2,排泄後、爽快感がある。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│③排泄

    ①正常な排泄(主に排尿・排便)であるか。異常な場合の原因は何か。原因を解決するためには、どのような援助を行っっていく事が必要なのだろうか。

    ②排泄に対する思いはどのようなものか。どのように援助する必要があるのか。

    ③排泄行動の自立度はどうか。何ができて、何ができないのか。どれをどのように援助しようと考えるのか。 ④排泄習慣の変化、排泄習慣形成の必要性があるのか。

    ⑤排泄に影響を与えている因子はあるか(精神的ストレス、うつ状態、環境の変化など)。

    影響を与えている因子をどのように解決し、援助していくのか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│④活動
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,歩行、立つ、座る、眠るなど姿勢が適切である。 2,良い姿勢のとり方を理解している。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│④活動

    ①良い姿勢を保持できているか(姿勢・体位、バランス、褥瘡などの廃用症候群の有無)。

    できていない場合は、どのようにすることが必要なのか。

    ②自立度はどうか。自力で歩行、移動できるか。立位、剤の保持は可能化。臥位から剤、剤から立位、立位から歩行への移動は自分でできているか。体位変換はできるか。良肢位を保持しているか。それをどのように援助しようと考えるのか。

    ③行動が自立できないことにより起こる影響はどのようなことか。そうならないために何を援助していくのか。

    ④良い姿勢や体位へ体位変換に関する知識の程度はどうか。

    ⑤健康障害による影響、リハビリテーションの内容など捉え方。何ができて、何ができないのか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑤睡眠・休息
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,生活リズ区が整い、質の良い睡眠と休息がとれる。

    2,ストレスや緊張感からの開放感がある。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│⑤睡眠・休息

    ①十分な睡眠、休息をとることができているか。休息と活動のバランスは良いのか。

    ②熟眠感があるか。

    ③安眠、安楽を妨げる因子はなにか。原因を取り除く、十分な睡眠をとるためにどのように援助が必要か。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑧清潔
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,皮膚や粘膜が清潔になる。

    2,清潔の基準が保たれている。

    3,他人に受け入れやすい身だしなみである。

    ヘンダーソンのアセスメント視点│⑤睡眠・休息

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑧清潔

    ①身体の清潔を保てているか(入浴、先発、整髪、口腔ケア、爪、鼻、耳、陰部の状態)。

    ②清潔習慣の変化と清潔に関する満足度はどうか

    ③清潔動作の自立度はどうか。何ができて、何ができないのか、そrをどのように援助しようと考えるのか。

    ④清潔保持の必要性が高まる因子はなにか(易感染性、皮膚の状態などから)

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑥衣類
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,適切な衣類を身に着けている

    2,きちんとした身繕いができる。

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑥衣類

    ①適切な衣類を選び、身につけているか。

    ②衣類に関する満足度はあるか。好みを取り入れた衣類の選択にしているか。

    ③衣類の着脱の自立度はどうか。何ができて、何ができないのか。どれをどのように援助しようと考えるのか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑨環境・危険回避
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,自分で自分の環境を自由に調整できる。

    2,周囲に危険なものがない。

    3.知らずに他人に害を与えない。

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑨環境・危険回避

    ①危険回避に対する知識や行動がとれるかどうか。安全教育の必要性はないか。

    ②生活環境に危険なものはないか。療養環境は適切か。店頭・転落の危険性はないか。

    ③感染の危険性はないか。清潔環境が保たれ療養に適しているか。清潔を保つように何をする事が必要か。

    ④精神症状や十冊の恐れはないか、他人に危害を及ぼす危険はないか。どのような症状がある場合は、危険から保護されているか。また、他者に危害を及ばないように保護されているか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑩コミュニケーション・知覚・認知
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,自分の欲求、興味、希望などを十分に表現できる。

    2,周りの人々に理解してもらえる。

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑩コミュニケーション・知覚・認知

    ①情動の変化を表す心臓の鼓動や速迫した呼吸などの徴候はないか。

    ②コミュニケーション障害はないか。他の患者とのコミュニケーションはあるのか。

    コミュニケーション方法・留意すべきことがあるのか。 ③重要他者やサポートシステムとの関係の変化の有無

    ④看護師に自分の欲求、関心、希望などを表出しているか。

    ⑤正常に知覚・認知できているか。できていない場合は、どのように知覚や認知をサポートしていくのか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑪信仰
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,等しく医療を受け、自分の信じる教義に従う事ができているか。

    2,自分の宗教に基づいた生活ができる。

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑪信仰

    ①信仰や宗教に基づいた生活行動がある場合、それを継続できているか。

    ②価値観や信念、信仰に配慮してどのように援助していく事が必要か。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑫仕事
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,生産的活動ができる。

    2,自分が社会に受け入れられているという満足感

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑫仕事

    ①社会的な役割や家庭内での役割についての本人の認識と情緒的反応はどうか。

    ②病気による約ぅありの変化と受け止め方、1日の過ごし方の変化、達成感のある活動をする機会の有無、経済的状況とその変化はどうか。

    ③仕事、職業をどのように位置づけ、どの程度の関心を持っているか。

    ④社会復帰への意欲はどの程度か。

    ⑤職場、地域社会、家庭でのどのような役割・責任を持っているか。

    ⑥趣味、気分転換の方法は何か。仕事と余暇のバランスはどうか。余暇を楽しむ事ができているか。

    ⑦気分転換、ストレスの解消はできているか。

    ⑧生きがいや楽しみは何か。それを援助に取り入れることはできないか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑬遊び・レクリエーション
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,変化や気分転換、慰め、レクリエーションなどの機会がある。

    2,気分が引き立ち、生き生きしている。

    ヘンダーソンのアセスメントの視点│⑬遊び・レクリエーション

    ①遊びやレクリエーション活動への参加状況はどうか。参加頻度はどうか。楽しく参加しているか。

    ②気分転換、ストレスの解消はできているか。

    ③生きがいや楽しみは何か。それを援助に取り入れることはできないか。

    ヘンダーソンのアセスメントの枠組み│⑭学習
     

    基本的にニードの充足した状態

    1,自分が設定しうる最良の生活習慣に従って生活できる。

    ①正常な発達や健康を導くような学習をし、発見や好奇心を満足させる事ができているかどうか。

    ②健康の回復、維持・増進するための計画に加わり、患者自身がイニシアティブをとれているか。

    ③治療や闘病意欲、退院に及ぼす影響はどうか。どう援助していくことが必要か。

    2.ヘンダーソンの観察項目

    退院指導のパンフレット作成で困る看護学生さんへ│パンフレット 作り方1


    ヘンダーソンの枠組みの観察項目│⑦体温

    ⑦体温のS情報
     

    熱感、悪寒、戦慄、頭痛、口渇、発汗、倦怠感、暑さ・寒さの感覚

    ⑦体温の0情報
      体温測定の部位、熱型、発汗、顔面紅潮、皮膚の蒼白の有無

    体温上昇の随伴症状・・・脱水症状、電解質異常

    与薬の有無・・・解熱剤、抗生剤とその効果

    処置の有無・・・罨法(温罨法・冷罨法)の効果

    体温上昇の要因は何か・・炎症、感染症、体温調節中枢への機械的刺激など

    室温、湿度、隙間風、日差し、空調

    不適切な衣類や寝具の選択、発達段階

    血沈、血算、CRP,感染性菌の定性、菌の培養

    ヘンダーソンの枠組みの観察項目│⑧清潔

    ⑧清潔のS情報
     

    全身皮膚、毛髪、逃避、顔、航空、歯などの具体的な保清方法

    清潔習慣

    清潔に関する認識の希望

    清潔に関する満足度

    人間関係に関する訴え

    ⑧清潔のO情報
     

    清潔動作(入浴、先発、整髪、洗面)の自立状況

    全身皮膚(色、光沢、傷の有無、湿疹などの皮膚疾患の有無)、毛髪逃避、顔、口腔(口臭、口渇、歯垢、舌芝など)、歯、陰部などの清潔保持の状態(汚れや臭い)

    ・・・(具体的にいつ、どこで、どのような方法で行っているのか) 易感染性

    身だしなみの美しさ、清潔感、化粧品などに関する選択

    ヘンダーソンの枠組みの観察項目│⑨環境・危険回避

    ⑨環境・危険回避のS情報
     

    入院生活上での不都合

    病室環境・・・位置(トイレに近いか)、広さ、騒音、採光、換気、温度、湿度、臭気、埃、換気の状況

    個室か大部屋か・・・同室者の有無、同室者との関係

    ベッド環境・・・位置、高さ、柵の使用状況、周囲の整理・整頓状況

    危険の有無

    共同生活に対する苦痛の訴え

    ⑨環境・危険回避のO情報
      病院への適応状況

    同室者との関係に関する言動

    ⑨環境・危険回避のO情報
      プライバシーの確保

    事故の危険性に関する言動

    ⑨環境・危険回避のO情報


      医療スタッフとの人間関係、同室者との人間関係

    危険防止のための知識

    ⑨環境・危険回避のO情報


      感染症の有無、感染防止対策の有無(手洗い・ガウンテクニック)

    住宅とその環境

    ⑨環境・危険回避のO情報
      (住所)住宅周辺の環境、住居構造

    3.まとめ

    ヘンダーソンの観察項目についてはあえて中途半端に記載しております! 

    もっと見たいという声がありましたら随時記載していきたいと思います!

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