何かと遭遇する肺炎(誤嚥性肺炎など)について看護のポイントや観察のポイント、援助の実際について解説します!

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    今回は【肺炎】についてご紹介したいと思います。

    肺炎と言っても、様々で肺炎球菌性肺炎 ひとくちに肺炎といっても、さまざまな種類の細菌が関わっています。
    マイコプラズマ肺炎 激しい咳があるものの、比較的発熱が少ない肺炎です。

    レジオネラ肺炎
    誤嚥性肺炎
    ウイルス肺炎

    などなどなります!

    臨床で一番出会う頻度が高い「誤嚥性肺炎について今回はご紹介したいと思います! 肺炎の看護計画についてご紹介します。 肺炎一つとっても大まかな症状として「発熱」「肺雑」などがあります。

    一つ一つ、観察のポイントや聴診器を使用して実際に音を聞いたり、記録の書き方などについて解説したいと思います!




    1.肺炎の病態生理

    肺炎は、何らかの病原微生物が肺に侵入して発症する肺実質正の急性感染性の炎症又は、食物や何らかの異物が肺に侵襲し肺が炎症を生じさせている現象になります。


    肺炎の病因・増悪因子 市中肺炎の原因となる病原微生物は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミジアなどの頻度が高いとされています。

    院内肺炎となる病原微生物は緑膿菌、インフルエンザ菌、クレプシエラ属、黄色ブドウ球菌などの頻度が高いとされていますが、現在高齢化社会・・・。

    主に誤嚥性肺炎が非常に多く臨床では出会う率が高いです。 

    市中肺炎では肺炎球菌、レジオネラ属などが、重症肺炎の原因菌となりやすい。


    院内肺炎では慢性呼吸器疾患、心不全、糖尿病、担癌状態(癌を保有している状態)、人工呼吸器管理下、誤嚥性肺炎などが悪化の危険因子となる。

    又、誤嚥性肺炎は、細菌が唾液や食べ物などと一緒に誤嚥され、気管支や肺に入ることで発症する疾患です。 誤嚥性肺炎を起こすのは、高齢者の患者や、脳梗塞の後遺症やパーキンソン病などの神経疾患を抱えている人が多いです。

    2.肺炎の症状・検査値

    肺炎の主な症候は・・・


    発熱、咳、痰、呼吸困難、体熱感です!




    典型例では咳、痰、共通、呼吸困難などの局所症状と発熱、全身けん怠感などの全身症状が組み合わさって出現します。

    年齢や基礎疾患の有無で必ず典型的な症状が出現しない場合もあり、高齢者では食欲不振、不活発なの症状の場合もあるので、気づかず重症化する場合があるので注意が必要になります。

    診断・検査値 決めては胸部X線検査と除外診断になります。

    ①咳、痰、発熱などは肺炎が疑われる症状がみられる。

    ②胸部X線検査で新たな浸潤影がみられる。

    ③急性炎症を反映する血液検査初見(WBC,CRP,赤沈亢進など)がみられる、などの場合は、ほぼ肺炎と診断される。

    肺炎の確定診断、病原微生物の確定のためには痰の細菌検査や抗原検査、遺伝子検査が必要となる。

    抗菌薬によって改善しない場合

    ①使用している抗菌薬が無効な感染性の肺炎

    ②他の肺炎(薬物性、好酸球性肺炎、器質化肺炎など)

    ③ほかの疾患(肺がん、心不全、肺塞栓症など)などを考える。

    鑑別診断には胸部CTが重要になります。





    検査値



    血液検査:WBC,CRP,は炎症の程度を知るためと、細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別に重要である。

    細菌性肺炎では白血球増加がみられるが、非定型肺炎では性状又は軽度増加にとどまる。

    細菌検査:培養検査は肺炎の起炎菌をするためのゴールドスタンダードである。

    グラム生食は細菌性肺炎の起炎菌迅速診断に有用である。

    抗原検査:肺炎球菌、レジオネラ属は尿検査によって簡便に測定できる。また、インフルエンザ流行期には鼻腔拭き液によるインフルエンザウイルス抗原検査も鑑別診断に有用になります。

    肺炎 ・誤嚥性肺炎の検査項目のアセスメントの例として
    CRPは上昇していないか、白血球数は上昇していないか、白血球分画はどうなっているのかを検査所見から考察していく必要がなります!

    3.肺炎の合併症・治療

    肺炎 肺炎・誤嚥性肺炎では特に注意しなければいけないのが下記の3つの項目になります!

    ①脱水症

    ②低アルブミン血症

    ③呼吸不全

    この3つは肺炎に伴い経口から水分摂取ができずに放置すると重症化し、最後は③の呼吸不全となり最悪の場合死に繋がりますので③につながらないために水分量が減少している、食事摂取中、ムセ込みがある、湿性咳嗽が頻発しているなどの症状があった場合、医師に報告するようにします。


    報告の方法については、学生さんは指導者や教員に報告することが主になるかと思います。


    下記のリンクで患者さんの報告の方法について解説しておりますのでぜひ参照してみてください!


    また、現役の看護師さんもまとまりのない報告で医師に怒られるなんてザラにあるかと思います。 今一度、初心に振り返り報告の方法についてぜひご覧になってみてくださいね!



    治療法


    教科書通りでは抗菌薬を早期に開始すると記載されておりますが、抗生剤+抹消点滴の補液も同時に開始されるのがスタンダードとなります。 
    理由として、検査の前に症状が表出している場合、治療前に原因となる病原部生物が判明する率は低く、早期に治療を開始しなければ予後が悪くなると医師も把握されてるからです。

    肺炎と診断した時点で、病原微生物を予測して抗菌薬(抗生剤)を使用するのがベターとなっています。

    病原微生物が判明した場合は、抗菌薬の感受性を再検討する。病原微生物が判明しない場合は治療開始後3日間の治療効果を判定し抗菌性の続行・変更・追加を検討する。

    抗菌薬の終了は解熱、末梢血白血球の正常化、CRPの改善、胸部X線陰影の明らかな改善などを目安とする。

    4.肺炎のアセスメント

    情報収集 病因の推定

    ・観察 宿主である患者の感染防御能とその影響因子として、身体状態や生活状況を知ることは、感染のリスク状態という看護問題を明らかにするために必要となる。

    1.肺の感染病機構:気道の流体力学的濾過作用(重力を利用した気道からの痰の喀出機能)、臥床生活では低下する。

    2.生物学的防御機構:上気道の常在細菌が宿主や侵入微生物と平衡状態を保つ作用、誤嚥による常在細菌が自己の身体に入り、日和見感染の原因となることがある。

    3神経学的防御機構:神経を介して咳嗽反射を起こすことによって、痰を喀出する機能、咳嗽反射の低下をきたす基礎疾患の有無、年齢が影響する。

    4.免疫学的防御機構:ワルダイエルのリンパ咽頭輪、低栄養状態では免疫防御機構は低下する。

    年齢:高齢になるにつれ、受療率、罹患率とも増加し、死亡率も高くなります。

    高齢化に伴い以下の身体状態の変化が発症に影響するので十分に注意していく必要があります。

    ・生活活動量の減少による痰の貯留

    ・ ・自浄作用低下による口腔の衛生状態の変化

    ・神経機能の低下(誤嚥、咳嗽反射の低下)

    ・免疫機能の低下

    ・生活習慣:多量のアルコール常飲

    ・基礎疾患 心不全など〈肺の循環機能に影響が大きい疾患〉など ⇒不顕性誤嚥が多い。



    気付かず口腔内などの少量の常在菌を繰り返し誤嚥するが、症状(むせ、湿性咳嗽など)はすぐに出現しないとされていますが、すぐに表出する場合もありますので日々の観察が非常に重要となります。



    感染経路の把握

    染経路の把握は感染のリスク状態と仲介リスクという看護問題を明らかにするために必要となる。

    病原体の推定と病原体に応じた治療内容や方法の理解に有用である。

    ・生活の場と環境

    1.入院生活(入院48時間移行に発症した肺炎を院内肺炎という)

    肺炎・誤嚥性肺炎の症状

     

    ・身体所見の内容、経過、程度の観察、身体所見の内容、経過、程度を把握することは、感染防御能の強化に必要な看護を明確化するために有効である。

    また、症状に伴う心身苦痛や生活障害を解決するための看護、肺炎の重症化を防ぐために有効である。

    特徴的な症状

     

    身体所見

    ・胸部症状は喀痰、咳嗽、呼吸困難などの呼吸器症状と胸痛である。

    ・身体所見では異常な肺音(肺胞呼吸音の減弱、水泡音が炎症部位と寒冷して聴取できる。

    このため、胸部の左右で音のさが見られることが多い。

    肺音は炎症や胸水、喀痰貯留などによる換気障害を示す。換気状態に随伴して、頻呼吸や頻脈も観察できる。

    ・全身症状では炎症反応に伴う発熱、発熱や咳嗽によるエネルギー消費の増大から体力を消耗し、倦怠感が生じやすいことが特徴である。

    風邪症状(鼻水、咽頭痛など)に引き続いて発症することが多い。

    ・随伴症状としては食欲不振も多くみられる。 現場では湿性咳嗽、食事中、ムセ込み等が生じた場合、無理に食事摂取させないという看護師が非常に多く、経過観察していくうちに上記でもご紹介したとおり

    ①脱水症

    ②低アルブミン血症

    ③呼吸不全

    になることがあります。 

    発熱や咳嗽などによるエネルギー消費の増大により低栄養状態となり重症化していくます。

    倦怠感も増強し、ADLも低下、ほぼベッド上に臥床生活を余儀なくされます。 ・高齢者では喀痰、咳嗽、発熱などの特徴的な症状が現れにくいことがある。と教科書では紹介されておりますが、食事中のムセ込み、湿性咳嗽、発熱等は臨床では顕著に表出する部分になります。

    ・検査データとしては、胸部X線写真で新しい浸潤影の出現や急性炎症を反映する。

    ・血液検査(白血球、CRP、)などを確認する必要がある。

    症状の観察しアセスメントするには用語が非常に重要となります。 
    肺雑の中でよく使用する単語を下記にてご紹介します。 
    重要:水泡音(Coarse Crackles)
    :粗い断続性ラ音の1つ。機関嗜癖の液体膜が気流により破裂する音。

    <用語解説>
    咳嗽などにより、貯留物が移動すると、発生部位も移動することがある。駐留物の部位を知るための指標の1つである。

    聴診器を用いて観察するため、どのように観察していくのかしっかりとした技術が必要になります。 

    You Tubeで解説されているものがありましたので、ご紹介します!



    重症化した場合の症状

    ・身体所見

    ・換気障害が悪化すると、肺胞ではガス交換が障害され、低酸素血症となる危険がある。

    努力呼吸(開口呼吸、肩呼吸)が出現し、活動によって容易に呼吸困難が増強していきます。

    呼吸状態については肺炎・誤嚥性肺炎の観察項目・看護記録の書き方、学生が記載する記録等は慣れないと非常に書きづらいです。  努力呼吸等の種類について下記にて紹介します!

    ①呼吸困難
    呼吸困難とは呼吸が苦しいという主観的な自覚症状であり客観的な 表現ではない。呼吸が苦しいということは、呼吸に苦痛を伴い、その ために努力を要する状態である。

    要因:1)呼吸因子によるもの ①外気の酸素(分圧)の不足…高山病・航空病など

    ②換気の障害…肺気腫・気管支喘息・ポリオ・胸膜炎・胸郭形成術・ 肺炎・機械的閉塞など

    ③肺胞における酸素の取り込みに障害…肺気腫・肺繊維症・肺炎など
     2)心臓因子によるもの…急性肺水腫・心臓喘息など

     3)代謝性因子によるもの…甲状腺機能亢進・発熱・糖尿病性尿毒 症性アシドーシス

     4)心因性因子によるもの…循環無力症・ヒステリー・過換気症候群など

     5)中枢性因子によるもの…脳腫瘍・脳外傷・脳膜炎・一酸化炭素中毒など

    症状:呼吸器疾患による場合…鼻声・会話障害・嗄声・喘息
       循環器疾患による場合…チアノーゼ・心悸亢進・心臓部痛
    治療:原因疾患の治療を行う。呼吸興奮剤・呼吸鎮静剤

    看護:1)観察…呼吸状態・随伴症状の有無
       2)安楽な呼吸…体位の工夫;圧迫を取り除く(衣服等)
                     坐位または半坐位      
                     気道の確保;痰喀出            
                     酸素療法            
                     深呼吸(腹式呼吸の指導)

       3)心身の安静…必ず患者の近くに付き添う。冷静な態度で接し不必要な会話は避ける。精神的慰安。

       4)環境整備


    ②肺雑音
    前胸部および後胸部を聴診することにより、聴取できる喘鳴音・ラ音・咳嗽音などの異常呼吸音である。

    <要因・症状>

    湿性ラ音 ・捻髪音:空気が微小気道内や肺胞内の粘液中を通るために生ずる不連続の音でパチパチと聞こえる。

    ・水泡性ラ音:気管支内分泌物に空気が当たって生ずる音でブツブツと聞こえる。

    乾性ラ音:気道内に大きな分泌物や閉塞物があるために生ずる連続的な低いうなり・いびきに似た音。

    飛蜂音 :空気が湿って腫張した気道を通過するために生ずる、呼吸 性の連続的な高い音でピーと聞こえる。きしむような音。

    摩擦音 :胸膜面に炎症や刺激があり、これがこすられるために生ずる音で擦り合わせるような、あるいはきしむような音。

    <治療>
     薬物療法:気管支拡張剤、去痰剤などの経口投与、それらに加えて粘液溶解剤を使用。

     肺理学療法:呼吸訓練・タッピング・体位ドレナージ・ネブライー 吸入・水分補整により痰喀出を容易にする。

    <看護のポイント>

    ・肺音聴収の熟練(呼気・吸気を聞き分ける)
    ・患者の病状を把握し痰の性状・痰喀出状況から有効な理学療法を選択し効果的に実施する。



    ③咳嗽

    ④喘息
    呼吸に際して空気が気道を通過するとき、ゼイゼイ、ヒューヒューと雑音を発するもので、気道の一部が何らかの原因によって狭くなっ たときに聞かれる。気道の狭窄部位によって二つに分けられる。

     ①喉頭・気管または大気管支の場合
       吸気相に聞かれ、特にスライダー(狭窄音)と呼ばれる。
     ②末梢気管支の場合
       呼気相に聞こえ、フイーズと呼ぶ人がある。典型的なものは気管支喘息の患者に聞かれる。またジフテリア・百日咳・重症患者の瀕死時、心力衰弱により肺水腫を起こしたときなどにみられる



    ⑤気道分泌物

    ⑥去痰困難
    痰の喀出が困難なこと。
    要因:①咳嗽反射が抑制された場合(全身麻酔、中枢神経障害、筋無力症)
       ②咳嗽反射は存在するが有効な咳嗽ができない場合(外傷、手術後-特に胸腹部、喘息、肺気腫)

    治療:①水分の補給
       ②肺理学療法(体位ドレナージ、バイブレーション、タッピング)
       ③去痰剤の使用
       ④吸入
       ⑤吸引

    看護のポイント
       ①呼吸方法(腹式呼吸、深呼吸)排痰、咳嗽の方法の指導
       (可能な場合は日頃より腹筋を強くすることを指導する)    
       ②痰の量・性状を知り、痰喀出の状況に応じた有効な方法を選択する
       (水分の補給、吸入療法の管理、体位変換、体位ドレナージ、タッピング、機械的排除-吸引療法)

       ③口腔の清潔

       ④食事の指導



    ⑦浅表性呼吸
    呼吸が浅く速いものをいう。
     粟粒結核、肺水腫、刺激性ガスの吸入、肺炎、また胸壁に疼痛がある場合等にみられる。
     規則正しい呼吸運動を調節する神経性自家調節機構(ヘリングブロイエル反射)の受容体が肺胞壁にあり、それが刺激されると浅表性呼吸となる。



    ⑧肩呼吸
    呼吸困難が強度になると、あらゆる呼吸筋を動員しようとする働きが起こる。補助呼吸筋と呼ばれる、大小胸筋・前鋸筋の収縮の効果を大きくしようとする、肩の上下運動を伴った呼吸のことである。



    ⑨促迫呼吸<ソクハクコキュウ>
    健康人安静状態の呼吸数は毎分16回前後であるが、何らかの理由によって呼吸数が増加し、かつ浅くなった状態をいう。
    呼吸促迫状態はうっ血性心不全、大葉性肺炎、アルカロージス、髄膜炎、発熱時等の際によく見られ呼吸困難を伴うことが多い。



    ⑩努力呼吸
    患者が必要量の酸素を吸入しようとして、胸郭を大きく動かしながら行なう呼吸。

    ふつう呼吸は外肋間筋・肋軟骨間筋が収縮して起こる 吸息運動で行なわれ、内肋間筋(呼吸筋)は働らかないが、努力呼吸時には内肋間筋も働らく。肩甲呼吸・鼻翼呼吸も努力呼吸の一つである。



    ⑪起座呼吸
    横臥位では呼吸困難が増強するため座位を取らざる得ない状態で、臥位では静脈環流増加による肺うっ血が増加してさらに呼吸困難が悪 化するため起座位で換気をする。うっ血性心不全の特徴である。

    また座位を取ると静力学的作用で肺への静脈環流がより減少し、肺血量や肺血管内圧のそれ以上の増加が防がれること、また肺活量の減少が避けられるなどの機序がある。



    ⑫ビオー呼吸
    チェ-ンスト-クス呼吸に似た一種の周期性呼吸であるが、チェ-ンスト-クス呼吸と違って、呼吸の振幅は変化せず同じ深さの呼吸や 無呼吸や、無呼吸期によって中断される呼吸である。

    要因:脳腫瘍、髄膜炎、脳炎などの脳疾患に付随して中枢性におこるといわれている。

    看護のポイント

    原疾患の検索、治療によってのみ反応が期待される。この呼吸は、臨終時の異常呼吸であるので、総合的な看護が必用である。
    呼吸のパタ-ン、呼吸音、呼気の延長、呼吸臭の観察、バイタルサインのチェック、意識レベルの推移、見当識、尿量チェック等確実に観察、測定、記録する。
    なお酸素吸入、気管切開、人工呼吸、呼吸中枢刺激剤の注射など直ちに施行できるように準備しておく。



    ⑬鼻翼呼吸
    呼吸困難に際してみられ、呼吸時に鼻翼が張って鼻孔が大きくなり喉頭を下に動かして気道を少しでも広げようとする、鼻翼の律動的遅 動をいう。
    毛細気管支炎、肺炎、心臓弁膜症の代償不全、気胸などで呼吸面の狭小がある場合にみられる。
    しかし幼若小児においては呼吸時の鼻翼の運動は興奮時にもみることがあるから呼吸困難の確徴とはいえない。



    ⑭陥没呼吸
    吸気時に胸壁がへこむもので、胸壁が未完成な新生児や未熟児に呼吸障害が起こると、胸郭の中が強い陰圧になるため生ずる呼吸。 肋間腔、剣状突起部、胸骨部、横隔膜に沿った部分が陥没する。



    ⑮下顎呼吸
    呼吸困難の際にみられる呼吸型の一つ。吸気のたびに下顎を下方に動かし口をあける。これは最大の毎分呼吸気量を得ようと、呼吸補助 筋(胸鎖乳突筋等)が始動するためである。 下顎呼吸に意識消失が加われば、危篤と判断される。



    ⑯無呼吸


    ⑰失調性呼吸
    正常な呼吸パタ-ンが失なわれて換気数が減少し、1回換気量は大小不同で、まったく不規則な呼吸である。 下部延髄の障害のときに起こると考えられており、脳橋、小脳、延髄の出血や外傷、脳圧亢進、重症髄膜炎にみられ、予後不良の徴候である。



    ⑱無呼吸

    ⑲チェーンストークス呼吸

    ⑳呼吸停止
    自発呼吸が完全に消失した状態である。

    <要因>
     ①呼吸中枢障害(脳障害による)
     ②気道閉塞
     ③体内酸素、二酸化炭素交換不良

    <症状>
     ①無呼吸
     ②意識消失(瞳孔散大、瞳孔不同)
     ③ショック状態(血圧下降、心拍数減少、乏尿、循環障害)

    <治療>
     ①気道確保及び心肺蘇生
     ②人工呼吸

    <看護のポイント>
     ①迅速な心肺蘇生の施行(気道確保、ショック体位をとる)
     ②呼吸状態・意識状態の確認、バイタルサインのチェック
     ③人工呼吸への導入
     ④全身状態の管理



    ㉑クスマウル呼吸
    異常呼吸のうちリズムの異常に分類される。この呼吸は糖尿病などによる代謝性のケトアシド-シスにおいて出現し、呼吸は不整ではな いが、発作性におそく、大きく深いゆっくりした呼吸が続く型をいい吸気の方が、呼気より長いのが一般的とされている。

    〔 要因 〕
    アシド-シスに際して出現する。アシド-シスでは一般的に血中の水素イオンが増加し、頚動脈体と大動脈体の化学受容体が刺激され、呼吸の促迫がおこる。これにより、肺から炭酸ガスを排出して、血液のPHを酸性側から正常値の方へ是正しようとする反応がおこる。

    〔 症状 〕 明らかなクスマウル型をとるものは、①糖尿病性の高度ケトアシド-シスと、②尿毒症の時であり、糖尿病性のケトアシド-シスでは、呼気にアセトン臭があり眼球が軟かくなるのが特徴である。

    〔 治療 〕
    糖尿病性ケトアシド-シスではインシュリン使用が第一選択で補液によりだいたいはコントロ-ルされる。尿毒症がこの型で発見されることは少ないが、この状態では人工透析が適応となる。

                                ↓ 〔 看護のポイント 〕
    リズム性の異常呼吸の中でも治療により軽快する可能性の認められている呼吸である。糖尿病および尿毒症患者におけるコントロ-ル中に生じた場合は、疾患の悪化を示唆するものであり、看護上たいせつである。したがって、こうした慢性疾患における経過のなかの一病態として十分理解し、患者のケアにあたることが必要である。



    ㉒調節呼吸
    『CMV』と呼ばれているもので、患者の自発呼吸が全くないかあるいはごく弱い場合、または強制的に呼吸を抑制して呼吸のすべてを 呼吸器に任せる時に用いられるモ-ドである。呼吸器のみによる呼吸であるので患者の換気量は呼吸器で設定した一回換気量と呼吸回数で決定される。

    原因として①手術中②手術後③呼吸不全の3つが考えられる。

    ③呼吸不全の分類
     A呼吸運動の障害
      ①筋弛緩剤使用中 ②神経筋疾患(ポリオ.ギランバレ-症候群、重症筋無力症.筋萎縮性側索硬化症) ③中毒(薬物.ふぐ)
     B肺自体の機能障害
      ①新生児特発性呼吸障害症候群 
      ②成人呼吸窮迫症候群
      ③慢性閉塞性肺疾患
     C他臓器の機能障害
      ①左心不全→肺水腫→肺性心 
      ②静脈血栓→肺梗塞 
      ③肋骨骨折 
      ④胸壁穿通外傷 
      ⑤中枢神経系疾患
     D代謝亢進
      ①敗血症 
      ②外傷 
      ③手術後回復期

    人工呼吸器装着中の患者の看護
    ①時間毎セッティングをチェックし指示通り作動しているか確認する
    ②全身の観察を行なう。(バイタルサイン、胸部の聴診、胸部の動きのチェック)
    ③2時間毎に体位交換、吸引、理学療法を行なう。
    ④時間毎の水分、尿量のバランスチェックを行なう。
    ⑤加湿器の水分量をチェックし、8時間毎に交換する。吸気湿度は、体温と同じ位の湿度が望ましい。
    ⑥日に数回関節運動を行ない、口腔ケア、眼のケアも行なう。
    ⑦高圧カフの場合、定期的にdeflatする。
    ⑧気管内挿管の合併症(気管の損傷、チュ-ブの閉塞、肺感染症、肺虚脱)の予防を行なう。
    ⑨心身の安静、安楽。



    ㉓自発呼吸



    ㉓舌根沈下
    沈下した舌根による気道の狭窄ないし閉塞

    <要因>
     ショック、意識障害など

    <症状>
     呼吸循環不全症状:呼吸困難、喘鳴、チアノーゼ、血圧低下、四肢の冷感、意識レベルの低下など

    <治療>
     ①呼吸管理:気道確保、口腔内の吐物や異物を除去し、頭部を後屈し、下顎を挙上するとともにエアウェイを挿入する。        気管内挿菅は、気道を確保し、充分な酸素を供給し、気道内分泌物の吸引や誤嚥の防止になるため、速やか        に行う。

     ②循環管理:カテコラミン剤の投与

    <看護のポイント>
     ①気道の確保:肩枕の挿入
     ②口腔分泌物の除去
     ③バイタルサインのチェック:呼吸、脈拍、血圧、意識状態、チアノーゼ、四肢の冷感など       



    呼吸その他の用語の解説は以上になります。  話を戻しますね汗 安静で解決されない場合がある。

    高度の生活活動制限(臥床生活)は肺における換気やガス交換障害を助長する。

    長期化すると廃用症候群により肺機能の低下を招く悪循環に陥る。

    ・臥床が長期に及ぶと、体重がかかって膨らまない荷重側の肺が効果する下側肺障害が生じる。

    また、換気血流比(重い血液と軽い空気のバランス)も悪化する。

    ・身体所見としてはSpo2が低下

    ・低酸素血症の治療としては酸素療法がある。CO2ナルコーシスに注意が必要。

    ・食事摂取が困難になると、エネルギー摂取不足や脱水が生じる。

    脱水が生じると、外来治療から入院治療へと移行することが多い。そのため、生活上の制約が大きくなる。

    ・換気やガス交換障害による酸素化の不良に栄養状態の悪化を伴うことで、活動に必要なエネルギー産生が減少し、生活活動レベルがさらに低下する。

    ・低栄養状態に加え、頻回な努力呼吸と脱水による感想は、自浄作用を低下させる。歯磨きなどの保清行動まで抑制されると、口腔粘膜障害が高頻度で生じる。

    ・難治性の肺化膿症、生命に危機をもたらす敗血症などの合併症を誘発する危険がある。血圧の低下(収縮90mmHg 以下)はショックを疑う。

    ・呼吸困難の増強や継続する発熱は、休息や活動障害し、予後〈症状、生活など〉について不安を生じさせる。

    痰 ・ 気道からの分泌物が主成分である。

    ・肺炎の場合、炎症反応である肺組織の循環障害として血管透過性が亢進して線維性の滲出液が生じるため、量が増加する。

    ・感染性肺炎の性状は、黄色の粘稠性から膿性であることが多い。

    色調は肺炎球菌の錆色、レジオネラ、クレプシエラのオレンジ色、緑膿菌の緑色などが特徴的である。

    嫌気性菌では腐敗臭を伴うことがある。肺化膿症を生じると、特に多量の膿性痰を生じる。

    ・痰の粘稠性が増すと喀出困難が助長され、呼吸困難の原因となる。

    また、気管支や肺胞の貯留は換気やガス交換を障害する要因となる。脱水により痰の粘稠度は増す。喀痰の頻度、発生期間、喀出困難の有無や程度を観察する。

    ・ 膿性痰の増加は口腔の衛生状態に大きく影響する。

    ・ 肺音の聴取、胸部X線写真の結果を活用し、痰の貯留部位の特定を行う。

    解剖学的に気管から遠く、臥床で重力の影響を受けやすい下葉肺底部後区(Segment 10)は肺炎を起こしやすい。

    ・ 換気量や速度(呼吸法)、末梢気管内圧の変化(IUGR圧迫)、重力の利用(体位変換)、気道湿潤(咳嗽)、運動(離床)などを組み合わせて、効果的な咳嗽を行うと痰の喀出は容易になる。

    咳嗽 ・ 気道分泌物を排除するために生じる神経学的防御反応の1つである。胸腔内圧を利用し、1回の呼気流量と気流速を増すことにより、分泌物を排除する。

    ・ 肺炎の場合、痰の喀出を伴う湿性咳嗽が一般的である。

    湿性咳嗽は痰の喀出を促す生体防御機構と考えることができる。この防御能が低下すると、換気やガス交換を障害する。咳嗽と喀痰との関係が重要である。

    ・ 肺炎の症状である胸痛は咳嗽を抑制する。

    ・ 咳嗽には呼吸筋のエネルギー消費が伴う。また、呼吸や休息(睡眠)が障害し、体力を消耗する。栄養摂取に対して消費が亢進する。

    ・ 頑固な咳嗽は呼吸困難の要因ともなる。

    ・ 咳嗽の頻度、発生期間、強度の観察は体力の消耗や呼吸困難の発生を予防するために重要である。

    呼吸困難 ・ 呼吸の数(頻呼吸)、深さ(浅い呼吸)の変化、努力呼吸(開口呼吸、肩呼吸などの補助呼吸筋の使用)が随伴する。

    ・ 低酸素血症が原因の1つとなる。補助呼吸筋の使用など、呼吸仕事量が増加した時にも発生する。

    また、低酸素血症が長期間持続すると、呼吸困難を感じなくなる場合もある。必ずしも低酸素血症を伴わない。

    ・ 精神的影響が大きく、不安の徴候として呼吸困難が現れることも多い。

    ・ 呼吸困難の発生(頻度、時間、期間)程度は、生活活動や休息との関係が大きい。

    ヒュージョーンズの呼吸困難の分類は呼吸困難の程度と抑制される生活活動レベルの関係の理解に有効である。

    胸痛 ・ 炎症が胸痛痛覚を刺激することで生じる異常感覚であり、苦痛を伴う自覚症状である。

    ・ 胸痛を理解するには、程度、部位、性質、持続時間、増強因子などについて観察する。

    ・ 胸痛は咳嗽を抑制し、呼吸困難を増強させる。強い胸痛は呼吸運動を抑制し、無気肺の原因となる。

    ・ 休息を障害し体力の消耗を助長する。生活活動の身体的エネルギーだけでなく、精神的エネルギーである活動意欲を低下させる。 発熱 ・ 発熱は炎症による免疫学的防御反応のひとつである。

    ・ 原因菌や重症度により特徴的な熱型を示すことがある。

    程度、日内変動などを確認する。肺炎球菌では悪寒戦慄を伴う中高度〜高熱(38〜39℃以上)を発症した後、稽留熱(日内差が1℃以内の持続する発熱)となり経過することが多い。

    ・ 肺炎の発熱における随伴症状としては喀痰、咳嗽、胸痛、呼吸困難が多い。

    ・ 発熱は代謝を亢進させ、エネルギーの消費を増大させる。体力を消耗し倦怠感を生じる。

    このため、生活活動レベルは低下する。

    ・ 解熱を促すために生じる発汗増加、随伴する食欲低下は脱水の要因となる。

    痰の粘稠度を高めて喀痰困難を起こす。

    口腔内乾燥の原因ともなり、口腔の自浄作用が低下する。 ・ 発熱の持続は心身の消耗を助長し、不安の原因となる。

    5.肺炎・誤嚥性肺炎の看護計画

    肺炎の問題リスト
    #1気道に痰が貯留し換気が障害されているか(活動—運動パターン)

    #2身体症状に伴い苦痛が生じている(認知—近くパターン)

    #3食欲不振やエネルギー消費増加により栄養状態が不良となり、感染防御能が低下している。(栄養—代謝パターン)

    #4口腔内の乾燥や衛生状態が不良となり、粘膜障害が起こりやすい(栄養—代謝パターン)

    #5病状が悪化するかもしれないという不安がある(自己知覚パターン)

    #6組織の酸素化不足、エネルギー消費増加により生活活動が抑制される危険性がある(活動—運動パターン)

    #7ガス交換障害が起こる危険性がある(活動—運動パターン)

    #8病原体を媒介して肺炎を拡大させる可能性がある(栄養—代謝パターン)

    #9肺炎の治療を毎日の生活に取り組んで、調整している(健康知覚—健康管理パターン)



    看護問題の優先度の指針
    ・ 肺実質の炎症から生じる身体的症状は、早期から回復期まで継続して気道浄化を低下させる。

    これらの症状は苦痛として自覚される「非効果的気道浄化」と「安楽障害」は問題が生じる割合、期間から考えて優先度が高い。

    ・ 炎症はエネルギー消費を増加させる。しかしすでに生じている「安楽障害」により食欲は低下することが多い。

    このため、栄養必要量低下を招く危険が高い。また、低栄養は生体防御機能を低下させ回復を遅延させる。

    「栄養摂取消費バランス異常:必要量以下」も優先度が高い。回復の遅延は指針的な負担も大きく、不安を増大させる。

    不安への介入も必要となる。

    ・ 呼吸器症状に伴いやすい安楽障害や不安は主観的な要素が大きいことを考慮し、優先度を判断する必要がある。回復遅延や悪化に伴い、先にあげた看護問題が要因となり、口腔粘膜障害、活動耐性低下、ガス交換障害が生じる危険度が高くなる。

    ・ 発症要因としては宿主となる身体や生活状態に関連した感染防御能の影響が大きい。回復期には回旋防御能に影響する因子を振り返り、再発予防のための自己管理能力を強化するための視点が重要となる。

    病態、病期や重症度を踏まえ、顕在化している問題の関連性、さらには潜在化(リスク状況)している問題の発生過程から判断し、看護問題の優先度を決定する必要がある。

    肺炎の看護計画

     #1気道に痰が貯留し、換気が障害されている。

    看護診断

    非効果的気道浄化

    関連因子:気管支内の分泌物、分泌物の貯留 診断指標 効果のない咳嗽

    咳嗽の消失

    痰貯留感

    呼吸困難

    呼吸音の減弱

    呼吸副雑音

    看護目標(看護成果)

    長期目標:気道における痰の貯留がなくなり、換気が改善する

    短期目標:

    1)有効な排痰法が実施できる。

    2)正常な肺音(呼吸音・副雑音)が聴取できる。

    3)痰貯留感が消失する。

    Op

    1)呼吸状態

    2)痰の性状、痰の貯留の有無、痰の貯留部位(症状、肺音の聴取、炎症所見データを活用する)

    3)喀痰、咳嗽、呼吸に影響する因子(症状、生活活動、環境)

    4)食事、水分摂取状況、脱水症状の有無

    5)効果的な痰の喀出に必要な患者の知識や行動

    Tp
    1)気道の保湿(湿度調整、水分摂取、咳嗽、口腔ケア、医師の指示による吸引)により粘稠度を低くして、痰の喀出を促す。経口摂取ができない場合は特に注意する。

    2)体位ドレナージ(重力を利用する方法)⇒排痰体位(貯留部位が肺全体で最も高く、区域気管支が垂直になる体位)を介助し、喀痰を促す。

    3)スクイージング(呼気量右側の加速や呼気時間の延長を利用する方法)は胸郭運動に合わせ、呼気時に末梢から気管分岐部に向かって、徒手的に加圧する方法で喀痰を促す。

    4)効果的な呼吸法、咳嗽を促すことにより、喀痰を促す。

    5)腹式深呼吸は鼻からゆっくりと吸気を促す。口すぼめ呼吸で呼気を促す。横隔膜運動が容易な上半身高位で行うと効果的である。 ハッフィングでは腹式深呼吸後、腹筋を収縮させ「ハッ」「ハッ」と長く強い呼気(抑制呼気法)を促し、喀痰を中心気道に移動させる。

    6)催咳法:(性状な咳のメカニズムを理解し、効率よく行うことでエネルギー消費量を軽減する)

    ⇒①腹式深呼吸位とハッフィングを組み合わせる

    ②吸気終末に一度、息止めをする。

    ③姿勢は器材か立位とするなどを援助する。

    7)吸引法の実施

    8)影響する症状(胸痛、脱水、呼吸困難、発熱)の緩和

    9)口腔内の保清

    Ep
    1)咳嗽、喀痰の必要性を確認する。

    2)咳嗽、喀痰の影響因子について確認する。(必要時、症状の緩和や環境の調整、体位などについて説明する)

    3)効果的な喀痰方法が実施できるように説明する(目的、方法とその理由)、時間、頻度、注意点など

    4)痰の採取、吸引、吸入など検査、治療や医療的処置の目的、効果的な方法やそれに伴う侵襲を説明する。

    5)禁煙指導(目的、方法)

    看護問題 

    #2身体症状に伴う苦痛が生じている。

    看護診断 

    安楽障害

    関連因子:診断指標
    ※ 関連因子とも診断指標ともなる。

    頑固な咳嗽 発熱 呼吸困難

    倦怠感

    胸痛

    生活活動レベル低下(睡眠障害)

    看護目標(看護成果)

    長期目標:不快な症状が緩和し、安楽な状態で生活できる。

    短期目標:

    1)不快症状(例えば頑固な咳:上記の診断指標が選択しとして対応する)が緩和する

    2)十分な睡眠がとれる

    3)苦痛なく活動できる。

    Op
    1)症状の出現状況、程度、変化、経過、影響因子

    2)生活活動の状況(睡眠や休息障害、食欲低下、活動意欲の低下)、生活活動が抑制されている認識や思い

    3)苦痛の表現や表出の状態

    Tp
    1)原因となる症状を緩和する。 咳嗽:気道刺激になる環境の調整(温度、湿度、清浄)

    呼吸困難:呼吸運動を抑制する要因を調整(衣服、便通、食事の調整)、呼吸法(腹式深呼吸、口すぼめ呼吸)の支援 胸痛:温熱刺激〈安法〉、精神的ケア、外挿法(胸郭に軽く手を当て痛みを緩和する)

    発熱:体温調整を促す(室内環境、保温)、熱感の軽減(冷罨法)、発汗時の保清、水分摂取 倦怠感:1日のスケジュール調整、ベッド周囲、環境の調整

    2)睡眠:休息がとれる環境のちょうせい(病室環境、病室配置、トイレどの位置関係、入眠環境)

    3)障害されている生活活動の支援

    4)コミュニケーション環境の調整(訪室の回数など)

    5)服薬

    Ep
    1)苦痛を我慢しないで相談できるように話し合う。

    2)考えられる苦痛の予防方法を指導する

    3)効果的な症状の緩和方法を指導する。

    4)睡眠や休息が障害されている原因について話し合い、解決策を相談する。

    5)リラクセーション法について相談する。

    肺炎の看護問題

    食欲不振やエネルギー消費増加により栄養状態が不良となり、感染防御能が低下している。

    看護診断:栄養摂取消費バランス異常
    :必要量低下 関連因子
    :安楽障害に伴う食欲不振、発熱や咳嗽によるエネルギー消費の増大、高熱の持続、頑固な咳嗽 診断指標 食事摂取量の低下 アルブミン値の低下

    看護目標(看護成果)

    長期目標:必要な食事量が摂取でき、栄養状態が改善する。

    短期目標:

    1〉十分な休息がとれる

    2)食欲が回復する

    3)必要な食事摂取量が維持できる

    4)アルブミン値が基準値範囲である。

    Op
    1)食欲、食事摂取状況、量、食事摂取の影響因子

    2)栄養状態(アルブミン値、体重、脱水)

    3)エネルギー消耗因子(高熱の持続、頑固な咳)

    4)生活活動状況

    Tp
    1)食欲を増強する環境の調整

    2)口腔ケア

    3)食事内容・量の調整、嗜好の考慮

    4〉食欲不振の苦痛症状の緩和、睡眠・休息のできる環境調整

    3)輸液管理(経口摂取ができない場合)

    Ep
    1)体力の回復、感染防御能と位置づけて、食事摂取の必要性を説明する。

    2)嗜好を取り入れた補食について相談する。

    肺炎の看護問題
    #4口腔内の乾燥や衛生状態が不良となり粘膜障害が起こりやすい。

    看護診断:口腔粘膜障害

    関連因子:低栄養状態、開口呼吸、頻回の喀痰、脱水による自浄作用の低下 診断指標:内乾燥症

    看護目標(看護成果)

    長期目標:口腔内の衛生が保たれ、不快感や障害が起こらない

    短期目標:

    1)口腔粘膜の湿潤・衛生環境が保たれる

    2)適切な口腔ケアが実施できる

    3〉飲食時、口腔内の不快感がない

    Op
    1)危険因子に関連する内容

    2)口腔内の衛生状態(乾燥、食物残渣、咳痰)、不快感

    3)清潔ケアの実施状況(歯磨き、義歯線上、含嗽)の有無

    4)水分摂取状況

    5)発熱、呼吸器症状(口呼吸、咳痰)

    Tp
    1)水分摂取、含嗽を促し、口腔内の保湿環境を整える。

    2)口腔内の清潔を促し、セルフケアの程度に応じて支援:毎食後、就寝前の歯磨き、義歯の線上、食残や痰の除去

    3)絶食栄養状態の改善

    Ep
    1)感染予防と関連づけて口腔ケアの必要性の説明

    2)口腔ケアの方法の説明

    肺炎の看護問題

    #5症状が悪化するかもしれないという不安がある

    看護診断:不安 感レニンし:身体症状、生活活動レベルの低下 診断指標:睡眠障害、食欲低下、呼吸困難、活動意欲低下

    Op
    1)発熱、呼吸状態(呼吸困難の増強)、胸痛など精神的影響の大きい身体症状、程度、変化、経過

    2)生活活動の状況(睡眠や休息状況、食欲低下、活動意欲の低下)、生活活動が抑制されている認識や思い

    3)不安の表現や表出の状態

    4)症状や治療に関する認識、疾患の経過に関する思い

    Tp
    1)原因となる症状を緩和する。

    2)睡眠、休息がとれる環境の調整

    3)障害されている生活活動の支援

    4)コミュニケーション環境の調整

    Ep
    1)現在の生活目標(例えば呼吸困難があるから入浴できないと思っているなど)について話し合う。

    2)睡眠や休息が阻害されている原因について話し合う。

    3)不安の原因になっている状況をコントロールする学習の機会をつくる(呼吸法:口すぼめ呼吸など)

    肺炎の看護問題 #6組織の酸素化不足、エネルギー消費増加により生活活動が抑制される危険性がある。

    看護診断:活動性低下リスク状態 危険因子:体力を減退させるような状態、呼吸器系に問題がある。

    看護目標(看護成果)

    長期目標:活動耐性を強化し、生活機能を回復できる

    短期目標:

    1)1日を通して活動と休息の調整できる。

    2〉酸素消費量の少ない方法で行動できる。

    Op
    1)危険因子に関連する内容

    2)活動中または活動後まで継続する身体所見の変動(呼吸、脈拍、血圧、Sop2)

    3)活動中または活動後の症状の発生、変化、程度(呼吸困難、咳嗽の回数、顔色、倦怠感)

    4)炎症データ(発熱、白血球、CRP)

    5)活動意欲、生活活動の状況(活動内容、量、時間、頻度、行動様式)と休息のバランス

    Tp
    1)1日の生活の中で活動と休息のバランスの調整を促す

    2)体力消耗の原因となる症状を緩和する

    3)可能な範囲で生活活動の拡大を促し、行動する機会をつくる。

    4)エネルギー消費が少ない行動方法を促す。

    Ep
    1)1日の生活スケジュールを活動と休息のバランスがとれるように、患者と計画を立てる。

    2)酸素消費の少ない運動を指導する。

    3)必要時、呼吸法を指導する。

    肺炎の看護問題

    #7ガス交換障害が起こる可能性がある。 

    看護診断:ガス交換障害 関連因子:過剰な分泌物、非効果的な咳嗽 診断指標 動脈血ガス分析値の異常 呼吸困難

    看護目標(看護成果) 長期目標:肺でのガス交換が良好に保たれる。

    短期目標:

    1〉効果的な呼吸方法ができる。

    2〉動脈血酸素飽和度が維持できる。

    Op 1)危険因子に関連する内容

    2)低酸素血症の発生の有無、程度、要因(Spo2、チアノーゼ、呼吸困難)

    3)生活活動状況

    Tp 1)喀痰を促す。呼吸困難の緩和

    2)酸素療法の看護

    3)安静療法の看護

    4)障害されている生活活動の支援

    Ep 1)呼吸困難時の呼吸法を指導する

    2)酸素使用時の注意を指導する。

    肺炎の看護問題 病原体を媒介して肺炎を拡大させる可能性がある。

    看護診断:感染仲介リスク状態

    危険因子:感染予防における曝露、対策の知識不足


    看護目標(看護成果) 長期目標:家族と協力して、他人への効果的な肺炎感染拡大の帽子対策を実施できる。

    短期目標:

    1〉感染の広がりを防ぐ方法が実施できる

    2)感染経路に応じた予防他方法を家族を話し合う事ができる。

    Op 1)肺炎の感染経路に関する知識、学習能力

    Tp 1)感染経路に基づくスタンダードプリコーション

    2)環境整備などの参加を促し経験を通した学習機会を提供する。

    Ep 1)感染経路について指導する 2)感染曝露対策を強化する点を指導する。

    3)指導には家族も参加ができるように調整する

    4)家族と一緒に対策について振り返る機会を提供する。
    病期・病態・重症度に応じたケアのポイント

    【急性期】炎症による呼吸器症状と体力の消耗による苦痛は大きく、生活活動が障害されやすい。

    さらに栄養状態の悪化を助長する。低栄養状態は、免疫学的防御機構を破綻させ、肺炎の重症化や合併症を発症する危険を招く。

    苦痛の緩和、栄養状態の改善を行い安静を促す。また、症状によって障害される生活活動を支援する。

    呼吸困難の自覚は、精神的影響が大きく不安を招きやすい。心理的支援も必要となる。

    【回復期】

    生活活動と休息のバランスを調整し、生活活動能力の回復を促す。

    効果的な治療(受診、服薬など)計画参加や、感染防御能を高め、再罹患を予防するための自己管理行動を強化する支援が必要となる。

    【重症度】

    宿主である患者の感染防御能により病原体の種類が異なる。病態の理解には病因の把握と症状の観察が重要となる。感染防御能が低下している場合は重症化しやすい。

    重症肺炎は生命の危機状態を招く。

    治療の場や方法による生活上の制約も大きくなり、苦痛や不安は増強する。感染防御能を強化し、合併症の早期発見に努め、重症化を予防することが重要となる。



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