肺炎の看護計画についてご紹介します。

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    肺炎の看護計画についてご紹介します。







    1.肺炎の病態生理

    肺炎は、何らかの病原微生物が肺に侵入して発症する肺実質正の急性感染性の炎症である。


    肺炎の病因・増悪因子
     市中肺炎の原因となる病原微生物は肺炎球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、クラミジアなどの頻度が高い。院内肺炎となる病原微生物は緑膿菌、インフルエンザ菌、クレプシエラ属、黄色ブドウ球菌などの頻度が高い。

    市中肺炎では肺炎球菌、レジオネラ属などが、重症肺炎の原因菌となりやすい。


    院内肺炎では慢性呼吸器疾患、心不全、糖尿病、担癌状態(癌を保有している状態)、人工呼吸器管理下、誤嚥などが悪化の危険因子となる。

    2.肺炎の症状・検査値

    肺炎 画像 腫瘍症候は発熱、咳、痰、呼吸困難である。


    典型例では咳、痰、共通、呼吸困難などの局所症状と発熱、全身けん怠感などの全身症状が組み合わさって出現する。

    年齢や基礎疾患の有無で必ず典型的な症状が出現しない場合もあり、高齢者では食欲不振、不活発なの症状の場合もある。

    診断・検査値 決めては胸部X線検査と除外診断である。

    ①咳、痰、発熱などは肺炎が疑われる症状がみられる。

    ②胸部X線検査で新たな浸潤影がみられる。

    ③急性炎症を反映する血液検査初見(WBC,CRP,赤沈亢進など)がみられる、などの場合は、ほぼ肺炎と診断される。

    肺炎の確定診断、病原微生物の確定のためには痰の細菌検査や抗原検査、遺伝子検査が必要となる。

    抗菌薬によって改善しない場合

    ①使用している抗菌薬が無効な感染性の肺炎

    ②他の肺炎(薬物性、好酸球性肺炎、器質化肺炎など)

    ③ほかの疾患(肺がん、心不全、肺塞栓症など)などを考える。

    鑑別診断には胸部CTが重要である。 重症度は身体所見、年齢などによって分類される。

    検査値
    血液検査:WBC,CRP,は炎症の程度を知るためと、細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別に重要である。

    細菌性肺炎では白血球増加がみられるが、非定型肺炎では性状又は軽度増加にとどまる。

    細菌検査:培養検査は肺炎の起炎菌をするためのゴールドスタンダードである。

    グラム生食は細菌性肺炎の起炎菌迅速診断に有用である。 抗原検査:肺炎球菌、レジオネラ属は尿検査によって簡便に測定できる。また、インフルエンザ流行期には鼻腔拭き液によるインフルエンザウイルス抗原検査も鑑別診断に有用である。

    遺伝子検査:肺結核、非結核性抗酸菌症に鑑別するため有用である。

    3.肺炎の合併症・治療

    脱水症、低アルブミン血症、呼吸不全に注意する。

    治療法
    抗菌薬を早期に開始する。治療前に原因となる病原部生物が判明する率は低く、早期に治療を開始しなければ予後が悪くなることが知られている。

    肺炎と診断した時点で、病原微生物を予測して抗菌薬を使用する。

    病原微生物が判明した場合は、抗菌薬の感受性を再検討する。病原微生物が判明しない場合は治療開始後3日間の治療効果を判定し抗菌性の続行・変更・追加を検討する。

    抗菌薬の終了は解熱、末梢血白血球の正常化、CRPの改善、胸部X線陰影の明らかな改善などを目安とする。

    4.肺炎のアセスメント

    情報収集 病因の推定

    ・観察 宿主である患者の感染防御能とその影響因子として、身体状態や生活状況を知ることは、感染のリスク状態という看護問題を明らかにするために必要となる。

    1.肺の感染病機構:気道の流体力学的濾過作用(重力を利用した気道からの痰の喀出機能)、臥床生活では低下する。

    2.生物学的防御機構:上気道の常在細菌が宿主や侵入微生物と平衡状態を保つ作用、誤嚥による常在細菌が自己の身体に入り、日和見感染の原因となることがある。

    3神経学的防御機構:神経を介して咳嗽反射を起こすことによって、痰を喀出する機能、咳嗽反射の低下をきたす基礎疾患の有無、年齢が影響する。

    4.免疫学的防御機構:ワルダイエルのリンパ咽頭輪、低栄養状態では免疫防御機構は低下する。

    年齢:高齢になるにつれ、受療率、罹患率とも増加し、死亡率も高くなる。高齢化に伴い以下の身体状態の変化が発症に影響する。

    ・ 生活活動量の減少による痰の貯留

    ・ 自浄作用低下による口腔の衛生状態の変化

    ・ 神経機能の低下(誤嚥、咳嗽反射の低下)

    ・ 免疫機能の低下

    ・ 生活習慣:多量のアルコール常飲

    ・ 基礎疾患 心不全など〈肺の循環機能に影響が大きい疾患〉など ⇒不顕性誤嚥が多い。

    気付かず口腔内などの少量の常在菌を繰り返し誤嚥するが、症状(むせ、咳嗽など)はすぐに出現しない。

    夜間睡眠中に多い。

    感染経路の把握 感染経路の把握は感染のリスク状態と仲介リスクという看護問題を明らかにするために必要となる。

    病原体の推定と病原体に応じた治療内容や方法の理解に有用である。

    ・ 生活の場と環境

    1.入院生活(入院48時間移行に発症した肺炎を院内肺炎という)

    症状

    ・身体所見の内容、経過、程度の観察 セ養生、身体所見の内容、経過、程度を把握することは、感染防御能の強化に必要な看護を明確化するために有効である。

    また、症状に伴う心身苦痛や生活障害を解決するための看護、肺炎の重症化を防ぐために有効である。

    特徴的な症状

    ・身体所見

    ・ 胸部症状は喀痰、咳嗽、呼吸困難などの呼吸器症状と胸痛である。

    ・ 身体所見では異常な肺音(肺胞呼吸音の減弱、水泡音が炎症部位と寒冷して聴取できる。

    このため、胸部の左右で音のさが見られることが多い。

    肺音は炎症や胸水、喀痰貯留などによる換気障害を示す。換気状態に随伴して、頻呼吸や頻脈も観察できる。

    ・ 全身症状では炎症反応に伴う発熱、発熱や咳嗽によるエネルギー消費の増大から体力を消耗し、倦怠感が生じやすいことが特徴である。

    風邪症状(鼻水、咽頭痛など)に引き続いて発症することが多い。

    ・ 随伴症状としては食欲不振も多くみられる。発熱や咳嗽などによるエネルギー消費の増大により低栄養状態となりやすい。

    倦怠感も増強し、生活活動レベルが低下する。 ・ 高齢者では喀痰、咳嗽、発熱などの特徴的な症状が現れにくいことがある。

    ・ 検査データとしては、胸部X線写真で新しい浸潤影の出現や急性炎症を反映する。

    ・ 血液検査(CBC、CRP、)などを確認する必要がある。

    ※ 水泡音(Coarse Crackles):粗い断続性ラ音の1つ。機関嗜癖の液体膜が気流により破裂する音。

    咳嗽などにより、貯留物が移動すると、発生部位も移動することがある。駐留物の部位を知るための指標の1つである。

    重症化した場合の症状

    ・身体所見

    ・ 換気障害が悪化すると、肺胞ではガス交換が障害され、低酸素血症となる危険がある。

    ・ 努力呼吸(開口呼吸、肩呼吸)が出現し、活動によって容易に呼吸困難が増強する。安静で解決されない場合がある。

    高度の生活活動制限(臥床生活)は肺における換気やガス交換障害を助長する。

    長期化すると廃用症候群により肺機能の低下を招く悪循環に陥る。

    ・ 臥床が長期に及ぶと、体重がかかって膨らまない荷重側の肺が効果する下側肺障害が生じる。

    また、換気血流比(重い血液と軽い空気のバランス)も悪化する。

    ・ 低酸素血症が生じた場合、口唇、爪床のチアノーゼ(血液中の酸素と結合していない還元ヘモグロビンが5g以上になると皮膚粘膜が青紫色になる現象が出現する。

    ・ 身体所見としてはSpo2が低下

    ・ 低酸素血症の治療としては酸素療法がある。CO2ナルコーシスに注意が必要。

    ・ 食事摂取が困難になると、エネルギー摂取不足や脱水が生じる。

    脱水が生じると、外来治療から入院治療へと移行することが多い。そのため、生活上の制約が大きくなる。

    ・ 換気やガス交換障害による酸素化の不良に栄養状態の悪化を伴うことで、活動に必要なエネルギー産生が減少し、生活活動レベルがさらに低下する。

    ・ 低栄養状態に加え、頻回な努力呼吸と脱水による感想は、自浄作用を低下させる。歯磨きなどの保清行動まで抑制されると、口腔粘膜障害が高頻度で生じる。

    ・ 難治性の肺化膿症、生命に危機をもたらす敗血症などの合併症を誘発する危険がある。血圧の低下(収縮90mmHg 以下)はショックを疑う。

    ・ 呼吸困難の増強や継続する発熱は、休息や活動障害し、予後〈症状、生活など〉について不安を生じさせる。

    痰 ・ 気道からの分泌物が主成分である。

    ・ 肺炎の場合、炎症反応である肺組織の循環障害として血管透過性が亢進して線維性の滲出液が生じるため、量が増加する。

    ・ 感染性肺炎の性状は、黄色の粘稠性から膿性であることが多い。

    色調は肺炎球菌の錆色、レジオネラ、クレプシエラのオレンジ色、緑膿菌の緑色などが特徴的である。

    嫌気性菌では腐敗臭を伴うことがある。肺化膿症を生じると、特に多量の膿性痰を生じる。

    ・ 痰の粘稠性が増すと喀出困難が助長され、呼吸困難の原因となる。

    また、気管支や肺胞の貯留は換気やガス交換を障害する要因となる。脱水により痰の粘稠度は増す。喀痰の頻度、発生期間、喀出困難の有無や程度を観察する。

    ・ 膿性痰の増加は口腔の衛生状態に大きく影響する。

    ・ 肺音の聴取、胸部X線写真の結果を活用し、痰の貯留部位の特定を行う。

    解剖学的に気管から遠く、臥床で重力の影響を受けやすい下葉肺底部後区(Segment 10)は肺炎を起こしやすい。

    ・ 換気量や速度(呼吸法)、末梢気管内圧の変化(IUGR圧迫)、重力の利用(体位変換)、気道湿潤(咳嗽)、運動(離床)などを組み合わせて、効果的な咳嗽を行うと痰の喀出は容易になる。

    咳嗽 ・ 気道分泌物を排除するために生じる神経学的防御反応の1つである。胸腔内圧を利用し、1回の呼気流量と気流速を増すことにより、分泌物を排除する。

    ・ 肺炎の場合、痰の喀出を伴う湿性咳嗽が一般的である。

    湿性咳嗽は痰の喀出を促す生体防御機構と考えることができる。この防御能が低下すると、換気やガス交換を障害する。咳嗽と喀痰との関係が重要である。

    ・ 肺炎の症状である胸痛は咳嗽を抑制する。

    ・ 咳嗽には呼吸筋のエネルギー消費が伴う。また、呼吸や休息(睡眠)が障害し、体力を消耗する。栄養摂取に対して消費が亢進する。

    ・ 頑固な咳嗽は呼吸困難の要因ともなる。

    ・ 咳嗽の頻度、発生期間、強度の観察は体力の消耗や呼吸困難の発生を予防するために重要である。

    呼吸困難 ・ 呼吸の数(頻呼吸)、深さ(浅い呼吸)の変化、努力呼吸(開口呼吸、肩呼吸などの補助呼吸筋の使用)が随伴する。

    ・ 低酸素血症が原因の1つとなる。補助呼吸筋の使用など、呼吸仕事量が増加した時にも発生する。

    また、低酸素血症が長期間持続すると、呼吸困難を感じなくなる場合もある。必ずしも低酸素血症を伴わない。

    ・ 精神的影響が大きく、不安の徴候として呼吸困難が現れることも多い。

    ・ 呼吸困難の発生(頻度、時間、期間)程度は、生活活動や休息との関係が大きい。

    ヒュージョーンズの呼吸困難の分類は呼吸困難の程度と抑制される生活活動レベルの関係の理解に有効である。

    胸痛 ・ 炎症が胸痛痛覚を刺激することで生じる異常感覚であり、苦痛を伴う自覚症状である。

    ・ 胸痛を理解するには、程度、部位、性質、持続時間、増強因子などについて観察する。

    ・ 胸痛は咳嗽を抑制し、呼吸困難を増強させる。強い胸痛は呼吸運動を抑制し、無気肺の原因となる。

    ・ 休息を障害し体力の消耗を助長する。生活活動の身体的エネルギーだけでなく、精神的エネルギーである活動意欲を低下させる。 発熱 ・ 発熱は炎症による免疫学的防御反応のひとつである。

    ・ 原因菌や重症度により特徴的な熱型を示すことがある。

    程度、日内変動などを確認する。肺炎球菌では悪寒戦慄を伴う中高度〜高熱(38〜39℃以上)を発症した後、稽留熱(日内差が1℃以内の持続する発熱)となり経過することが多い。

    ・ 肺炎の発熱における随伴症状としては喀痰、咳嗽、胸痛、呼吸困難が多い。

    ・ 発熱は代謝を亢進させ、エネルギーの消費を増大させる。体力を消耗し倦怠感を生じる。

    このため、生活活動レベルは低下する。

    ・ 解熱を促すために生じる発汗増加、随伴する食欲低下は脱水の要因となる。

    痰の粘稠度を高めて喀痰困難を起こす。

    口腔内乾燥の原因ともなり、口腔の自浄作用が低下する。 ・ 発熱の持続は心身の消耗を助長し、不安の原因となる。

    5.肺炎の看護計画

    肺炎の問題リスト
    #1気道に痰が貯留し換気が障害されているか(活動—運動パターン)

    #2身体症状に伴い苦痛が生じている(認知—近くパターン)

    #3食欲不振やエネルギー消費増加により栄養状態が不良となり、感染防御能が低下している。(栄養—代謝パターン)

    #4口腔内の乾燥や衛生状態が不良となり、粘膜障害が起こりやすい(栄養—代謝パターン)

    #5病状が悪化するかもしれないという不安がある(自己知覚パターン)

    #6組織の酸素化不足、エネルギー消費増加により生活活動が抑制される危険性がある(活動—運動パターン)

    #7ガス交換障害が起こる危険性がある(活動—運動パターン)

    #8病原体を媒介して肺炎を拡大させる可能性がある(栄養—代謝パターン)

    #9肺炎の治療を毎日の生活に取り組んで、調整している(健康知覚—健康管理パターン)



    看護問題の優先度の指針
    ・ 肺実質の炎症から生じる身体的症状は、早期から回復期まで継続して気道浄化を低下させる。

    これらの症状は苦痛として自覚される「非効果的気道浄化」と「安楽障害」は問題が生じる割合、期間から考えて優先度が高い。

    ・ 炎症はエネルギー消費を増加させる。しかしすでに生じている「安楽障害」により食欲は低下することが多い。

    このため、栄養必要量低下を招く危険が高い。また、低栄養は生体防御機能を低下させ回復を遅延させる。

    「栄養摂取消費バランス異常:必要量以下」も優先度が高い。回復の遅延は指針的な負担も大きく、不安を増大させる。

    不安への介入も必要となる。

    ・ 呼吸器症状に伴いやすい安楽障害や不安は主観的な要素が大きいことを考慮し、優先度を判断する必要がある。回復遅延や悪化に伴い、先にあげた看護問題が要因となり、口腔粘膜障害、活動耐性低下、ガス交換障害が生じる危険度が高くなる。

    ・ 発症要因としては宿主となる身体や生活状態に関連した感染防御能の影響が大きい。回復期には回旋防御能に影響する因子を振り返り、再発予防のための自己管理能力を強化するための視点が重要となる。

    病態、病期や重症度を踏まえ、顕在化している問題の関連性、さらには潜在化(リスク状況)している問題の発生過程から判断し、看護問題の優先度を決定する必要がある。

    肺炎の看護計画
     #1気道に痰が貯留し、換気が障害されている。

    看護診断

    非効果的気道浄化

    関連因子:気管支内の分泌物、分泌物の貯留 診断指標 効果のない咳嗽

    咳嗽の消失

    痰貯留感

    呼吸困難

    呼吸音の減弱

    呼吸副雑音

    看護目標(看護成果)

    長期目標:気道における痰の貯留がなくなり、換気が改善する

    短期目標:

    1)有効な排痰法が実施できる。

    2)正常な肺音(呼吸音・副雑音)が聴取できる。

    3)痰貯留感が消失する。

    Op

    1)呼吸状態

    2)痰の性状、痰の貯留の有無、痰の貯留部位(症状、肺音の聴取、炎症所見データを活用する)

    3)喀痰、咳嗽、呼吸に影響する因子(症状、生活活動、環境)

    4)食事、水分摂取状況、脱水症状の有無

    5)効果的な痰の喀出に必要な患者の知識や行動

    Tp 1)気道の保湿(湿度調整、水分摂取、咳嗽、口腔ケア、医師の指示による吸引)により粘稠度を低くして、痰の喀出を促す。経口摂取ができない場合は特に注意する。

    2)体位ドレナージ(重力を利用する方法)⇒排痰体位(貯留部位が肺全体で最も高く、区域気管支が垂直になる体位)を介助し、喀痰を促す。

    3)スクイージング(呼気量右側の加速や呼気時間の延長を利用する方法)は胸郭運動に合わせ、呼気時に末梢から気管分岐部に向かって、徒手的に加圧する方法で喀痰を促す。

    4)効果的な呼吸法、咳嗽を促すことにより、喀痰を促す。

    5)腹式深呼吸は鼻からゆっくりと吸気を促す。口すぼめ呼吸で呼気を促す。横隔膜運動が容易な上半身高位で行うと効果的である。 ハッフィングでは腹式深呼吸後、腹筋を収縮させ「ハッ」「ハッ」と長く強い呼気(抑制呼気法)を促し、喀痰を中心気道に移動させる。

    6)催咳法:(性状な咳のメカニズムを理解し、効率よく行うことでエネルギー消費量を軽減する)

    ⇒①腹式深呼吸位とハッフィングを組み合わせる

    ②吸気終末に一度、息止めをする。

    ③姿勢は器材か立位とするなどを援助する。

    7)吸引法の実施

    8)影響する症状(胸痛、脱水、呼吸困難、発熱)の緩和

    9)口腔内の保清

    Ep 1)咳嗽、喀痰の必要性を確認する。

    2)咳嗽、喀痰の影響因子について確認する。(必要時、症状の緩和や環境の調整、体位などについて説明する)

    3)効果的な喀痰方法が実施できるように説明する(目的、方法とその理由)、時間、頻度、注意点など

    4)痰の採取、吸引、吸入など検査、治療や医療的処置の目的、効果的な方法やそれに伴う侵襲を説明する。

    5)禁煙指導(目的、方法)

    看護問題 

    #2身体症状に伴う苦痛が生じている。

    看護診断 

    安楽障害

    関連因子:診断指標
    ※ 関連因子とも診断指標ともなる。

    頑固な咳嗽 発熱 呼吸困難

    倦怠感

    胸痛

    生活活動レベル低下(睡眠障害)

    看護目標(看護成果)

    長期目標:不快な症状が緩和し、安楽な状態で生活できる。

    短期目標:

    1)不快症状(例えば頑固な咳:上記の診断指標が選択しとして対応する)が緩和する

    2)十分な睡眠がとれる

    3)苦痛なく活動できる。

    Op 1)症状の出現状況、程度、変化、経過、影響因子

    2)生活活動の状況(睡眠や休息障害、食欲低下、活動意欲の低下)、生活活動が抑制されている認識や思い

    3)苦痛の表現や表出の状態

    Tp 1)原因となる症状を緩和する。 咳嗽:気道刺激になる環境の調整(温度、湿度、清浄) 呼吸困難:呼吸運動を抑制する要因を調整(衣服、便通、食事の調整)、呼吸法(腹式深呼吸、口すぼめ呼吸)の支援 胸痛:温熱刺激〈安法〉、精神的ケア、外挿法(胸郭に軽く手を当て痛みを緩和する) 発熱:体温調整を促す(室内環境、保温)、熱感の軽減(冷罨法)、発汗時の保清、水分摂取 倦怠感:1日のスケジュール調整、ベッド周囲、環境の調整

    2)睡眠:休息がとれる環境のちょうせい(病室環境、病室配置、トイレどの位置関係、入眠環境)

    3)障害されている生活活動の支援

    4)コミュニケーション環境の調整(訪室の回数など)

    5)服薬

    Ep 1)苦痛を我慢しないで相談できるように話し合う。

    2)考えられる苦痛の予防方法を指導する

    3)効果的な症状の緩和方法を指導する。

    4)睡眠や休息が障害されている原因について話し合い、解決策を相談する。

    5)リラクセーション法について相談する。

    肺炎の看護問題

    食欲不振やエネルギー消費増加により栄養状態が不良となり、感染防御能が低下している。

    看護診断:栄養摂取消費バランス異常
    :必要量低下 関連因子
    :安楽障害に伴う食欲不振、発熱や咳嗽によるエネルギー消費の増大、高熱の持続、頑固な咳嗽 診断指標 食事摂取量の低下 アルブミン値の低下

    看護目標(看護成果)

    長期目標:必要な食事量が摂取でき、栄養状態が改善する。

    短期目標:

    1〉十分な休息がとれる

    2)食欲が回復する

    3)必要な食事摂取量が維持できる

    4)アルブミン値が基準値範囲である。

    Op 1)食欲、食事摂取状況、量、食事摂取の影響因子

    2)栄養状態(アルブミン値、体重、脱水)

    3)エネルギー消耗因子(高熱の持続、頑固な咳)

    4)生活活動状況

    Tp 1)食欲を増強する環境の調整

    2)口腔ケア

    3)食事内容・量の調整、嗜好の考慮

    4〉食欲不振の苦痛症状の緩和、睡眠・休息のできる環境調整

    3)輸液管理(経口摂取ができない場合)

    Ep 1)体力の回復、感染防御能と位置づけて、食事摂取の必要性を説明する。

    2)嗜好を取り入れた補食について相談する。

    肺炎の看護問題
    #4口腔内の乾燥や衛生状態が不良となり粘膜障害が起こりやすい。

    看護診断:口腔粘膜障害

    関連因子:低栄養状態、開口呼吸、頻回の喀痰、脱水による自浄作用の低下 診断指標:内乾燥症

    看護目標(看護成果)

    長期目標:口腔内の衛生が保たれ、不快感や障害が起こらない

    短期目標:

    1)口腔粘膜の湿潤・衛生環境が保たれる

    2)適切な口腔ケアが実施できる

    3〉飲食時、口腔内の不快感がない

    Op 1)危険因子に関連する内容

    2)口腔内の衛生状態(乾燥、食物残渣、咳痰)、不快感

    3)清潔ケアの実施状況(歯磨き、義歯線上、含嗽)の有無

    4)水分摂取状況 5)発熱、呼吸器症状(口呼吸、咳痰)

    Tp 1)水分摂取、含嗽を促し、口腔内の保湿環境を整える。

    2)口腔内の清潔を促し、セルフケアの程度に応じて支援:毎食後、就寝前の歯磨き、義歯の線上、食残や痰の除去

    3)絶食栄養状態の改善

    Ep 1)感染予防と関連づけて口腔ケアの必要性の説明

    2)口腔ケアの方法の説明

    肺炎の看護問題 #5症状が悪化するかもしれないという不安がある

    看護診断:不安 感レニンし:身体症状、生活活動レベルの低下 診断指標:睡眠障害、食欲低下、呼吸困難、活動意欲低下

    Op 1)発熱、呼吸状態(呼吸困難の増強)、胸痛など精神的影響の大きい身体症状、程度、変化、経過

    2)生活活動の状況(睡眠や休息状況、食欲低下、活動意欲の低下)、生活活動が抑制されている認識や思い

    3)不安の表現や表出の状態

    4)症状や治療に関する認識、疾患の経過に関する思い

    Tp 1)原因となる症状を緩和する。

    2)睡眠、休息がとれる環境の調整

    3)障害されている生活活動の支援

    4)コミュニケーション環境の調整

    Ep 1)現在の生活目標(例えば呼吸困難があるから入浴できないと思っているなど)について話し合う。

    2)睡眠や休息が阻害されている原因について話し合う。

    3)不安の原因になっている状況をコントロールする学習の機会をつくる(呼吸法:口すぼめ呼吸など)

    肺炎の看護問題 #6組織の酸素化不足、エネルギー消費増加により生活活動が抑制される危険性がある。

    看護診断:活動性低下リスク状態 危険因子:体力を減退させるような状態、呼吸器系に問題がある。

    看護目標(看護成果)

    長期目標:活動耐性を強化し、生活機能を回復できる

    短期目標:

    1)1日を通して活動と休息の調整できる。

    2〉酸素消費量の少ない方法で行動できる。

    Op 1)危険因子に関連する内容

    2)活動中または活動後まで継続する身体所見の変動(呼吸、脈拍、血圧、Sop2)

    3)活動中または活動後の症状の発生、変化、程度(呼吸困難、咳嗽の回数、顔色、倦怠感)

    4)炎症データ(発熱、白血球、CRP)

    5)活動意欲、生活活動の状況(活動内容、量、時間、頻度、行動様式)と休息のバランス

    Tp 1)1日の生活の中で活動と休息のバランスの調整を促す

    2)体力消耗の原因となる症状を緩和する

    3)可能な範囲で生活活動の拡大を促し、行動する機会をつくる。

    4)エネルギー消費が少ない行動方法を促す。

    Ep 1)1日の生活スケジュールを活動と休息のバランスがとれるように、患者と計画を立てる。

    2)酸素消費の少ない運動を指導する。

    3)必要時、呼吸法を指導する。

    肺炎の看護問題 #7ガス交換障害が起こる可能性がある。 

    看護診断:ガス交換障害 関連因子:過剰な分泌物、非効果的な咳嗽 診断指標 動脈血ガス分析値の異常 呼吸困難

    看護目標(看護成果) 長期目標:肺でのガス交換が良好に保たれる。

    短期目標:

    1〉効果的な呼吸方法ができる。

    2〉動脈血酸素飽和度が維持できる。

    Op 1)危険因子に関連する内容

    2)低酸素血症の発生の有無、程度、要因(Spo2、チアノーゼ、呼吸困難)

    3)生活活動状況

    Tp 1)喀痰を促す。呼吸困難の緩和

    2)酸素療法の看護

    3)安静療法の看護

    4)障害されている生活活動の支援

    Ep 1)呼吸困難時の呼吸法を指導する

    2)酸素使用時の注意を指導する。

    肺炎の看護問題 病原体を媒介して肺炎を拡大させる可能性がある。

    看護診断:感染仲介リスク状態

    危険因子:感染予防における曝露、対策の知識不足


    看護目標(看護成果) 長期目標:家族と協力して、他人への効果的な肺炎感染拡大の帽子対策を実施できる。

    短期目標:

    1〉感染の広がりを防ぐ方法が実施できる

    2)感染経路に応じた予防他方法を家族を話し合う事ができる。

    Op 1)肺炎の感染経路に関する知識、学習能力

    Tp 1)感染経路に基づくスタンダードプリコーション

    2)環境整備などの参加を促し経験を通した学習機会を提供する。

    Ep 1)感染経路について指導する 2)感染曝露対策を強化する点を指導する。

    3)指導には家族も参加ができるように調整する

    4)家族と一緒に対策について振り返る機会を提供する。
    病期・病態・重症度に応じたケアのポイント

    【急性期】炎症による呼吸器症状と体力の消耗による苦痛は大きく、生活活動が障害されやすい。

    さらに栄養状態の悪化を助長する。低栄養状態は、免疫学的防御機構を破綻させ、肺炎の重症化や合併症を発症する危険を招く。

    苦痛の緩和、栄養状態の改善を行い安静を促す。また、症状によって障害される生活活動を支援する。

    呼吸困難の自覚は、精神的影響が大きく不安を招きやすい。心理的支援も必要となる。

    【回復期】

    生活活動と休息のバランスを調整し、生活活動能力の回復を促す。

    効果的な治療(受診、服薬など)計画参加や、感染防御能を高め、再罹患を予防するための自己管理行動を強化する支援が必要となる。

    【重症度】

    宿主である患者の感染防御能により病原体の種類が異なる。病態の理解には病因の把握と症状の観察が重要となる。感染防御能が低下している場合は重症化しやすい。

    重症肺炎は生命の危機状態を招く。

    治療の場や方法による生活上の制約も大きくなり、苦痛や不安は増強する。感染防御能を強化し、合併症の早期発見に努め、重症化を予防することが重要となる。



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