【川崎病】 看護の展開のポイントと全体関連図の描き方!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    今回は、「川崎病の看護」について解説したいと思います! 小児科の実習に行く前に必ず押さえたい疾患の1つとして「川崎病」があります。


    冬場の実習では必ず川崎病の患児を受け持つ可能性が非常に高くなりますのでしっかりと学習や事前学習をしておく事を強くおすすめします!
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    【川崎病】 看護の展開のポイントと全体関連図の描き方!





    1.看護を行う上で重要な川崎病の病態生理を理解しておきましょう!

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    川崎病は全身の血管炎を特徴とした急性熱性疾患であり、冠動脈にも炎症を起こし、肝動脈の拡張や瘤の形成を併発する場合がある。


    冠動脈壁には発症1〜5病日目に動脈周囲炎に続いて、数日中に中膜の浮腫と好中球浸潤が起こり、やがて内弾性板の破壊と中膜平滑筋の水腫性疎開による断裂が始まって、10病日すぎに瘤が形成されると考えられる。

    ②病因・増悪因子 現在までに様々な病因について議論と研究が続けられているが病因はいまだに不明である。


    ③疫学・予後 1歳前後を中心とする小児に多い。 日本人、東洋人、日系人に多い。 流行期が存在する(冬に多い) 冠動脈病変の残存がなければ予後は良好であるが、病変が残存している場合は虚血性心疾患または動脈硬化病変への進展の可能性がある。


    小児看護で川崎病の患児が受け持ちになったら、始めに病態についてアセスメントするようにしましょう。 例えば、川崎病の患児がどの病期にいるのか? 急性期なのか回復期なのか・・・については絶対にアセスメントするようにします。 なぜ病期が重要となるかというと 上記で述べた

    冠動脈壁には発症1〜5病日目に動脈周囲炎に続いて、数日中に中膜の浮腫と好中球浸潤が起こり、やがて内弾性板の破壊と中膜平滑筋の水腫性疎開による断裂が始まって、10病日すぎに瘤が形成されると考えられる。

    部分についてが非常に重要となるからです。

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    そう! 指導者さんや受け持ち看護師、教員からツッコミがある部分は「冠動脈瘤」にあります。


    仮に川崎病が進行し冠動脈瘤が形成された場合、予後が悪くなる可能性があり最悪、手術適応となるからです。


    看護として冠動脈瘤が形成されないような看護計画はなんだろうか?を下部に紹介しております。


    2.川崎病の症状から観察ポイントをおさらいします!

    主要症状は5日異常続く発熱、両側眼球結膜の充血、口唇、口腔所見、不定形発疹、四肢末端の変化、非化膿性頸部リンパ節腫脹 主要症状は
    ①5日以上続く発熱(ただし治療により5日未満で解熱した場合も含む)

    ②両側眼球結膜の充血

    ③口唇・口腔所見(口唇の紅潮、苺舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発熱

    不定形発疹

    ⑤四肢末端の変化〈急性期:足の硬性浮腫、掌蹠(しょうせき)ないし指趾の紅斑、回復期:指先からの膜様落屑〉

    ⑥急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹

    3.川崎病の診断・検査値

    川崎病の主要症状のうち5つ以上の症状を伴うものを本症とする。

    ただし、上記6主要症状のうち4つの症状しか認められなくても、経過中の断層心エコー法もしくは心血管造影法で冠動脈瘤(いわゆる拡大を含む)が確認され、他の疾患が除外されれば本症とする。 検査値 診断に有力な手がかりとなる検査所見として、
    軽度の肝機能障害 幼若好中球を伴う白血球増加 赤沈亢進 CRP上昇 軽度貧血 低アルブミン血症 低ナトリウム血症 回復期の血小板増多 髄液中災防増多などがある。
    検査値は重要です。

     病態と同様に検査値がどの病期にあるのか示してくれます。


    医師所見と併用してアセスメントし看護計画に反映できるようにしましょう!

    4.川崎病の合併症

    冠動脈瘤形成および、うっ血性心不全、心筋炎、心膜炎および心嚢水貯留、弁膜症、不整脈などの循環器系合併症 冠動脈瘤の発生例の一部に、冠動脈瘤内に形成された血栓による冠動脈の血栓性閉塞と内幕肥厚による急性虚血性疾患 腋窩動脈や腸骨動脈に末梢に末梢性動脈瘤を合併する場合がある。

    上記で示したように合併症が重篤な状態であることが分かると思います

    この重篤な合併症にならないように合併症が生じていないのか、合併症に移行しないようにどのような看護計画が必要になるのか? アセスメントできるようにしましょう!

    5.川崎病の治療法

    治療方針

    急性期の強い炎症反応を可能な限り早期に終息させ、結果として合併症である冠動脈瘤の発症頻度を最小限にする 免疫グロブリン療法の適応を決定するために、原田スコアが使用される。
    薬物療法

    川崎病と診断されたら、急性期には必ず抗血栓療法を行い、冠動脈障害発生の可能性の高い症例には高用量免疫グロブリン静注療法を第7病日以内に開始することが望ましい。

    免疫グロブリン療法開始後24〜48時間においても反応不良であったり効果が不十分の不応例と診断された場合、次の治療に移行する。
    外科的治療
    冠動脈カテーテルインターベイション 一般的には川崎病の冠動脈瘤形成後の狭窄病変は石灰化があり血管壁の線維化が存在するため、高速回転式動脈硬化切除式(ロータブレータ治療)が適していることが多い。

    また、ステント留置も有効であることが多い。 冠動脈バイパス手術 内科的治療では虚血所見が改善しない例には、内胸動脈を用いた冠動脈バイパス手術が確実な治療法である。
    抗血栓療法

    川崎病の診断がつき次第開始される。第一選択はアスプリンで、中等量(30-50mg/㎏/日)で開始されるが、解熱後は低用量(3-5mg/㎏/日)に減量する。

    ただし血性トランスアミナーゼ値が異常高値の場合はフルルビプロフェンを選択し、トランスアミナーゼ値が正常化したのに、アスプリンに変更する。血栓傾向は発症より数ヶ月は持続すると考えられており、2-3ヶ月の継続投与が推奨されている。
    アスプリン
    アスプリン(国試出題)  血小板凝集に関わるトロンボキサンA2、ならびに炎症起因物質のプロスタグランジンを抑制することで、抗血小板作用と抗炎症作用の両方の機能を発揮する。

    副作用として産生化合物であり代謝性アシドーシスとなる事がある。 川崎病ではアスピリンが重要となります。 特にアスピリンの作用について看護師国家試験でよく出題されますので絶対に押さえましょう! 抗血小板作用と抗炎症作用です。 

    しっかりと頭に入れましょう! 実習でも川崎病を受け持った際、絶対に質問されます。
    免疫グロブリン療法(IVIG療法)
     
    免疫グロブリンの超大量療法(2mg/㎏/日×1日のみ、もしくは1ml/㎏/日×2日)が基本となる。
    ステロイド療法

    賛否両論のなか、IVIG不応に対し追加治療で行う事が多かったが、初期治療としてIVIG療法と併用することで治療成績があがることが近年の大規模試験(RAISE study)で示された。
    その他

    IVIG療法不応の場合、IVIG追加とともにその他の追加治療を考慮する。ウリナスタチン療法、血漿交換療法、抗TNF-α療法などがある。
    遠隔期の治療

    急性期治療をタイミング良く行っても、冠動脈障害を合併する症例はゼロではない。ただし、合併する頻度は直線的に減少傾向を辿っており2012年全国調査では3%を下回る。

    これは急性期治療の多様化により、より効果的な治療が可能となった為と考えられる。


    しかし、近年、冠動脈障害を合併していない川崎病例において、遠隔期の血管機能低下を指摘する報告が散見される。つまり、急性期の激しい血管炎をうまく乗り切った症例でも、血管は元に戻ったわけではなく、何かしらの機能障害が持続しているということを示している。


    ヒトは加齢とともに血管が傷んでくるが、血管機能の低下が存在すると、血管の傷む速度は加速する。血管が傷むと徐々に血管は固くなり、最終的に動脈硬化という病態に陥るが川崎病に患ったことがあると動脈硬化になりやすいのではないか、という心配が出てきた。


    この懸念に関してまだ同意はなく、川崎病に患っても冠動脈障害を合併していない軽症の血管炎であれば、遠隔期の血管機能には問題はないとする報告もある。また、冠動脈障害の有無が問題なのではなく、急性期の発熱日数がのちの血管機能に影響するのではないか、といった報告もあり結論は出ていない。 川崎病の標準看護計画についてこちらに記載しております。


    ただし、小児看護で難しい事は発達課題に合わせた川崎病の標準看護計画になります。 1歳児、2歳児でも違いがありますし、男児か女児でも違いが生じます。 しっかりと発達課題やモデルを用いてアセスメントできるようにしましょう!


    川崎病 標準看護計画について 小児実習へ行く前に押さえておこう!





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