新生児のウェルネス看護 │新生児のウェルネス標準看護計画を紹介します!

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    By看護研究科 小日方 さくら

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    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    母性看護学実習では、母親、新生児の2名の看護計画を立案し計画、実施していきます。


    そのため、あらかじめ標準看護計画を立案し実習に挑むと非常に記録物が楽になります!

    この記事では出生後の新生児の標準看護計画について解説していきたいと思います!



    1.新生児のアセスメントの視点

    赤ちゃん 看護


    始めに行わなければならないのは妊娠期、分娩期からどのような問題が起きる可能性があったのか・・・ について母親の妊娠期から分娩期の過程をアセスメントする必要があります。


    例えば ・ ・ ・ GBS感染や前期破水が生じた場合、新生児にどのような影響があるかを考える視点が重要となります。

    GBS感染や前期破水が生じる → 体内で感染する可能性が高い

    というアセスメントになります。

    上記の看護過程を出来たら次は子宮外生活へのアセスメントの視点に移ります

    1-1.子宮外生活への適応は順調であると判断するためのアセスメントの視点のポイント 子宮外生活適応 看護計画

    ☆身体機能の活動は良好であること ☆生理的変化は正常範囲内で経過していること

    ☆中枢昨日の発達に異常がないこと

    ☆成長・発達に影響するリスク因子はないこと

    があげられます。 例えば、生理的変化は正常範囲内で経過していることについて焦点を当てて考えてみたいと思います。

    体重 3,000gで出生したベビー 生理的体重減少を考えると 

    正常からの逸脱はです。 仮に生理的体重減少が10%以上の逸脱が合った場合、どのようなアセスメントになるのでしょうか?

    ☑#体重が少ないということは 皮下脂肪が少ない

    ☑#皮下脂肪が少ないということは低血糖や低体温のリスクがあったり

    ☑#高ビリルビン血症のリスクも高くなります (脂肪が少ないとビリルビンが高くなります。脂肪細胞が神経に沈着し、神経障害を呈します)

    となります。 さらに、未熟児で出生する可能性が比較的高くなります。 

    未熟児で出生した際に一番注意して観察しなければいけないポイントはなんでしょうか? と教員や指導者さんに質問された際、どう答えるか

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    ⇒⇒⇒母性看護学 母親役割獲得遅延 標準看護

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    参考記事を参照してみてください!

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    〜注意〜

    ウェルネスの視点に移る前にしっかりと問題と成り得るリスクはアセスメントし記録に残しましょう。

    アセスメントの書き方とすれば、他の領域同様に問題思考型のアセスメントになりますが、看護問題の視点だけがウェルネスの視点になります。

    2.新生児の看護上の問題〜母性看護学実習 ウェルネス看護計画に必要な新生児のアセスメント 子宮外生活適応の看護計画も交えて説明するよ!

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    みなさんが苦手意識を持つ、新生児のアセスメントの視点 意外と参考書に記載されおらず手を焼く場合がほとんどだと思います。 ここでは新生児のアセスメントのポイントについて解説します!

    #1(関連因子:子宮外生活)(呼吸・循環・体温・代謝)ではあるが、への適応は順調である

    #2 (関連因子)ではあるが、成長・発達は順調である

    #3 (関連因子)ではあるが、母子関係の確立は順調に進んでいる

    #4 (関連因子)ではあるが、家族の一員として受け入れられている。

    関連因子に入るものとして 胎盤吸引症候群リスク、PIH(妊娠高血圧症候群)などが入ります!

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    ⇒⇒⇒妊娠初期・中期・後期の標準看護計画│妊婦・妊娠期の看護について解説します。


    今回、紹介している新生児の標準看護計画は正常に経過している新生児の看護計画になります!


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    母性看護学実習では新生児の看護目標の設定も課せられている学校が多いと思います 新生児の看護目標では

    1)体温、脈拍、呼吸が安定し、一般状態に異常がない

    2)感染の症状がない

    3)生理的な減少が正常範囲内で経過する

    になります! 新生児の看護の要点とは

    1)出生直後の新生児は、呼吸や体温が不安定であるため、体温、脈拍、呼吸の観察を行うと同時にその他の状態を観察し、異常の早期発見に努める

    2)分娩を境に新生児は胎内の生活から胎外の生活に適応しなければならない。すみやかに胎外生活に適応できるように環境調整、感染予防、事故防止に留意しながらケアを実施する

    3)母乳を与えることは母子双方にとって利点が多い。したがって母乳栄養により順調には追記できるように支援する

    4)新生児期における母子関係は児の成長・発達に影響を及ぼすため、早期に母子関係が確立できるように支援する。

    この4つの条件が新生児の看護のポイントの要件となります! 


    アセスメントもこの4要件を交えて表現するようにします!

    3.出生直後の看護計画

    【看護上の問題】

    #1子宮外生活適応

    【ウェルネスの視点】

      #1(関連因子:子宮外生活)(呼吸・循環・体温・代謝)ではあるが、への適応は順調である。

    ※注意 この計画が主に「子宮外生活適応 看護計画」となります。

    新生児の観察項目

    1) 呼吸の状態

    ①第1呼吸:啼泣の有無

    2) 循環動態の変化

    3) 熱産生

    4) 姿勢

    5) 反射

    6) 出生体重

    7) 在胎週数

    8) 出生時胎児発育曲線

    9) アプガースコア

    10) バイタルサイン

    ①呼吸

    ②心拍数

    ③体温 1つ1つの観察項目をしっかりとアセスメントするようにします!

    しかし、この観察項目のみでアセスメントするとアセスメントの内容が薄いということになります 妊娠期・分娩期からの母体の様子、新生児に影響する因子はなかったのか等についてアセスメントに加えるようにします

    新生児の援助計画

    1) 事前に妊娠・分娩時の情報から児のリスクアセスメントしておく。

    2) 手早く最小限の刺激で行う(Minimal Handingの原則)

    ⇒⇒⇒NICU実習で習う【ディベロップメンタルケア】│ 知らないと怒られる!


    3) ケアの流れ

    ①保温⇒呼吸確立の援助と評価⇒バイタルサイン測定⇒母児の早期接触⇒観察⇒計測(児の状況に合わせて優先順位をかえる)

    4) 保温 5) アプガースコア計測

    6) 気道確保

    7) バイタルサイン測定

    ⇒⇒⇒小児実習で困る小児のバイタルサイン測定 実習はこれで乗り切れ!


    8) ドライテクニック 各病院の方針に従う。 

    (沐浴を始める行う病院や数日間はドライテクニックを行い体温喪失を防ぐなどの病院がある。)

    ⇒⇒⇒新生児 ドライテクニックの手順について解説します!

    9) 点眼

    10) 保温 ウェルネスの視点 

    新生児の看護上の問題

    #2 (関連因子)ではあるが、成長・発達は順調である

    新生児の新生児の観察項目

    1) 新生児の全身の観察

    ①皮膚:色、皮下脂肪、あざや湿疹の有無

    ②頭部:頭の大きさ、形、皮膚の状態、頭皮損傷の有無、骨縫合状態、大泉門の大きさ、産瘤・頭血腫の有無

    ③顔面・頸部:

    目(左右対称、位置、大きさ、眼球の有無、眼瞼の状態)

    鼻(位置、鼻腔の状態)

    口(庭球児に口唇・口蓋裂の有無、口の動きが左右対称か)

    耳(耳介が目尻と同じ高さにあるか、左右対称か、大きさ、外耳道の有無、損傷の有無、副耳、瘻孔の有無)

    頸部・上肢:頸部(頸の長さ・傾き、皮膚のたるみ、姿勢)

    上肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)

    手指(指や爪・長さ、拳の状態)

    ④胸腹部:鎖骨骨折の有無、乳頭の状態。複断面部の臍動脈・静脈の数、胸腹部が左右対称か、呼吸時の動きの対称性。腹部の膨満の有無。臍の状態

    ⑤股関節・下肢:股関節(クリックテストの結果)下肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)など

    2) 外表奇形の有無

    3) 分娩損傷の有無

    4) 成熟度の観察所見

    ①外表所見による成熟度評価

    ②神経学的所見による成熟度評価

    ③新生児の反射

    5) 身体計測結果:身長、体重、胸囲、頭囲、頭部

    新生児の援助計画

    1) 臍消毒

    2) 標識の装着

    3) 感染防止:手洗いの励行

    4) 処置時は手袋を行う

    5) 各種計測、検査

    ウェルネスの視点の看護問題

    #3 (関連因子)ではあるが、母子関係の確立は順調に進んでいる

    新生児の観察項目

    1) 出生直後の面会状況(カンガルーケア)

    ①対面時の母親の反応はどうか

    ②新生児の反応はどうか ・ 見つめる ・ 表情の変化はあるか

    2) 愛着行動

    ①母親の愛着行動はみられるか

    新生児の援助計画

    3) カンガルーケア(早期母子接触)

    ウェルネスの視点 

    #4 (関連因子)ではあるが、家族の一員として受け入れられている。

    新生児の観察項目

    1) 父親役割

    ①父親としての自己をどのように妊娠しているか

    ②初回対面時の父親の反応はどうか

    ③父親の養育行動 ④新生児の反応はどうか

    2) 家族・役割関係

    ①家族は時の誕生を喜んでいるか

    ②児の人的資源に問題はないか:家族は新しい家族を受けいれる準備ができ、児の誕生を喜んでいるか:新生児の成長・発達には周囲の環境の影響が大きく適切な刺激を与えられることが必要。

    丁寧に扱われ、話しかけられているか、適切な用語を受けていると感じられる環境が提供されているか

    新生児の援助計画

    1) 環境整備

    2) カンガルーケア

    4.新生児の出生後24時間(早期新生児期)看護計画

    ウェルネスの視点 

     #1(関連因子:子宮外生活)(呼吸・循環・体温・代謝)ではあるが、への適応は順調である

    新生児の観察項目

    1) バイタルサイン

    ①体温 (36.5〜37.5℃)
    ・低体温・高体温の有無

    ②心拍数 
    120〜140回/分
    ・ 頻脈、徐脈、リズム不整の有無

    ③呼吸 ・ 腹式呼吸 ・ 多呼吸(60回/分以上)、徐呼吸、無呼吸(20秒以上、10秒未満は正常)、シーソー呼吸、陥没呼吸などの異常呼吸の有無

    ④血圧 50〜80/30〜50mmHg

    2) 体重 ・ 生理的体重減少の有無

    3) 意識レベル;新生児の意識レベル(State)とその特徴(ブラゼルトン新生児行動評価法)

    4) 皮膚の状況 ・ 皮膚粘膜、眼球の黄疸の有無 (生後24時間以内に現れる早期黄疸)
    ・ 血性ビリルビン定量の程度
    ・ 表皮落屑の有無
    ・ チアノーゼの有無:出生直後の新生児には手や足に軽くみられるのは普通であるが、全身にチアノーゼは重篤な疾患の徴候

    5) 泣き声:正常新生児は力強く無く。

    6) 哺乳量・哺乳力

    7) 臍脱の経過

    8) 排泄
    ・ 排便: 24時間以内に排便がない場合先天性消化管閉鎖症の疑い 臭い (甘酸っぱい、緑色をおびることもある)
    ・ 排尿  回数 性状 (無職、淡黄色透明、れんが色、混濁)

    9) 反射 ①モロー反射 ベレー反射 ③把握反射 ④吸啜反射

    10) 嘔吐の有無 回数、吐物の量と性状(血液や胆汁のまじっているときは医師に報告) {噴門部の括約筋が弱く、少各巻の蠕動運動も未熟なため}

    11) けいれんの有無

    新生児の援助計画

    1) ネームバンド装着

    2) 転落の防止

    ①環境整備::母子同室でベッドから転倒いないよう隙間をクッションで埋めたりする。

    ②児を抱いたまま作業したり児を抱いたまま状態で連れ歩いたりしないよう伝える

    3) 事故防止

    ③柔らかい布団を用いるときは窒息に注意する

    ④モニタリング中でない限り腹臥位にしないよう説明する

    4) 保温

    新生児の教育計画

    1) 体位の工夫
    ①紹介のよい腹臥位か右側臥位とする。嘔吐する児は仰臥位は窒息のリスクがあるため注意するよう伝える。

    2) 児が嘔吐すると母親は心配するので、状況をよく聞く。生理的嘔吐であれば新生児の吐きやすい事を説明し対処法を伝える。

    3) 保温・低体温に注意するよう説明する。

    4) 黄疸検査

    ウェルネスの視点の看護問題

    #2 (関連因子)ではあるが、成長・発達は順調である

    新生児の観察項目

    1) 全身の観察
    ①皮膚:色、皮下脂肪、あざや湿疹の有無
    ②頭部:頭の大きさ、形、皮膚の状態、頭皮損傷の有無     
    骨縫合状態、大泉門の大きさ、産瘤・頭血腫の有無

    ③顔面・頸部:

    目(左右対称、位置、大きさ、眼球の有無、眼瞼の状態)

    鼻(位置、鼻腔の状態)

    口(庭球児に口唇・口蓋裂の有無、口の動きが左右対称か)

    耳(耳介が目尻と同じ高さにあるか、左右対称か、大きさ、外耳道の有無、損傷の有無、副耳、瘻孔の有無)

    頸部・上肢:頸部(頸の長さ・傾き、皮膚のたるみ、姿勢)

    上肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)手指(指や爪・長さ、拳の状態)

    ④胸腹部:鎖骨骨折の有無、乳頭の状態。複断面部の臍動脈・静脈の数、胸腹部が左右対称か、呼吸時の動きの対称性。腹部の膨満の有無。臍の状態

    ⑤股関節・下肢:股関節(クリックテストの結果)下肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)など

    2) 外表奇形の有無

    3) 分娩損傷の有無

    4) 成熟度の観察所見
    ①外表所見による成熟度評価

    ②神経学的所見による成熟度評価

    ③新生児の反射

    5) 身体計測結果:身長、体重、胸囲、頭囲、頭部

    新生児の援助計画

    6) 臍消毒

    7) 標識の装着

    8) 感染防止:手洗いの励行

    9) 処置時は手袋を行う

    10) 各種計測、検査

    4-1日以降の新生児の看護計画

    ウェルネスの視点の看護問題

    #1(関連因子:子宮外生活)(呼吸・循環・体温・代謝)ではあるが、への適応は順調である

    新生児の観察項目

    1) バイタルサイン

    ①体温 (36.5〜37.5℃) ・低体温・高体温の有無

    ②心拍数 120〜140回/分 ・ 頻脈、徐脈、リズム不整の有無

    ③呼吸 ・ 腹式呼吸 ・ 多呼吸(60回/分以上)、徐呼吸、無呼吸(20秒以上、10秒未満は正常)、シーソー呼吸、陥没呼吸などの異常呼吸の有無

    ④血圧 50〜80/30〜50mmHg 2) 体重 ・ 生理的体重減少の有無

    3) 意識レベル;新生児の意識レベル(State)とその特徴(ブラゼルトン新生児行動評価法)

    4) 皮膚の状況 ・ 皮膚粘膜、眼球の黄疸の有無 (生後24時間以内に現れる早期黄疸)

    ・ 血性ビリルビン定量の程度 ・ 表皮落屑の有無

    ・ チアノーゼの有無:出生直後の新生児には手や足に軽くみられるのは普通であるが、全身にチアノーゼは重篤な疾患の徴候 5) 泣き声:正常新生児は力強く無く。

    6) 哺乳量・哺乳力

    7) 臍脱の経過

    8) 排泄 ・ 排便: 24時間以内に排便がない場合先天性消化管閉鎖症の疑い 臭い (甘酸っぱい、緑色をおびることもある)

    ・ 排尿  回数 性状 (無職、淡黄色透明、れんが色、混濁)

    9) 反射

    ①モロー反射

    ②ベレー反射

    ③把握反射

    ④吸啜反射

    10) 嘔吐の有無 回数、吐物の量と性状(血液や胆汁のまじっているときは医師に報告) {噴門部の括約筋が弱く、少各巻の蠕動運動も未熟なため}

    11) けいれんの有無

    新生児の援助計画

    1) ネームバンド装着

    2) 転落の防止

    ①環境整備::母子同室でベッドから転倒いないよう隙間をクッションで埋めたりする。

    ②児を抱いたまま作業したり児を抱いたまま状態で連れ歩いたりしないよう伝える

    3) 事故防止

    ③柔らかい布団を用いるときは窒息に注意する

    ④モニタリング中でない限り腹臥位にしないよう説明する

    4) 保温

    5) 黄疸検査

    6) マススクリーニング検査

    7) ビタミンK2シロップの与薬

    8) 聴力スクリーンニング

    9) 沐浴  手順

    ウェルネスの視点の看護問題

    #2 (関連因子)ではあるが、成長・発達は順調である

    新生児の観察項目

    1) 全身の観察

    ①皮膚:色、皮下脂肪、あざや湿疹の有無

    ②頭部:頭の大きさ、形、皮膚の状態、頭皮損傷の有無 、骨縫合状態、大泉門の大きさ、産瘤・頭血腫の有無

    ③顔面・頸部:

    目(左右対称、位置、大きさ、眼球の有無、眼瞼の状態)

    鼻(位置、鼻腔の状態)

    口(庭球児に口唇・口蓋裂の有無、口の動きが左右対称か)

    耳(耳介が目尻と同じ高さにあるか、左右対称か、大きさ、外耳道の有無、損傷の有無、副耳、瘻孔の有無)

    頸部・上肢:頸部(頸の長さ・傾き、皮膚のたるみ、姿勢)上肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)

    手指(指や爪・長さ、拳の状態)

    ④胸腹部:鎖骨骨折の有無、乳頭の状態。複断面部の臍動脈・静脈の数、胸腹部が左右対称か、呼吸時の動きの対称性。腹部の膨満の有無。臍の状態

    ⑤股関節・下肢:股関節(クリックテストの結果)下肢(屈曲姿勢、左右対称、長さ)など

    2) 外表奇形の有無

    3) 分娩損傷の有無

    4) 成熟度の観察所見

    ①外表所見による成熟度評価

    ②神経学的所見による成熟度評価 ③新生児の反射

    5) 身体計測結果:身長、体重、胸囲、頭囲、頭部 援助計画 

    6) 臍消毒

    7) 標識の装着

    8) 感染防止:手洗いの励行

    9) 処置時は手袋を行う

    10) 各種計測、検査

    5.新生児のアセスメントについて まとめ

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    出生時の児の状態のアセスメント
    出生直後の計測値や成熟度を把握し、正常範囲内に適していない場合や、未熟徴候がみられる際には十分注意して観察していく。

    さらに、分娩が児に及ぼした影響の有無と程度や外見上の奇形の確認をし、適切な処置や援助が行えるようにする。

    在胎週数が短い児は、正期産で出生した児に比べてすべての面において発育が未熟であり、特に出生直後の呼吸障害や低体温などの異常をきたしやすいので注意する。

    アプガ―指数の採点により仮死の診断を行い、それによって援助の内容を考慮する。
    新生児のアセスメントについて具体的例を紹介します!


    新生児の成熟度のアセスメント
      ◯妊娠週数は41週1日であり、妊娠中の子宮底長の変化、出生体重、アプガースコアなどによる胎児の成長発達は正常範囲であることから、赤ちゃんは週数相当の成長発達をしている。

    したがって、肺胞の形態的な成熟度と呼吸中枢の成熟度は正期産児のレベルである。


    新生児の呼吸状態のアセスメント
      ◯胎児期の肺を満たしている羊水を排出するには分娩様式が影響する。ベビーは経膣分娩であり、産道を通過する際に胸郭に対する圧迫が加わるので肺水の排泄を妨げる事無く娩出している。

    ◯呼吸を維持していくには、肺胞をふくらんだ状態で維持する肺サーファクタントが出生時に十分存在し、出生後産生されていく必要がある。妊娠相当の新生児であれば、肺サーファクタントの産生能に週数的な問題はない。

    ◯呼吸運動を阻害する要因には、横隔膜ヘルニアなどの先天奇形、気胸、気縦隔などがある。ベビーには異常所見は現時点ではない。

    ◯新生児の正常な呼吸数は40〜50回/分、腹式呼吸が主である。またSpo2では95〜100%範囲にあり異常所見なく現時点では正常からの逸脱はみられない。

    新生児の呼吸状態のアセスメントの結論
    現時点でのベビーは上記のリスクはあるが、呼吸回数、腹式呼吸、チアノーゼ、末梢冷感ないことから現時点では経過は順調である。 

    新生児の循環動態のアセスメント
     ◯新生児循環では胎盤から切り離された瞬間から、新生児は肺呼吸によって自力で酸素を取り込み、および二酸化炭素の排泄を行わなければならない。そのため胎内で維持されていた肺高血圧の状態は急激に解除され肺へ流れる血液量が増加し、肺での換気が可能となる。

    この流れのなかで役目を終えた臍帯動脈、臍帯静脈とそれに繋がる動脈管、そして動脈管は速やかに閉鎖する仕組みとなっている。右房と左房の間にある卵円孔も自然閉鎖する。心機能では新生児期では右室優位である。未熟心筋の特徴として代謝機能が十分に働かず、心臓に付加がかかった場合に1回排出量を増やすことができないため、容易に心不全に陥りやすい。


    <上記の内容は必要ないです。 観察項目から新生児はどのような循環動態を辿っているのかアセスメントします>


    ◯ベビーは現時点で心疾患、奇形などの症状は認めれていない。心拍数に不整なリズムがあるものの、チアノーゼ、サチュレーションに問題なく順調に経過してる。しかし、出生の数日後に生じるものとして動脈管依存性の先天性疾患では数日後に動脈管の閉鎖により急速に状態が悪化することがある。循環動態の観察を行う必要がある。 

    新生児の寒冷ストレスに関連するアセスメント
    ◯新生児が寒冷ストレスにさらされると、ストレスによって分泌されるノルアドレナリンと、末梢血管の収縮による循環不全の結果生じる代謝性アシドーシスで、肺血管を収縮させて肺血流を妨げてしまうことになる。

    したがって子宮外生活への移行に伴う呼吸を支援するために出生後の体温管理が重要となる。早期母児同室が開始されており又、個室であることから母親が部屋を換気をしようとしてベビーが寒冷ストレスに晒されるリスクがある。

    母親に情報提供し寒冷ストレスを与えないようにしていく必要がある。


    新生児の感染リスクに関連するアセスメント
    ◯ベビーの破水からの経過時間と羊水の性状、ならびに妊娠経過に切迫早産あり、高位破水より上行感染、分娩誘発によるメトロ挿入により産道感染リスクが潜在している。現時点では体温上昇等の症状はベビーに無いが、今後増悪するリスクがあるため経過を観察していく必要がある。 新生児の循環動態、寒冷ストレス、


    感染リスクのアセスメントの結論
    ◯ベビーは深部体温は37.2℃前後で正常範囲内である。しかし、環境・養育などの要因により低体温を呈するリスクがある。低体温では体温の低下に対応して熱を産生するためには、血糖を消費して代謝率を上げる事によって対応する。また、寒冷ストレスにさらされ続けると、ストレスに対する反応として副腎からノルアドレナリンが放出され、褐色脂肪細胞の酵素を使って分解で熱産生を行う一方、血管を収縮させる。

    末梢の血管の収縮は、組織の低酸素による代謝性アシドーシスを起こす。肺血管の収縮は呼吸障害を起こし、肺高血圧となって卵円孔と動脈管が閉鎖せず、胎児循環が遺残してしまうことになる。低体温は酸素消費量が増えるので、低酸素、アシドーシス、呼吸障害を招き、代謝率が上がり、グリコースが消費されるため低血糖になる。

    また、逆に高体温では呼吸停止を招いたり、脱水による代謝性アシドーシス、末梢血管が拡張して循環血液量が減りショックや心不全に陥ることもある。ベビーは現時点で発育も良好であり発熱や低体温の徴候は見られていない


    新生児の生理的体重減少のアセスメント
     ◯出生後は哺乳量に比べて不感蒸泄や尿、便の排泄量が多いため、生後数日は体重が減少する。体重減少率は成熟新生児では一般に-5〜-10%であり、生後7〜10日には出生体重に戻る。Aちゃんは1日目-120gで出生時体重の-3.5%減、3日目は-7.0%であり、生理的範囲内である。


    新生児の排尿に関連するアセスメント
    ◯初回排尿は生後24時間以内にみられる。ベビーは出生12時間5分であった。尿の性状についての情報はないが、初回は無色透明で弱酸性、その後次第に黄色となる。時に生後2〜3日は赤褐色の尿をみるが尿酸塩の結晶であり、異常ではない。

    排尿回数は初回1〜2回、ときに3〜4回である。第1回排尿後48時間以上排尿が増え、生後7日頃には10〜15回/日となる。 尿量の多寡は水分出納に影響を受けるため、水分摂取量・哺乳量、発汗の程度で尿量が減少する。 また系統的な水分の喪失(不感蒸泄)は、日齢、在胎週数に反比例して増大するため、ベビーは母乳栄養を行っているため、脱水になっていないか尿回数が減っていないか、大泉門の陥没していないかの観察を行う必要がある。 尿量では生後12〜24時間で0.5ml/体重(㎏)/時間以上、生後24時間以降では1ml/体重(㎏)/時間以上あるのが正常である。これ以下の時は腎不全の可能性も考えておく必要がある。特に全身状態に問題のある場合は体重・時間あたりの尿量は腎機能を評価していくうえで重要で、身長に見極める必要がある。

    ベビーは全身状態良好で哺乳を行えていることから経過は順調である。 


    新生児の排便に関連するアセスメント

    ◯分娩時に胎便漏出がないとき、通常生後24〜48時間以内に初回排便が観察される。ベビーは生後7時間55分で排便が確認されている。便の性状では生後2〜3日は暗緑黒色、粘稠度の胎便を娩出する。

    全量はおよそ70〜80gである。 生後2〜3日まで哺乳量の増加に伴って黄色が加わった移行便に変わる。乳便は黄色の軟便で、母乳栄養児では甘味がある。緑色を帯びていることがあるが、病的ではない。

    完全母乳栄養では、乳児はビタミンKが欠乏しやすいため、出血予防としてK2シロップを投与される。 血便がみられた時は、新生児メレナ、急性胃粘膜病変、消化管アレルギーなどがある。上部消化管からの出血ではタール便、結腸以下では鮮血便になる。ベビーのオムツ交換はAさんが行っているためAさんに排便の異常について説明し異常がみられたら看護師に報告するよう説明していく必要がある。 排便回数は母乳栄養児では2〜3回/日ある。新生児は胃・腸の働きが未発達であり、また母乳栄養では母親の食生活で糖・油分の摂取が過剰になると便秘傾向になりやすく、また新生児の原因として哺乳量の減少、低体温になると腸の働きが低下することもある。現時点でベビーは超蠕動運動も良好で腹壁も柔らかい事から便秘ではないが便秘傾向に陥るリスクはあるため経過を観察していく必要がある。

    また、退院後の指導として便秘傾向になったベビーへの援助の仕方をAさんに指導する必要がある。母親の原因としての食生活への指導、ベビーへの腹部マッサージ法など行う。


    新生児の皮膚トラブルに関連するアセスメント
      ◯排便や排尿が長時間皮膚に触れているとアンモニアや酵素によって皮膚トラブル(おむつかぶれ)が生じる。頻回にオムツを変える事など実施できているか、また、皮膚トラブルが生じていないか観察する必要がある。現時点で皮膚トラブルなく現時点で排便・排尿について少なくとも問題はなく順調に経過している。

    退院後のおむつかぶれが生じた時の対処についてAさんに説明していく必要がある。 


    新生児の黄疸に関連するアセスメント
      ◯生後3日目から7日目頃に血中のビリルビン値が上昇し、肉眼的に黄疸がみられる(生理的黄疸)。

    AさんO型Rh(+)夫O)型(+)である。ベビーでの影響では肝臓は未熟のため、溶血で生じた関節ビリルビンを処理しきれず高ビリルビン血症になり関節ビリルビンは脂溶性のため血液脳関門を通り核黄疸を起こすリスクと母乳黄疸、多血症のための黄疸がある。 Aさんの場合、ABO式血液不適合ではAさんがO型で父がO型である。O型の血液中に抗A交代が原因となるため、初回妊娠・分娩から発生することが多いが1日目・2日目のミノルタ測定値は正常範囲であるため現時点ではベビーに黄疸の徴候は見られていない。黄疸リスクは高いため経過を観察していく必要がある。

    ◯排尿排便によるビリルビンの排泄において、いつまでも便が排泄されずに腸内にあると、βグルクロニダーゼ酵素が働いて直接ビリルビンが関節ビリルビンに戻されて血中に放出され腸管循環する。グルクロン酸転移酵素とは逆に新生児の場合この酵素の活性が高いため、黄疸が出やすいセリ的特性を備えている。

    しかし、生後24時間以内の授乳回数を増やすことで、高ビリルビン血症の発生頻度が減ることがわかっている。授乳による胃結腸反射が胎便の排泄を促し、腸管から肝臓に戻ってしまうこの循環を減らす事ができるためと考えられる。


    新生児の哺乳に関連するアセスメント
    ◯成熟状態、身体発育状態は良好である。 生後2日目の体重は3.4%の減少率で生理的範囲内であり大泉門の陥没もなく皮膚の乾燥もないため脱水症状はみられない。 健康で哺乳運動に異常はなく、経口で栄養摂取できる状態である。

    哺乳量の目安は1日×10ml+10mlである。どの程度、授乳させているか細かな情報はないが、体重減少が生理的範囲内であることから排泄回数や量に少なくとも異常はないと推測し必要な栄養を摂取している。 しかし、産褥2日目の情報では哺乳しても起きてしまうことから哺乳量が足りない可能性も考えられるため経過を観察していく。

    母親の哺乳を阻害する因子では乳頭に異常、慣れない授乳行為で戸惑いがある。そのため、必要量の哺乳をする事ができないリスクがある。

    アセスメントの例は以上になります。 


    いかがでしたでしょうか? 新生児のウェルネスのアセスメントに大変手こずっている看護学生さんが多くいらっしゃるかと思います! この記事で至らない点などあるかと思います! 

    もし分からない点などありましたら下記のコメント欄に記入してください! 母性看護学実習では特に展開が速い実習になります。 しかし、ほとんどの受け持たせて頂ける妊産婦は正常範囲を推移している事が多いです。

    他の領域別実習との違いは異常ではないということです。

    そのため、母性看護について、ほとんど標準看護計画をそのまま使用できるという利点があります。 逸脱時や正常範囲を推移している妊産婦の方のウェルネスの視点のアセスメントが記載されていますので、そのまま記録に丸写しできます。

    こちらを参照して見ください!

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