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【急性期のの整形外科実習】でよく出会う疾患と看護について解説します！

2020/08/1511:27
成人看護学
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みなさん、こんにちわ。　看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。

今回は、基礎看護実習、領域別実習で整形外科実習に行かれる方へ「よく出会うであろう疾患と看護、必要な事前学習」について解説していきたいと思います。
吹き出し　イラスト６

【急性期のの整形外科実習】でよく出会う疾患と看護について解説します！







1.【整形外科実習】に行く前に必要な事前学習ってなんだろう？　事前学習さえしていれば後は記録はコピペできてしまうマル秘必勝法５選

整形


はじめに前置きをしておきますが、初めての実習、若しくは領域別実習でも共通して言えることは、重度の患者さんは学生さんは受け持ちません。　


なぜか・・・　　　　


何かあった時、実地指導者責任者の責任となるからです。


そのため、ある程度の患者さんの疾患などを選別して実地指導者さんは看護学生さんに受け持ち患者さんを振り分けていきます。 では、整形外科病棟の実習ではどのような患者さんを受け持つ事が多いのでしょうか？　


それさえ知っておけば自ずと必要な事前学習をただ学校からやってこいと言われ実習では目もくれず、役に立たない事前学習にはならないと思います！ 実習に役立つ記事も一緒に紹介しておきますね

一般的に整形外科実習の実習では主に「成人看護学　急性期実習」の領域となります。　


時に基礎看護実習でもご高齢の患者様を受け持つ場合もありますが・・・　後に解説したいと思います！ はじめに整形外科の急性期実習ではどのような内容を学ばなければいけないのかを説明しておきます。



急性期実習は、 手術により成人期にある患者様に生じる身体的・心理的・社会的な影響を理解し、周術期に対応した看護の基礎的能力を習得することを実習目標としています。


しかし、ここに看護学生さんが勘違いしやすいのが、成人期の周手術期にある整形外科実習であろうと思い、いざ実習先病院に足を運び、患者様とお会いしたらご高齢の患者様だった・・・などはかなりの確立であります。


そのため、老年期実習も含めての事前学習を積み重ねておくことを必要になりますが、ここでは主に絶対に必要な【整形外科実習（周手術期含め）に必要な事前学習6選】について解説します！


１）術前検査の目的

術前検査の目的につきましては、以下のHPで詳しく記載されており、部分的に切り取りアセスメントとして活用できるものが多いのですのでそちらをご参照ください！
２）術前オリエンテーションの目的
術前のオリエンテーションの目的・実施内容
３）術前訓練の種類と目的・実施内容に付きましても良いサイトがありますのでそちらをご参照ください。

実施内容まで詳しく記載されていますので、そのまま事前学習丸コピしても良いレベルだと思います
４）手術侵襲と生体反応について

以前、こちらの記事で紹介しましたので当サイトをご参照ください！
５）全身麻酔について・全身麻酔を受ける患者の看護
6)成人看護学　整形外科等含めて看護学生さんに目線に合わせた看護計画についても以前記事として紹介しましたのでご参照ください！

以上が整形外科の周手術期患者様を受け持つ場合、必ず必要な事前学習になります。

2.【整形外科病棟特有の看護学生さんが処置の見学、実習で学ばなければいけない内容

この項目では【整形外科病棟特有の看護学生さんが処置の見学、実習で学ばなければならない内容】について解説していきたいと思います！


上記でも多様に覚える内容がありましたが、この項目でもかなりの量の知識を詰め込まなければならないです汗 それでは説明していきます！
⭐骨・神経・骨格筋の解剖と働き

⭐検査・診断・アセスメント

⭐整形外科領域の主な疾患と合併症

⭐手術療法とその他の治療法

⭐整形外科の薬

⭐リハビリテーションとケア


上記の内容を覚える事が必要になります！ それでは１つずつ解説していきたいと思いますね！


１）骨・神経・骨格筋の解剖と働き

基本的な解剖生理の学習になります！ ここで絶対に覚えておいて欲しい内容を解説します！　　


参考書でかなり掘り下げて説明が加えられていますが、その知識は国試まで学習しなくても良いです。

　なぜか？　


　実習では全く使わないからです。

はじめに絶対に覚えて欲しい内容は【関節の動き】になります。



外転・内転などのどのような動きになるのかを知っておかないと大腿骨頸部・転子部骨折などの患者さんの禁忌肢位が分からず、日常生活介助の留意点がわからず、指導者や教員からお叱りを受けることになるからです。

骨の関節


上記の画像を参考にしっかりと覚えておきましょう！ 次に神経について解説します。


例えば、【脊柱管狭窄症】【椎間板ヘルニア】【大腿骨頸部・転子部骨折】患者さんを受け持った際、毎日の観察項目に神経系の異常の有無（しびれや麻痺など）を観察する際に神経系の理解がないと観察できないですし、アセスメント・評価することができません汗 でも、神経系の観察ってどうやるの？　


と学生さんは分からないですよね汗　


医学書院などで私も少し読んでみたのですが医学書院自体、医師監修しているので看護の視点での観察項目が載っていないのです。 ではどのように学習し観察・アセスメント・評価していくのでしょうか？ 学生さん！　安心してください！　


神経系のアセスメントスケールがあります！ 主に、現場の看護師レベルの知識を看護学生さんに求めるのは不可能ですので、看護学生さんが知って、それで評価・アセスメントできるスケールの名前は「デルマトーム」（皮膚知覚帯）と言われるものがあります。




デルマトーム 




筋肉支配領域 


「脊柱管狭窄症」の病態関連図にはこのような形になります！ 脊柱管狭窄症　関連図　画像


周手術期の患者さんでは術前・術後含めて、正常に経過しているのか、術前のしびれと術後のしびれの差異はないのかなど観察・評価していく事が必要になります！ ついでに紹介しますが、日々の観察項目で絶対に必要な「疼痛の訴え」についてもスケールがあります！　


こちらは様々な所で紹介されているので、また機会があれば改めて紹介したいと思います。（どの領域別実習でも絶対に必要な項目です）

２）検査・診断・アセスメント

検査については看護学生さんが画像診断をみても何がなんだかわからないです。　


私達看護師も画像診断を専門的に学んでいるわけではないので、その役割は診断をする医師の領域になります。


10〜20年前に看護師国家資格を取得し現場で働いている看護師さんたちは時たまミニドクターとなって診断を勝手につけようとする傾向がありますが、私達は「看護」を行う事を目的に日々勉強を行っているはずです。


看護を行う上で医師の診断後、どのような日常生活の留意点や治療（点滴や術後の処置）を医師の指示の元行う事が保助看法で定められています。


勘違い看護師さんは、指示の無い医療行為を時に行なってしまう事がありますが、それは医師法違反になります。ですが現場ではグレーゾーンとしてまかり通っている事もありますので、実習中は見て見ぬふりをすることをおすすめします。 整形外科領域での検査項目の看護学生さんが知っておきべき内容は少ないです。 何故か？　画像診断がメインとなるからです。　


ですので、画像診断の画像をみて考え込むのではなく医師の診療録をみて、医師の診断結果を看護の視点でアセスメントしていきましょう！ 主に整形の検査項目は以下の通りです。


○診断の基本は単純X線検査、診断が難しい時はCTやMRIを追加する。


❶診断は単純X線検査によりつく事が多い。しかし、転位がほとんど無いものでは、単純X線検査だけでは診断が難しいこともある。そのような場合はCTやMRIにより骨傷の有無を診断する。


❷画像で確定診断できないが限局した疼痛が続く場合は、１週間後に再度X線検査をすると骨折が明らかとなることもある。


注：ただし、血液検査の内容についてはしっかりと覚えておくようにしましょう！　


国試でも血液検査でアセスメントさせる問題が今後多数出題されると厚労省より通知があります。


上記で検査・診断についてはあまり覚える必要はないと言いましたが、看護学生さんが介助・見学する検査が１つあります！


「ミエログラフィー」【脊髄造影法】になります
こちらで紹介しておりますのでご参照ください！

３）手術療法とその他の治療法


こちらのサイトで詳しく解説されていますのでご参照ください

4)整形外科の薬


こちらのサイトで詳しく解説されていますのでご参照ください
リハビリテーションとケア


整形外科の領域の看護の視点のリハビリテーションは日常生活上でのリハビリを取り入れていく視点が重要になります。
⭐早期リハビリテーション

①基本

・良肢位の保持

・関節可動域の確保と固縮の予防

・体位変換

②排尿障害への配慮

・尿管カテーテルの早期抜去

③早期座位訓練

・起立性低血圧に注意

・食事時間の座位→日中の座位保持→車椅子への移乗　

⭐回復期リハビリテーション

①ＡＤＬの獲得

・車椅子操作、装具の着脱、整容動作

⭐機能障害のリハビリテーション

①言語訓練

②機能訓練

【看護】

(1)急性期

①異常の早期発見

・合併症予防

・バイタルサインのチェック

・体温コントロール

②血圧管理

・介助の分散

・脳卒中直後の血圧低下→脳梗塞　高血圧→再出血

③脳血流確保

・ベッドは水平位～頭部３０°挙上

④てんかんによる転落予防

・ベッド柵

⑤関節可動訓練

・発症２～３日後より

・拘縮、尖足予防：足底板

⑥脳浮腫に注意

・水分in-outのチェック：1000ml/day

・脳圧亢進症状の観察　

⑦意識障害

・舌根沈下予防

・頭部水平位

・下顎挙上

・衣服をゆるめる

・誤嚥予防：麻痺側を上にし、顔を横に向ける。

⑧呼吸の管理

・喘鳴、咳嗽あり 吸入（噴霧療法）

・吸引・肺理学療法

⑨体位変換

・２時間おき

・床ずれ、肺炎予防：マットレス

⑩刺激を避ける

・照度下げる。必要時、面会制限

⑪排泄

・膀胱留置ｶﾃｰﾃﾙ：早期抜去

・残尿時、間欠的導尿

・上行性尿路感染に注意

・便秘予防：浣腸厳禁

⑫食事 ・誤嚥注意：健側を下にして摂取

・とろみをつける

⑬清潔操作

・全身清拭、足浴

・手浴、陰部洗浄

・含そう、口腔内清拭

・眼瞼閉鎖不全：生理食塩水で湿らせたガーゼ

⑭精神的援助

・不安の軽減

・言動に注意

3.【よく出会うであろう疾患も文献は沢山出ていますが、共通している医療・看護のマニュアル化しています！　っていうことは、看護学生さんはそれを知っていれば実習で困りません。

整形外科の主に共通している標準看護計画について解説します！


看護問題

＃1 ◯◯よる疼痛が出現する

１創状態

２疼痛

３腫脹

４患肢の神経症状　しびれ、鈍麻、足関節の動き・可動域 ５患肢の循環障害　出血、腫脹、皮膚色、チアノーゼ、冷感

６全身状態 ・バイタルサイン：　特に血圧、脈拍 ・貧血正條 ・苦痛顔貌

援助計画

１創痛や出家tによるショック症状出現時は救急処置

２開放創の場合は、創処置の介助

３患肢の安静

・挙上

・安楽枕による挙上

・ギブス固定

・直達牽引

・介達牽引：スピードトラック牽引

４医師の指示により鎮痛剤の使用

５患肢の神経障害、循環障害出現時、医師に報告

６精神慰安：動揺や不安を和らげ、安心感を与えるように励ます

教育計画

１患肢の安静の必要性について説明

２創部痛の増強、下肢の痺れ、足関節の動き不良児時は報告するように説明

牽引時

＃2　◯◯による不安がある

観察項目

 １疾患の理解度　牽引の必要性

２不安内容

援助計画

１疾患及び牽引の説明後、理解度の確認

２牽引のオリエンテーション：方法、期間

３牽引の介助

・直達牽引

・スピードトラック

４不安内容に対する説明

教育計画

１牽引中の注意事項について説明する

・牽引時、痛みや感染徴候が出現したら報告するよう説明する

・患肢の安静の説明

＃３◯◯に関連した苦痛がある

観察項目

１疼痛

・創部痛

・ピン挿入部痛

・牽引痛

２出血、ガーゼ汚染

３良肢位

４患肢の循環障害：　腫脹、浮腫、皮膚色、冷感の有無 ５患肢の神経障害：足関節の動き、痺れ

６牽引状態

援助計画

１牽引中の管理

・肢位調整、安静

・患肢の清潔　清拭

・スピードトラックの蒔き直し

２神経障害、循環障害出現時は医師に報告

３医師の指示により鎮痛剤の使用

教育計画

１疼痛の増強、牽引障害（特に腓骨神経麻痺）出現時は報告するよう説明

２良肢位を保つよう指導・説明する

＃4 ◯◯より感染を起こす可能性がある

観察項目

１ピン挿入部の状態　疼痛、発赤、腫脹、滲出液

２下肢の腫脹、熱感

３創部の状態

４血液データ　CRP　白血球　ESR

５発熱

６ガーゼ、包帯のズレ

７患肢の汚染

援助計画

 １ガーゼ交換介助

２清潔の援助

教育計画

１感染予防の方法について説明・指導

・不潔な手でガーゼに触れない

・ガーゼお戦時は報告するよう説明する

２下肢の腫脹、熱感、創部痛出現時は報告するよう説明する 術後

＃５　◯◯感染を起こす可能性がある

観察項目

 １全身の皮膚状態

２検査データ

３手術下肢の皮膚状態

援助計画

１清潔保持：入院時に全身の皮膚状態チェック

２手術前日の入浴介助　

全身清拭

３手術当日の手術下肢のブラッシング

・完全に覆った手術衣を着せ、風邪を引かないよう保温に留意しベッド上安静をすすめる

・排泄で覆布が汚染する恐れがあれば、バルンカテーテル留置または排尿介助をする

教育計画

１術前から皮膚の清潔保持に心がける

２白癬や皮膚に創がある場合は早めに申し出るよう説明する

＃６創部のドレナージ不良により幹部の下肢の循環障害が起こる可能性がある

観察項目

１創部痛

２出血、ガーゼ汚染；SBバック内の出血量

３創部状態　発赤、腫脹、熱感の有無

４患肢の循環障害　腫脹、浮腫、皮膚色、冷感

５患肢の神経障害　痺れ、足関節の動き

援助計画

１SBバックの管理

・自己血回収器使用時はヘパリン生食の量を計算

・SBバックの陰圧保持

・ミルキングローラーでミルキング

２肢位の調整

・股関節の調整 股関節の場合

・スピードトラック牽引時、下肢両側に砂嚢固定

・膝窩部ロールタオル使用 ・内転位、内外旋は禁止 膝関節の場合

・安楽枕を使用し、失軽度屈曲位をとり患肢を挙上

・布団を患肢に直接かけないようにする

３出血、腫脹、疼痛出現時は医師に報告する

４足関節の底背屈不良時、医師に報告する

５ガーゼ交換介助

６医師の指示により鎮痛剤の使用

７血栓性静脈炎出現時は医師の指示により実施

・血栓溶解剤使用

・患肢の安静挙上

・弾性ストッキング

教育計画

１疼痛の増強、足の痺れ出現、足関節の動き不良時は報告するよう説明する

２患肢の安静

・良肢位の保持 　

股関節軽度外転位・中間位 　

膝関節（膝軽度屈曲、中間位）

・内転位

・内旋位の禁止

・ベッドアップは１時間以内を守る

３感染予防

・不潔な手でガーゼに触れない

・排尿時ガーゼを尿で汚染しないよう気をつける

・包帯がずれたときは報告するよう説明

４下肢の運動

4.【整形外科実習】の感想や事後レポートの例を紹介します！

術前・術中・術後の経過は順調である中でも術直後の身体的な部分で病態生理や処置の根拠のもと援助を考察していきました。　

術後１日目より離床・歩行訓練を開始し清潔・動作・排泄のセルフケアについて足浴や全身清拭、陰部洗浄・清拭を行いました。

手術室の見学では、患者確認、手術部位左右確認や同意書の確認などが実施される手術室入室、モニター装着、麻酔導入準備や皮膚状態など患者への確認などが実施される各手術室・更衣・麻酔準備、全身麻酔が実施される麻酔導入、麻酔導入後から手術開始までに実施される体位固定や間欠的空気加圧装置装着などが実施される手術にむけた準備、手術前・手術中・手術後のカウントや術中の皮膚や体温などの観察が実施される手術開始、術中、手術終了、創部へのドレッシングや抜管が実施される

手術終了～麻酔覚醒

麻酔覚醒後から病棟への帰室のためのモニターの装着が実施される手術室退室を学ぶ事ができました。

術前・中・後の患者さんの処置・手術の際の観察点や体位変換など患者さんが安全に安楽に手術を受けられるように援助していく事の重要性を学ぶことができました。

成人期or老年期である患者さんを受け持たせて頂き、実習期間中あまり成人期・老年期の患者さんの社会的役割や家庭での役割があり、仕事上の事や生活の事を積極的に話されることが少なかったですが、実習期間が経過していく中での関わりを通して関係作りが発展し仕事上の事や退院後の生活への不安について傾聴することができました。

この実習中、患者さんへの関わりを通じて信頼関係を構築出来たことについて嬉しさがある中で信頼されてきている事を自負し入院期間、退院後の生活について安全・安楽、再発しないよう、支援していこうという思いが強く抱きました。患者さんが入院・手術・治療をどのように受け止め、さらにどのような事を医療・看護に望んでいるのかアセスメントし到達できるように寄り添う事が大事であると思います。


周手術期の看護では身体に麻酔をかけ、手術による臓器の切除や組織の損傷を受けること、またそれに対する人間の生体反応を正しく理解し患者さんに直接触れながらその不安や苦痛の軽減、合併症の予防、安全に手術を終え無事に退院することだけのゴールではなく患者さんのこれまでの人生に目を向け術後の身体に適応し、出来る限りその人らしい生活を続けていけるように視野を広げ生活全体を支えていく必要があるとこの実習で学ぶ事ができました。

まとめ

いかがでしたでしょうか？ 内容が不足している点が多数あるかとおもいますが、看護学生さんにお役に立てるように日々、私も勉強に励みたいと思います！


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プロフィール

看護研究科 小日方 さくら

Author:看護研究科 小日方 さくら
某看護大学を卒業して大学病院で8年勤務。 その後フリーのライターとして活動しています！ 看護学生さんに役立つ情報をいっぱい記載してます！ ぜひ見に来てくださいね♡

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インスタ 看護Ataria 大日向 さくら

東京で学校の臨時講師をしたり時々コロナ関係で病棟でも働いています！ 大学卒業後はあっちへフラフラ、こっちへフラフラしてます(お恥ずかしい) 私も看護学生時代、「なんて非効率で古くさいのだろう。もっと効率よく学習しmする方法があるのでは？と思い至りこのサイトを立ち上げました(๑•̀ㅁ•́ฅ✧ 少しでも看護学生さんのお役に立てるよう分かりやすい記事を投稿していきます！

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