術後せん妄の看護って知ってる？　術後せん妄の看護計画について解説します！

By看護研究科小日向さくら

2018-05-18

成人看護学

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記載日：2018/05/18
更新日：2018/02/28

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こんにちわ！　看護研究科の大日方桜です！　今回は、「術後せん妄の看護・標準看護計画」について解説したいと思います！

はじめに術後せん妄について説明します！

術後せん妄と聞くと、何をイメージしますか？

術後の高齢者がよく発症していると思いますよね！

一般外科病棟において、５〜１５％の症例が術後せん妄を発症すると言われています。術後せん妄の特徴的な背景として、「高齢者、男性、大手術、ICU利用者、手術時間の長いもの」などがキーワードとして上げられます！

ですので、今回は高齢者の術後せん妄について詳しく説明しようかと思います！

■目次

　▶1.術後せん妄ってなんだっけ？
▶1-1.術後せん妄の原因とはなんだろう？
　▶2.術後せん妄の特徴・症状
▶2-1.術後せん妄の症状
　▶3.術後せん妄の予防
　▶4.術後せん妄発症時のケアのポイント
▶4-1.術後せん妄の患者さんへ積極的なコミュニティケーション
▶4-2.術後せん妄患者さんへの環境整備
　▶5.術後せん妄の標準看護計画
▶5-1.術後せん妄の看護診断　看護問題
▶5-2.術後せん妄の短期目標・長期目標
▶5-3.術後せん妄の観察項目
▶5-4.術後せん妄の援助計画
▶5-5.術後せん妄の教育計画
▶6.術後せん妄の看護に役立つ！学生さんにおすすめしたい参考書や雑誌を紹介するよ！

高齢者は,術後せん妄を起こしやすく,学生さんが周手術期の高齢者の患者さんを受け持った際、術後管理の面でのアセスメントでは必ず看護問題として取り上げなければいけないキーワードとなります。

しかし、現場の看護師でも術後せん妄を発症した高齢者の看護はとても大変で様々な困難な問題を看護していかなければならず、「これで完璧に看護できた」という看護師はいないのではないでしょうか？

しかし、看護学生さんは実習中ですので、頑張って看護を展開しなければいけません！　

それでは、どのようにアプローチや考え方をすれば看護展開ができるのでしょうか？　

ズバリ！　「術後せん妄とはなんだろう？」という点をしっかりと理解しなければならないということを前提にお話したいと思います！

1.術後せん妄ってなんだっけ？

術後せん妄の発症には,年齢以外にも種々の要因 (術前の患者の状態･手術侵襲の程度)が加わり,せん妄が起こると考えられています

術後せん妄の発症に関わる因子が明らかになれば,それをもとに術前の準備の術後早期における効果的な対策を考えることにより、術後せん妄の予防と早期の回復を促すことができると考えられていますので、しっかりとアセスメントするように、下記でまとめてあるので参照してみてください！

1-1.術後せん妄の原因とはなんだろう？

術後せん妄の直接的要因

①手術侵襲・術中使用薬剤（麻酔薬など）

②術後合併症・全身状態の悪化

になります。

手術侵襲・術中の麻酔薬によって、脳の電気信号に異変が起こります。

さらに、術後の身体侵襲によって、免疫系統・ホルモン系統に異変が生じることによって、脳が誤作動を生じるようになります。

この原因によって、脳が混乱をきたし術後せん妄の状態に患者さんをさせます！

術後せん妄の身体的要因

①年齢（高齢者）
・性格
・認知機能障害
・脳器質性疾患
・アルコール
・基礎疾患（特に精神疾患の有無について情報収集しましょう）

②薬剤
（抗コリン薬・抗不安薬・睡眠薬・Ｈ2受容体拮抗薬・ステロイドなど）

術後せん妄の誘発因子

①環境の変化・ＩＣＵなどの過剰刺激・多数の医療機器類（アラーム音やモニターなど）

②ルートやドレーンの留置・臥床安静・睡眠障害・身体的ストレス（疼痛など）・感覚遮断

になります！

特にこの項目でキーワードとなるのが「ICU」になります！

術後ICU入室した患者さんのうち19.1％の患者さんが術後せん妄を発生していると統計が出ています。

それほど、ICU入室患者さんの術後せん妄が多いということになります

では、なぜICUに入室する患者さんは術後せん妄になりやすいのでしょうか？

それは、人的な接触の減少や、時間間隔の鈍麻など感覚遮断下における脳内代謝の変化によりせん妄が発生しやすくなり、逆にモニター音、人工呼吸器の換気音、医療スタッフの会話などの絶え間ない感覚刺激により睡眠障害が起こっていると考えられています。

ICUって24時間明るいんです。　そんな環境だと誰だって混乱しますよね？　　絶え間なく医療関係の音が聴こえてくるわ、体位は固定されて身動きできないわ、痛いわ、の環境だと・・・・

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2.術後せん妄の特徴・症状

術後せん妄の診断分類があります！　

①意識障害：周りの状況の把握ができていない

②認知機能：見当識障害・幻覚・幻聴・知覚異常など

③日内変動：特に夜に悪化することが多い、1日の中でもムラがあるなど

④原因の存在：身体的な要因や薬剤などの原因が存在する

米国精神医学界診断基準（DSM-IV）

2-1.術後せん妄の症状

周手術期の患者さんで、術後の経過1～2日程度経過したことより、見当識障害や幻覚、妄想などの精神症状が表出します。

その後術後数日から１週間ほど続いたのち、次第に症状が消えていく日内変動の特徴を持っています。

一般的に術後せん妄の初期症状としては、不安や不眠の訴え、落ち着きのない動作などがみられます。

その後、勝手に酸素マスクを取るようになったり、点滴の管を抜いたりするなど、術後のケアの妨げになることや、夜間に大声を上げて暴れる、転倒・転落など術後の回復過程に大きな問題となります

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3.術後せん妄の予防

①術前に患者の情報からせん妄のリスクをアセスメントしておくことが重要

上記で取り上げたように、術後せん妄になりやすい患者のパターンがあります。　該当する患者さんには、しっかりと術後せん妄リスクを取り上げて対策を行うようにします。

②せん妄のリスクが高い場合は、術前から昼夜が逆転しないようにはたらきかける
（睡眠と覚醒のリズムを整えたり、家族の面会やかかわる時間を多くとるなど）
ICUに入室している患者さんだと、昼夜の区別は中々難しいですね。　それでも、夜間は照明を日中より暗くするなどの対策を行うようにするなど様々な取り組みを行っている施設があります。

③患者の反応を観察し、術前から対策を検討しておく

・手術に対して不安を感じていないか　不明な点や不安な点について情報収集し受容的・共感的態度で接する
・疼痛、呼吸困難などの不快症状の有無と程度を把握する。　なるべく除去するように働きかけます。
・患者さんの行動や生活習慣、正確などを予め把握する。
などがあります。

その後、必要な情報を収集できたら対策を行いましょう

例えば、

・家族の写真などを飾る
・時計やカレンダーをみえる所に配置する
・家族の面会時間や回数を増えるように促す
・プライバシーの保護されるように配慮する
・マッサージなどにより緊張の緩和、リラックスを図る
などがあげられます！

④手術や術後の状態を患者や家族がイメージできるよう十分な説明を行う

⑤せん妄のリスクについて患者や家族に説明し、出現しても一過性で経過とともに消失することを伝える

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4.術後せん妄発症時のケアのポイント

術後せん妄に対するケアや対応として、一般的に行われているケアや対応は

「漠然んと刺激を当てるのが良い」と言われています。

ですので、基本的な看護ケアのポイントして

「積極的なコミュニティケーション、運動刺激、環境整備」

が基本です。

4-1.術後せん妄の患者さんへ積極的なコミュニティケーション

術後せん妄症状の幻覚や見当識障害、多弁などに対して、十分な説明を行うことで納得し、気持ちを落ち着かせるように働きかける事が重要となります。さらに、誰かが側にいるだけでも患者さんは不安感が軽減し術後せん妄の症状が落ち着くことがあります。

4-2.術後せん妄患者さんへの環境整備

術後せん妄の症状が強いときには、他の患者さんの迷惑にならない、家族が付き添いやすい、患者さんの安全を厳重に管理できるように環境整備を行うようにしなければなりません。

例えば、患者さんの周囲に挟みなどの危険物のある物品は置かないようにするなど細かな環境整備の技術が用いられます。

術後せん妄の症状が著しく、どうも収まらない時は、拘束ということにもなります。

では、ケアのポイントをまとめてみます！

①効果的に薬剤を使用する

・適切な薬剤を使用することで、せん妄による昼夜逆転や不眠に対応し、日中の覚醒につなげる

②疼痛コントロール創痛などによりせん妄が悪化することがあるため、疼痛緩和やストレスの軽減に努める

③昼夜逆転の予防・生活リズムを整える早期離床をすすめ日中の覚醒を促し、声かけの回数を増やしたりすることで生活のリズムを整えていく

④身体拘束の使用徘徊や興奮が著しく、転倒のリスクや治療上の管理困難がある場合は、抑制帯や離床センサーの使用を検討する

・抑制帯は、必要最小限の使用とする

・部屋の調整や頻回の訪問・声かけを行うことで、できる限り抑制帯をしないですむよう援助する

⑤家族への対応

・せん妄発症時、現状の把握が困難でも家族の話はよく理解できることがあるので、必要に応じて家族の付き添いを検討す
る

・せん妄が出現しても一過性で経過とともに消失することを家族に伝える

⑥他職種（精神科医・リエゾン精神看護師・薬剤師）との連携

・高齢者やせん妄の改善がみられない場合、認知症へ移行することがまれにある

・状況に応じて、精神科医・リエゾン精神看護師・薬剤師などと連携し介入を検討する

いまさら聞けない看護技術　ｂｙナースハッピーライフ　「術後せん妄のケアのポイント」

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5.術後せん妄の標準看護計画

5-1.術後せん妄の看護診断　看護問題

術後せん妄の要因
・中等度以上の手術侵襲
・全身状態、代謝の変化
・心理的影響
・環境の変化、適応障害
・高齢者でも拡大手術が適応

5-2.術後せん妄の短期目標・長期目標

看護学生さんが術後せん妄の短期目標・長期目標を考える際、とても頭をかかえてることになるかと思います。

周手術期の患者さんは、術後日数に応じて、日々変化しています。　術後日数に応じて、パス通りの目標を達成するようになっています。

ですので、一概にこの術後せん妄の長期・短期目標が正解だって答えはペーパー上での表現が難しいです。

ここでは、一例として取り上げます。　　個別性やパスに合わせて表現を変えてみてください！

[長期目標]

①せん妄を早期に発見し、早期にせん妄状態から脱出できる

②長期は諸々の合併症なく退院することができる

③術後せん妄により身体損傷が生じず生命の安全を確保できる。

[短期目標]

①ドレーン類は順調な排液である。

②ドレーンやチューブを自己抜去しない

5-3.術後せん妄の観察項目

１．睡眠パターン（夜間不眠、昼夜逆転）
ポイント！
学生さんは夜間の患者さんの状態を観察することができないので、カルテや夜勤者などから情報を提供してもらいましょう！

２．表情、会話や意思疎通の程度、非言語的・言語的な訴えの有無と程度
（表情が硬い、興奮状態、多弁、意味不明の発語、同じことを何回も言う、説明を聞き入れない、思考がまとまらない）

３．行動（落ち着きない、ルート類を気にする）

４．創痛の程度、鎮痛剤の使用状況

5.術後せん妄スクリーニング・ツール（DST）

6.見当識障害の程度と有無、意識レベル、疼痛の有無と程度（フェイススケールなどを活用しましょう）

7.行動の変化（術前と術後の変化を比べます）

8.周囲の環境（モニターやチューブ類）

９.家族の面会状況

5-4.術後せん妄の援助計画

１．患者の訴えをよく聞き、誘因の除去に努める

２．精神的に安定できるよう、家族の協力を得てできるだけそばにいてもらう

３．落ち着いた環境を提供する

４．ルート、ドレーン類を整理する

５．危険防止（低床ベットに交換、危険なものの排除）

６．夜間は十分に睡眠がとれるよう消灯し、薬剤を投与する

７．見当識に欠けないよう時間的話題に配慮する

5-5.術後せん妄の教育計画

１．患者の疑問や不安には納得できるよう説明する

２．患者の幻覚、妄想を頭から否定せず、聞くようにする

3.家族へのケア：術後せん妄を発症した患者さんを目の当たりにした家族は「どう接したら良いのだろうか」「脳に障害が残ったのでは」などの不安を抱えています。家族の不安は結果として患者さんにも伝わり術後せん妄の症状が悪化します。術前・術後に術後せん妄のリスクや症状について情報を提供するようにします。

リエゾンチームなどがどのように活躍しているのかを見学するのも学生さんならではの体験ですね！

家族にも、共感的・受容的な関わりを持つようにしていきます。　不安や恐怖などの負の感情を引き出していきましょう！

以上で術後せん妄の解説になります！

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6.術後せん妄の看護に役立つ！学生さんにおすすめしたい参考書や雑誌を紹介するよ！

今回、紹介する一冊は出版社: 学研プラス (2017/2/7)で出版されている「せん妄対策成功への道しるべ」になります！

学生さん向けではありませんが、術後せん妄についての標準看護はもちろん、せん妄状態の患者さんへのケアの介入方法についてイラスト付きで解説されています。

さらに、術後せん妄に対して専門性が高く解説も非常にわかり易い一冊になっていますので、是非購入してみてください！

せん妄対策　成功への道しるべ今日の夜からはじめる　一般病棟のための [ 山川宣 ]

周手術期の標準看護計画についてはこちらの一冊が有名になりますが、やはり現場使用になっているので、学生さんが実習で使用するとなると様々な箇所を修正していくことになります。

いくら、周手術期の実習だからと言って、個別性を忘れた看護はできないので、参考文献を使用しベースとなるものを作成

その作成したものを実習に持っていくと日々の記録が数倍楽になります。

現場ですぐ使える標準看護計画は、様々な疾患のものが記載されているので、周手術期の実習特有の「病棟に行ってみないと受け持ちがわからない」という事前学習は活用できるのだろうか・・・などの不安がなくなります。

また、学校を卒業した後も活用できるものになっているので、持っておくと便利です。

周手術期看護を行う前にはこの一冊が一番使用頻度が高くなります。

学校の図書館にもあるのではないでしょうか？　他の参考書より断然、分かりやすく周手術期について記述されており、アセスメントしやすいです。こちらを参照してみてください！→成人看護1　急性期・周手術期　（パーフェクト臨床実習ガイド）

不明な点や改善して欲しい内容など、下記のコメント欄までドシドシお願いします！
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