感染リスクの看護計画　＜実習で頻回に出会う感染リスクについて。看護の実際＞

By看護研究科小日方さくら

2018-11-14

みなさん、こんにちわ。　看護研究科の大日方さくら（@lemonkango）です。

今回は、「感染リスクの看護計画」について解説したいと思います！

一言で感染リスクと言っても幅が広いですその中から、看護学生さんは、患者さんがどの場面に直面しているのかについてしっかりとアセスメントする必要がなります！

感染リスクの具体的な考え・ポイントの視点

１）患者さんは感染リスク”状態”なのか２）すでに患者さんは感染リスクがあるのか３）もう、感染症を罹患してしまっているのか -

の以上の3点が主な感染リスクの看護計画を立案する時に重要なポイントとなります！

※実習期間中、様々な患者さんを受け持つ事が前提となる看護学生さんにとって、殆どの患者さんが感染のリスクを抱えて入院生活を送っていると考えて実習に行く前に事前学習などで感染リスクの看護計画や看護についてをレポートとしてまとめておきましょう！

絶対に使用する頻度が高いです！

※この世は高齢化時代です！　お年寄りしか病院にはいません（そうとも言えないです）そのため、免疫力が低下している患者さんが非常に多く、身体的機能の低下や、合併症によって感染リスクを高める危険性のあるケアを多く受けているのが現状です。

その中には導尿やバルーン留置、創処置や褥瘡処置、食事介助時の誤嚥、ドレーンやチューブ挿入部の処置、院内感染の危険も潜んでいます学生さんが学生さんなりにできる範囲を行えるようにプランニングしておくこと！　

いざという時は、指導者や看護師、教員に助けを求める事ができるようにしておきましょう！

感染リスクの看護計画　＜実習で頻回に出会う感染リスクについて。看護の実際＞

■目次

　●1.感染リスク状態の短期目標
　　　　　○1-1.学生が考える感染リスク状態の短期目標
　　　　　○1-2.感染リスクの看護診断がつく時の患者の背景を知ろう
　　　　　○1-3.実習中よく出会う、感染リスク状態の患者さんとは
　　　　　○1-4.感染リスクの看護診断・看護問題がついたら、さらに個別の看護問題を明確化できるようにする
　●2.感染リスクの看護計画　１）患者さんは感染リスク”状態”なのか
　　　　　○2-1.感染症のリスクが潜在している場合、こちらの標準看護計画を使用するようにしましょう！
　●3.感染し発熱などの症状が表出している患者の看護計画 2）もう、感染症を罹患してしまっているのか
　　　　　○3-1.感染症罹患患者の看護計画

＜その他、ちょこっと解説！＞

　●4.感染リスクのアセスメントの書き方の例を出してみるよ！

1.感染リスク状態の短期目標

看護学生さんが主に考える短期目標は実習期間中に達成できるものとなるはずです。

そのため、標準看護計画を用いても患者の個別性に合わせた看護目標には絶対になりません！しっかりと個別性を合わせた短期目標の設定を行いましょう！

学生が考える感染リスク状態の短期目標

1.感染の危険因子について理解し、感染予防の方法は実施できる

2.誤嚥性肺炎を起こさない

3.尿路感染を起こさない

4.創感染を起こさない

になります。この４つを軸にしてアセスメントの結論や看護問題に反映するようにしましょう！

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症状別看護過程アセスメント・看護計画がわかる

1-2.感染リスクの看護診断がつく時の患者の背景を知ろう

各疾患ごとに感染症リスクが潜在します。

例えば、HIVなどの疾患では免疫機能が破壊されることにより易感染状態となります。ですが！　看護学生さんがHIV患者さんを受け持つ事は非常に少ないです　めったにないです。

そのために、非常によくで出会う感染リスクの患者さんについて解説と感染リスクが看護診断として上がった場合、さらに追加して、個別の看護問題を明確化できるようにするための解説の２本を説明したいと思います！

1-3.実習中よく出会う、感染リスク状態の患者さんとは

上記でも説明したとおり、医療処置１つをとっても感染リスクが潜在することになりますしかし大量にその項目があるため、一つ一つアセスメントしていると切りがありません。

そのため、学生さんが必ず知っておいて欲しい感染リスク状態にある患者さんの背景について大まかに説明したいと思います！

①膀胱留置カテーテルが挿入されている患者さん

バルーンと略される事が非常に多いですね！　こちらも言わずと知れた感染リスクの１つとして重要な視点の１つです。こちらは感染リスクよりも尿路感染リスクに該当します。

②ドレーン類や点滴・IHV（CV）を挿入されている患者さん

言わずと知れたドレーン類や点滴ですね。　異物が体内に挿入されているので、いくら清潔動作で挿入したとしても、外界に接しているため、感染リスクがついて回ります。

③褥瘡がある患者さん

高齢者によくある褥瘡ですが、ただ褥瘡のみで感染リスクに焦点を当てることは止めましょう！褥瘡はなぜ発生するのかを考えた時に、同一部位の圧迫が頭の中で想像できるかと思いますが、それだけではありません。

根底に「栄養状態の悪化」があります。　

では栄養状態の悪化すると免疫機能はどうなるでしょうか？さらに高齢者となると免疫機能は低下していますよね？まさにトリプルパンチを患者さんはもらうわけになります。

④術前・術後にある患者さん

術前・術後とも、創部の感染リスクがあります。　周手術という単語が実習中に出てきた場合は、必ず感染リスクを看護問題として上げるようにしましょう

以上が、受け持ち患者さんが①〜④の項目に該当する場合は、必ず看護学生さんはアセスメントや看護問題として立案するようにしましょう！

1-4.感染リスクの看護診断・看護問題がついたら、さらに個別の看護問題を明確化できるようにする

看護は先を見据えた状況などをアセスメントし、良い方向に導き医療・看護を提供することが非常に重要となります

そのため、ただ「感染リスク」だけの看護問題を書いたとしても、指導者や教員からは赤文字先生がいっぱい書かれて記録が帰ってきます。

感染リスクの潜在化しているため、患者さんはどんな事が予測されるのか、今後の予測される問題は何なのか？についてしっかりとアセスメントすることがポイントとなります！病院に入院されている方

　だいたいの患者さんは感染を起こしている場合がほとんどたど思います。

そのため「感染リスク状態」の看護計画とともに、「合併症の潜在的状態：敗血症」「感染増悪のリスク」が必要になります。　

これは「先を見据えた医療・看護」の視点となります。　

そして、このリスクがあるけれども、私達学生はどのような看護を提供できるのだろうか？という事をしっかりと考えて患者さんの援助計画や具体的行動計画を作成するようにしましょう！

2.感染リスク状態の看護計画

2-1.感染症のリスクが潜在している場合、こちらの標準看護計画を使用するようにします！

＜看護問題＞

☆◯◯による白血球減少による感染のための発熱がある

☆空気感染性病原菌や接触感染性病原菌の検出に関連した感染仲介リスク状態

☆感染予防に対する知識不足による患者や家族の不衛生に関連した感染仲介リスク状態

＜感染リスクの長期看護目標＞

☆体温が37度前後に保たれ、脱水が無く苦痛が少ない

☆他への感染を予防する方法を理解し実施できる ☆非感染状態になるまで、隔離される必要性を理解し説明できる

＜感染リスクの短期看護目標＞

☆○○日までに正しい手洗い方法ができる

☆○○までに疾患お伝播方法が理解できる

感染リスク状態にある患者の観察項目

１）熱型

２）呼吸器症状：咳、痰

３）咽頭痛、口内炎の有無

４）患者の行動範囲

５）検査データ：白血球、特に好中球、CRP

６）痔の有無、便の性状、肛門周囲の状態

感染リスクの援助計画

１）治療経過中の感染予防の知識を説明する

２）面会人を制限する

感染リスクの教育計画

１）外出時にはマスク着用、手洗いを遂行する

3.感染し発熱などの症状が表出している患者の看護計画

こちらの項目は、すでに感染している患者の看護になります。

何が違うかというと、感染リスク状態にある患者の看護を行うのか、感染している患者の看護を行うのかの違いになります！

3-1.感染症罹患患者の看護問題

＜看護問題＞

☆◯◯による白血球減少による感染のための発熱がある

☆空気感染性病原菌や接触感染性病原菌の検出に関連した感染仲介リスク状態

☆感染予防に対する知識不足による患者や家族の不衛生に関連した感染仲介リスク状態

＜感染リスクの長期看護目標

☆体温が37度前後に保たれ、脱水が無く苦痛が少ない ☆他への感染を予防する方法を理解し実施できる

☆非感染状態になるまで、隔離される必要性を理解し説明できる

＜感染リスクの短期看護目標＞

☆○○日までに正しい手洗い方法ができる

☆○○までに疾患お伝播方法が理解できる

＜感染リスクの観察項目＞

１）熱型

２）検査データ：WBC,ESR,CRP,細菌検査

3）水分バランス

４）感染源、感染創の観察

＜感染リスクの援助計画＞

１）冷罨法を行う

2）発熱時には医師に報告し血液培養の介助を行う

３）抗生物質の予約を医師の指示で行う

４）全身の保清に努める

5）脱水防止のため、水分摂取を促す

６）感染源が明らかな場合は処置を行う

７）感染兆候の観察をバイタルサイン測定時に行なう

８）創周囲の清潔を保つ

９）必要な栄養が摂取できるよう援助する

１０）環境整備１１）患者指導になります！

何度もいいますが、あくまでも看護計画は個別性をしっかりと捉えなければ意味がありません！

しっかりと個別性を加えた看護計画になるようにしましょう！

学校によっては看護診断やゴードンなどのアセスメントを行う事もあるでしょうしかし、根底はどれも同じです。

観察力、アセスメント能力、プラスαでコミュニケーション能力が非常に重要となります

この3点が実習を制覇できるカギと言っても良いぐらいです！学生さんにこの３点をしっかり幅広く丸暗記しろとは言いません　

不可能だからです

ですので、各領域別実習に行かれる際は、必ず事前学習を行うようにしましょう

学校から提示されているレポートよりも沢山の事前学習を行い、まとめ上げておくことがこれからの看護学生さんが実習で生き抜くための力となります！！

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NANDA-I看護診断　定義と分類 2018-2020　

看護の現場ですぐに役立つ看護記録の書き方　患者さんのために記録をムダなく的確に書く!

実習期間中によくこの２冊を読んで記録の書き方や看護診断を調べていました。看護学生さんなら絶対にこの２冊は手元に置いておきましょう！

4.感染リスクのアセスメントの書き方の例を出してみるよ！

＜患者さんの情報＞

O)患者さんの原疾患：右大腿骨転子部骨折

O)術式 O)バイタルサインの数値

O)血液検査データ

O)術後◯日目バルーン抜去

＜アセスメント＞

現疾患は右大腿部転子部骨折である。

術後 1日目、術後の炎症反応に伴い、体温・血圧・心拍・CRP が上昇している。

その後の検査データでは数値が低下しているが CRPが高値を示している。

CRP とは炎症反応を示す指標であるため、高齢であるため身体の回復力が低下し術後の炎症反応が残っていると推測する。術後 3 日目には術後、本人の体力、術後の回復の上昇により尿道留置カテーテル抜去されている。尿路感染含め留意する必要がある。

転子部骨折によるガンマネイル術であり、ムーアの法則では◯◯期にあたる。

創部の治癒状況を観察し、創部の感染の予防する事が必要である。

一例になりますが、多くの看護学生さんの参考になればと思います！いかがでしたでしょうか？　

感染リスクと一言で表現しますが、この一言には患者さんの個別性や様々な医療の側面が複合して看護の役割・ケアが数多くあります。

私の執筆している事以上に奥が深いのが「感染リスクの看護計画」になります！

病期・病態・重症度からみた疾患別看護過程第3版＋病態関連図 [ 井上智子 ]

感想(3件)

こちらの一冊は、各疾患の情報量が多く、病態関連図も多く記載されているものになります。さらに、看護のポイントやケアの根拠などについても多く記載されています。実習が本格化する前に購入をおすすめする一冊になります！

エビデンスに基づく疾患別看護ケア関連図改訂版 [ 山本則子 ]

感想(0件)

こちらも夕目な一冊になります！　ほとんどの疾患の関連図が事細かく記載されている。

　実習では患者さんの個別性以外の部分を丸写しすることができる非常に優良な一冊となっています！　お手元にあると安心する一冊です！

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時間ある人ーーー

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— 大日方　さくら (@lemonkango) 2018年10月5日

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