腰椎椎間板ヘルニア患者　早期離床とバイタルの具体的援助方法

By看護研究科小日向さくら

2018-05-13

成人看護学

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記載日：2017/08/06
更新日：2018/05/13

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こんにちわ！　看護研究科の大日方　さくらです！今回は、整形領域の実習を想定して術後1日目の看護援助の1つである、「早期離床のアプローチ」とバイタルサイン測定について具体的援助方法について解説したいと思います！

■目次

1.術後1日目の実習目標

コミュニケーションを図りながら術後１日目の状態を観察・アセスメントしベッド上の端座位を行うともに早期離床を促すとともに安全・安楽に援助を行う事ができる。

2.術後1日目の具体的援助方法について解説します！

1）物品準備

体温計、血圧計、サチュレーション、聴診器、クリップボード+メモ帳、時計、ペン、酒精綿を少ワゴンに乗せる。手指消毒液を自分で持つ。
血圧計・体温計・聴診器は始めに使用できるかを確認した後、酒精綿で消毒を行う。

2-1術後、早期離床援助とバイタルサイン援助！一つ一つの場面の声掛けや観察項目、根拠を説明します！

1）室温、湿度
　　　　　　　　　　　　
2）訪室・挨拶　　　

「おはようございます。◯◯さん。具合はいかがですか？」

・意識状態　3-3-9度方式にて観察を行う。
・覚醒状態

術後、動くのが恐くて眠れなかったと睡眠が取れていない状態である。

また、全身麻酔によりウトウトしている事も予測される。覚醒状態、意識状態を挨拶する際に観察を行う。

＜根拠＞

・身体面の観察を行う際、濾出が伴う動作があるため、冷感を感じさせないために室温、湿度を観察し環境を整える。

・疼痛により夜間睡眠が取れていない、全身麻酔によりウトウトしている事により覚醒状態、意識状態の異常が生じるリスクがある。

2-2.早期離床と説明

クリニカルパスと一緒に離床を行う事などを説明する。

「本日の予定ですが、こちらに書かれている内容を行っていく予定になります。

昨日手術したばかりでまだ、腰の痛みがあって身体を動かすのが怖いと思いますが手術後のベッドから起き上がってリハビリを行う事で、肺の合併症や、傷の回復、血の塊が肺や心臓に行かないようにしていく効果などがあります。

私も手伝いますのでゆっくり行ってみませんか

今から検温と傷の状態などの観察を行いましてベッドへ腰掛けて頂きます。よろしいでしょうか？」

全身麻酔によりぼーっとし、説明が伝わらない事も予測される。ゆっくりと丁寧に説明し理解を得るようにします！

「カーテンを閉めさせて頂きますね」

＜根拠＞

・クリニカルパスが本人に手渡されており同意が得られている。

・早期離床の説明を行い同意を得る。

・早期離床は肺への酸素取り込みの増加、術後回復の実感、気分転換、不眠の緩和、腰背部痛の緩和、褥瘡の予防、DVT予防、Ba早期抜去、腸管の蠕動運動の促進、体位ドレナージの促進、無気肺の予防があげられる。◯◯さんに分かりやすく説明していく。

・◯全身麻酔によりぼーっとし、説明が伝わらない事も予測される。ゆっくりと丁寧に説明し理解を得る。

・プライバシーの保護

Op-1）説明後の反応

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フィジカルアセスメントがみえる

2-3.フィジカルアセスメント　問診

「いくつか◯◯さんの身体の状態についてお聞きしますがよろしいでしょうか？」

「いつもより意識がはっきりしないという感覚はありますか？」

「手術中、酸素を口から入れていましたが、口の中はまだ痛みますか？」

「酸素を口から投与されていましたので、口の中の乾燥はどうですか？」

「呼吸がしづらい、痰が絡む事はありますか？」

「吐き気はありますか？」

「コルセットをはめていますが、腰の痛みはどのくらいの強さですか？」

「コルセットがきついと感じる時はありますか？」

⇒内蔵の圧迫負荷を穏やかにするために１時間に１回程度巻き直しましょう。

「足の痺れはありますか？」

「ありがとうございます。傷の排液しているバッグと、尿の量を見させて頂いてもよろしいですか？」

「それでは次に検温を行いますね」

＜根拠＞

Op-1全身麻酔により麻酔覚醒遅延リスクが生じる。意識がはっきりしているか観察を行う。

Op-2.3咽頭痛は加湿されていない酸素や麻酔ガスを吸い粘膜が乾燥し生じているものと推測する。そのため、咽頭痛の程度を観察しケアを行っていく事を説明していく。口腔内の乾燥についても同様に説明を行う。

Op-4全身麻酔下での術後には術前と比較して最大換気量は40-60％現象、酸素消費量は20％増加する。術後1日経過し酸素療法はOFF、ルームエアとなっている状態であるが、症状の増悪していないか観察を行う。また、全身麻酔時の揮発性吸入麻酔などでは気道や喉頭を刺激し気道内分泌物が増加する。そのため痰の有無について観察を行う。

Op-5麻酔の副作用に嘔気、嘔吐が出現するリスクがあるため観察を行う。

Op-7.8術後の症状の変化の観察

Op-9 SBドレーンの目的は体内に貯留した液体（滲出液、血液、膿、消化液）を感染原因の除去や減圧目的で体外に排泄することである。

術後に予測される出血、滲出液などの貯留を防止し、感染、縫合不全を防止するために挿入する予防的ドレナージである。

術式は開窓術・ヘルニア摘出術であるため手術時の創部止血したシアも出血が継続し血腫を形成するリスクがあるためSBドレーンを挿入し排液している。血腫が形成されると神経を圧迫し神経麻痺を生じるリスクがある。

術式から開窓術なら外科的侵襲が少なく出血量も血性の排液が100ml/ｈ以下が目安となるとなる。現時点での排液量についてアセスメントする。循環血液量は15％未満であるのかどうかが目安となります！

正常では血性である。感染・縫合不全によって膿により血性から色が変わる事が考えられる。

継続して排液量と性状について観察していく

Op-10　持続点滴はどうなっているのか？　◯◯さんの体重と１時間の尿量が確保されていれば循環血漿量が維持されていると判断する事ができる。

Op-11 フェンタニル副作用では呼吸抑制、嘔気、嘔吐、眠気、多幸感、頭痛、鎮静、発汗などの副作用がある。

倦怠感は術後身体の中で激しい蛋白異化亢進、糖新性が生じる。

そのため、疲労感や脱力感が生じているものと考えられます。倦怠感や疲労感により安静臥床すると活動の低下によって筋力の低下、呼吸・循環機能低下が生じ術後合併症を引き起こしてしまうため、早期離床を進めていきましょう！

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看護学生のためのバイタルサイン

2-4バイタルサイン測定の根拠について

・呼吸は麻酔薬や疼痛などにより気道、換気、血液酸素化が傷害されるリスクが高いため、聴診含めて観察を行う。

2-5.術後1日目のバイタルサイン測定の観察項目

Op-1）意識状態

-2）咽頭痛の有無

-3）口腔内の乾燥の有無

-4）呼吸苦の有無

-5）痰の有無

-7）腰部疼痛の程度

-8）下肢の痺れの有無

-9）SBバックの排液量

-10）Baバックの尿量、色、性状

-11）嘔気、嘔吐の有無

2-6.実際のバイタルサイン測定の具体的援助方法

①呼吸数・リズムの観察
一分間観察を行う。深さ、数の観察を行う。

②脈拍

③体温

④SaO2

⑤血圧
点滴ルートが挿入している部位は測定しない。

全て測り終えたら、◯◯さんにバイタルサイン数値を説明する。

「体温、血圧、呼吸は〜です」

「次に、呼吸の音と心臓の音を見させて頂いてもよろしいですか？病衣を少し外します。」

聴診器を手で温める。

※肺音の聴診は調べてください！

「次に腹部の音を聞かせて頂いてもよろしいですか？

手術後は腸の活動が低下してしまう事がありますので、観察させて頂きます。コルセットを外しますね」

「腹部の痛みはありますか？」

腹部周囲の病衣を外し、腹部の聴診を行う。

Op-1)蠕動運動の程度

-2）腹部膨満感の有無

＜根拠＞

・背部の下肺野は他の臓器に邪魔されず、面積も広く、横隔膜が最も大きく動く部位であり、呼吸音の左右差や減弱、横隔膜の呼吸性へんどうなどが一番良くわかる部位であるため、背部の聴診も行う

・麻酔により腸管の運動が低下するリスクがあり、結果イレウスに陥る事もあるため、腹部の観察を行う。

ここでコルセットを外しておき、側臥位になった際に創部の観察、背部の肺の観察を行う。

コルセットは元の状態に固定せず、側臥位時の呼吸音、創部の観察時、装着する。

「次に足の痺れについて観察させて頂きますが、よろしいでしょうか？足を触らせて頂きます。」

弾性ストッキングの上から下肢を中枢から末梢まで両下肢を触り感覚の差異が無いか等の観察を行う。

「痛みはありますか？痺れはありますか？膝下の痛みはありますか？」

2-7.ホーマンズ徴候の観察します！

ホーマンズ徴候の観察項目
Op-1）下肢全体の腫脹

-2）緊満感

-3）不快感

-4）鈍痛

-5）表在静脈の怒張

-6）皮膚の色調変化（紫色、赤色か）

-7）ホーマンズ徴候の有無

-8）膝下の痛みの有無

＜根拠＞

・腰椎椎間板ヘルニアの術後症状の観察を行う。

術後の痺れは軽減しているかを観察する。合わせて、術後のDVT合併症のリスクがあるため、DVTの症状を観察する。

「ありがとうございます。次にベッドに腰掛けて頂きますがよろしいですか？

身体を動かすと痛みが出ると思いますが、リハビリをすると傷の治りも早くなりますので、出来る限り自分で行えるようにしていきましょう。

痛みや気分が悪くなりましたら教えてください。

手術する前に起き上がりの動作の練習をした通りに行いたいと思います。腰を捻る動作は手術した場所に負担をかけますので、腰を捻らないように注意して行っていきましょう。」

点滴台を適切な位置に移動する。

ベッドの高さを調節する。

2-8.術後1日目で位にするのって、意外と難しいのよ？

「ベッドの高さを調節します。少しベッドが動きます」

「両足を曲げてください。右手を右の柵に掴まってください。

両膝を倒しながら逆の手も伸ばし、ベッド柵に掴んでください。

腰が痛いと思いますのでゆっくり行ってください。」

上の肩を持ち、＜腰椎椎間板の手術創部の観察＞を行う。

Op-1）ガーゼからの出血の有無
Op-2）背部皮膚の状態

「コルセットを再度装着しますね。」

「次に身体の下の方の手でベッド柵を掴んでください。

上の方の手でベッドを押しながら身体を起こしながらベッドから両足を下ろして起き上がりましょう。」

※ 説明しながら行う事。動作については本人のペースで行う。

端座位が行えたら
◯◯さんの肩に手を添え体調の変化を観察する。

「気分はいかがですか？」

Op-1）表情
-2）顔色
-3）冷汗の有無
-4）息切れの有無

症状の異常がなければ点滴台を◯◯さんの適切な位置に移動させる。

「柵に掴まってください」

ルート類が屈曲していないか確認を行う。

特にSBバックはルートが短いので抜去に注意しながら行う。

靴を履く。

「履物を履いてください」

「ありがとうございます。これで援助は終了しました。失礼しました。」

退室する。

物品を片付ける。

報告を行う。

3.腰椎椎間板ヘルニア患者　早期離床とバイタルの具体的援助方法のまとめ

看護学生さんは、比較的に消化器系、整形外科系の患者さんを受け持つ割合が高いように感じます！

今回は、周手術期の実習などで約に立つと思います！

是非ご参考までにご活用ください！

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