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Ⅳ．看護問題

♯１．入院という生活リズムの変化からくる不安

　　　［要因］・環境適応能力の乏しさ

　　　　　　　・家族との分離不安

　　　　　　　・見当識障害

　　　　　　　・判断の障害

　　＆環境の変化に適応でき、戸惑うことなく安心して入院生活を過ごすことができる

　　＄１週間

Ｏ－１．入院生活に対する予備知識及び入院意思の確認

　　２．入院生活での適合性を把握：人間関係での支障の有無

　　３．経済状況

　　４．オリエンテーションを上手にとり人間関係がスムーズに保たれるようにする

Ｔ－１．入院前の生活習慣を把握し入院生活上可能な範囲で調整する

　　２．コミュニケーションを上手にとり人間関係がスムーズに保たれるようにする

Ｅ－１．リアリティオリエンテーション（日にち、曜日、場所や天気等を書いて目の前に置いたり、不安な状況を避けるため

　　　　各勤務帯で一回は今の場所を説明する）の実施

　　２．オリエンテーション実施後の不安に対する補足及び教育を行う

♯２．精神、身体症状による異常行動

　　　［要因］・入院による環境の変化

　　　　　　　・注意障害

　　　　　　　・見当識障害

　　　　　　　・記憶障害

　　　　　　　・譫妄

　　　　　　　・幻覚、妄想

　　　　　　　・ＡＤＬ遂行能力の低下

　　　　　　　・身体的・知的変化（老化）

　　　　　　　・集中困難

　　　　　　　・薬剤に関与した症状

　　　　　　　・感情の多様性

　　＆心身の安定を保ちセルフケアレベルを落とさない

　　＄入院期間中

Ｏ－１．ＡＤＬ：食事、排泄、清潔、身だしなみ、歩行、睡眠覚醒リズム、行動会話等

　　２．精神、身体症状

　　　　　１）言語障害

　　　　　２）感情、情緒面における不安定

　　　　　３）心気傾向、うつ状態

　　　　　４）夜間譫妄、多動、徘徊

　　　　　５）幻覚、妄想状態

　　　　　６）記憶、見当識障害

　　　　　７）ＶＳ、血液データ

　　　　　８）合併症の有無と程度

　　３．各種薬剤の副作用の有無と程度

Ｔ－１．セルフケア能力を評価し、残存機能を生かすように援助する

　　２．患者が成し遂げたり、前進したことについては適度に褒めたり、励ます

　　３．危険防止に努める

　　　　　１）病棟内、ベッド周囲の環境整備

　　　　　２）ベッド柵、低床ベッドの使用

　　　　　３）服装を整える

　　４．老人の言動を受け入れ理解しコミュニケーションを上手にとる

　　５．患者のペースでゆっくり行動する

　　６．孤独にさせない

　　７．離床を促す

　　８．服薬確認

　　９．日常生活のリズムを整える

　　10．転室はできるだけ避け、同じ環境を保つ

　　11．過去の生活歴を知り趣味や得意なことを取り入れる（絵画、書道、手芸、歌等）

　　12．失禁、不潔行為のある患者の場合

　　　　　１）定期的なトイレ誘導、オムツ交換をする

　　　　　２）病室から放尿の対象となるものを除去する（ごみ箱、バケツ等）

　　　　　３）下痢傾向のある患者は下剤の使用を控える

　　　　　４）清潔の保持を定期的に確認する

　　13．徘徊がある患者の場合

　　　　　１）徘徊の理由を考える

　　　　　２）病棟外へ行く際には必ず付き添う

　　　　　３）患者の着衣、スリッパに病棟名、氏名を記入する

　　　　　４）病室、トイレ、洗面所の出入口に目印をつける（リボン、人形等）

　　　　　５）レクリエーションの参加や運動の機会をもつ

　　14．興奮状態のある患者の場合

　　　　　１）昼夜逆転しないように、日中刺激を与える

　　　　　２）空腹による場合もあるのでおやつの時間を設ける

　　　　　３）病室はできるだけ明るくし不安を増長させない

　　　　　４）よく話を聞いて不安の除去に努め、医師の指示に基づいて安定剤、睡眠剤を投与する

Ｅ－１．病棟に慣れるまで戸惑いがあることを説明する

　　２．規則的な生活を送ることや、レクリエーション療法を指導する

＃３．自ら的確に訴えられないことによる身体症状の悪化

　　　［要因］・記憶の障害

　　　　　　　・見当識障害

　　　　　　　・判断の障害

　　　　　　　・会話理解の障害

　　　　　　　・意思表示の障害

　　　　　　　・自発性、気力の障害

　　　　　　　・興味、関心の障害

　　　　　　　・感情の多様性、安定性、適切性の障害

　　　　　　　・不安、混乱の増大

　　　　　　　・異常体験（幻覚、妄想）

　　　　　　　・多動、徘徊、興奮

　　　　　　　・引きこもり

　　＆身体症状の悪化を防ぐことができる

　　＄入院期間中

Ｏ－１．合併症の有無、身体機能低下の状態

　　　　　１）全体的な活発さ、元気さ：歩き方、姿勢、表情、顔色、発語の数

　　　　　２）食事量、食欲の有無

　　　　　３）排便、排尿状況及び性状

　　　　　４）ＶＳ

　　　　　５）全身状態：体重の変化、るいそう、浮腫等

　　　　　６）認知症の程度

　　　　　７）血液データチェック

Ｔ－１．脱水のある患者の場合

　　　　　１）積極的に水分補給を促す．ｉｎ-ｏｕｔチェック

　　　　　２）衣類、室温、掛け物の調整をする

　　　　　３）原疾患を悪化させないように注意する

　　２．骨折している患者の場合

　　　　　１）転倒、転落、打撲に注意する

　　　　　２）低床ベッド、ベッド柵の使用、履き物の工夫

　　　　　３）骨折を契機に微熱が出たり、貧血が進むこともあるので注意する

　　３．肺炎を併発した患者の場合

　　　　　１）安静と清潔の保持

　　　　　２）呼吸管理

　　　　　３）補液の管理

　　　　　４）誤嚥防止のための対策（吸痰、食事の工夫、体位等）

　　　　　５）適切な水分補給と保温

　　４．褥創のある患者の場合

　　　　　１）離床を促す

　　　　　２）体位変換を行う

　　　　　３）皮膚や衣類、寝具の乾燥と清潔の保持

　　４）失禁対策を行う

　　　　　５）全身状態、皮膚状態の観察

　　　　　６）栄養状態改善のための食事の工夫

　　　　　７）マッサージ等で循環をよくする

　　　　　８）エアマットの使用

　　　　　９）外用薬剤の検討

　　５．身体状態の把握を行う

　　　　　１）不機嫌,落ち着きのなさ等の苦痛のサインを受け止める

＃４．精神症状に基づく問題行動や突発的なトラブル

　　　［要因］・精神運動興奮

　　　　　　　・知的能力の低下

　　　　　　　・脱抑制

　　＆適切な対応によりトラブルや事故が防止できる

　　＄入院期間中

Ｏ－１．ＡＤＬ

　　２．精神症状

　　　　　１）譫妄

　　　　　２）幻覚、妄想

　　　　　３）徘徊、多動、不穏

　　　　　４）失禁、放尿

　　　　　５）過食、異食

　　　　　６）性的逸脱行動

　　３．身体機能の低下

Ｔ－１．転落の可能性のある患者の場合

　　　　　１）ベッド柵の使用

　　　　　２）ベッドを壁側に密着させる

　　　　　３）低床ベッドの使用またはマットレスを床上に降ろす

　　２．離院の可能性のある患者の場合

　　　　　１）閉鎖病棟へ収容

　　　　　２）着衣、スリッパに病棟名及び氏名を記入

　　　　　３）黄昏（たそがれ）症候群といわれる夕方になるとそわそわと家に帰ろうと落ち着かなくなる状態に対して 　　　　　　　「もう遅いのでバスもありませんので、お泊まりください」等と話し納得してもらう

　　３．過食、異食の可能性のある患者の場合

　　　　　１）身辺整理

　　　　　２）食品は看護者預かりとし,下膳棚等の残飯は素早く処分する

　　　　　３）危険物は患者の手に届かない場所に保管する

　　　　　４）食べ物に似た色や形の物［例：ボタン（あめ玉）、石鹸（きれいなお菓子）、大便（ぼたもち）等］は特に注意する

　　４．性的逸脱行為のある患者の場合

　　　　　１）性的行為（お尻撫で、抱擁等）に対しては騒がず,さりげなくかわす

＃５．病識のなさからくる治療、検査への非協力的態度

　　　［要因］・知的能力低下からくる理解不足

　　　　　　　・慣れない環境への恐れ

　　　　　　　・幻覚、妄想からくる拒否

　　＆治療、検査を安全にスムーズに受けることができる

　　＄入院期間中

Ｏ－１．治療、検査に対しての理解力

　　２．ＡＤＬ

　　３．精神症状：夜間譫妄、徘徊、多動、幻覚、妄想状態

　　４．治療、検査に対する協力の有無

Ｔ－１．頻回に訪室、声掛けし状態の把握に努める

　　２．安静が保てない場合は、医師の指示の基に苦痛にならない程度に抑制する

　　３．内服薬は自己管理をさせず、服薬確認を行う

Ｅ－１．検査前の説明は前もって行うと不安になるので、直前に行う

　　２．治療に対してはその都度根気よく説明する

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