左片麻痺のある患者のバイタルサイン測定 援助の方法 援助計画

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    By看護研究科 小日向 さくら




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    画像名

    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!看護学生が直面する卒業までに訪れる難関・・・

    実技試験だと思います。

    現在、どの学校もケースを用いて技術試験を行なっています。 特に片麻痺患者のバイタルサインや移乗・移送、全身清拭などがあると思います。

    今回の記事では左片麻痺患者さんのバイタルサインの具体的援助計画について解説したいと思います。









    勉強9

    1.片麻痺患者のバイタルサイン測定 行動目標


    1) 患者の健康状態や身体状況を把握する。

    2) 継続的なモニタリングを行ってその変化の動向を掌握する。

    3) 患者とのコミュニケーションの場とし、情報を得たり、信頼関係を作る機会とする。

    :バイタルサイン後の援助を行う場合、例えばバイタルサイン測定した後、全身清拭や移乗・移送を行うなどの課題が出されている場合は、バイタルサインの目的に「次の援助を行なって良いのか判断することができる」

    事が入ってきます。

    2.必要物品


    1) 秒付き時計
    2) 血圧計・聴診器
    3) 水銀体温計・フェイスタオル等
    4) アルコール綿
    5) バイタル測定時使用する椅子
    6) 記録用紙・筆記用具
    7) タオル(腋窩の汗を拭く)

    勉強

    3.左片麻痺患者のバイタルサイン:準備


    はじめに
    バイタルサイン終了後清拭に移行すること。

    物品はバイタルサインと清拭を準備すること。

    清拭も行うので室温、湿度、気流の確認すること
    (気流に関してはベッドに冷房が入っているのであればOFFにする。)


    物品の準備


     

    1,血圧計

    ・ 水銀は漏れていないか。 
    ・ 送気球に破損はないか
    ・ マンシェットは患者に適したものか若しくは空気が漏れていないか
    ・ 水銀は目盛り0になっているか

    2,水銀体温計

    ・ 水銀は漏れていないか
    ・ 目に見える破損は無いか
    ・ 直腸体温計と水銀体温計と間違えていないか。

    3,ステート

    ・ きちんと音が聞こえているか
    ・ 目に見える破損は無いか
    ・ 汚れていないか(汚れているのであればアルコール綿で拭くなど配慮する)

    4,全体的の留意点

    ・ 清拭の準備を行う事 (バイタルサイン測定後に行う場合)
    ・ 物品の忘れ物はないか
    ・ ICを適切に行っているか
    ・ プライバシーの配慮を適切に行えているか
    看護学生 コミュニケーション 画像

    4.左片麻痺患者のバイタルサイン:実践


    患者への説明

    1患者が臥床しているため、目線を患者に合わせるために椅子に腰掛け説明を行う。

    2物品を床頭台の上に並べる。

    3患者の情報を他者に漏らさない様に必要時カーテンを閉めるなどの工夫を行う。

    4説明を行い、反応を(意識レベル)を観察する。
    「◯◯さん、失礼します。◯◯と申します。今から◯◯さんの検温を行いますね。具合の調子はいかがですか?(検温が終わりましたら、発熱して汗をかかれているようなので背中を拭きますね。床頭台と椅子をお借りしますね。30〜40分少々頂きますが、トイレは大丈夫ですか?」)← 次の援助についての説明の例文を載せておきます。

    バイタルサイン測定

     

    1 脈拍測定・呼吸測定

     

    援助

     

    橈骨動脈に示指、中指、薬指の3本の手指を軽く当てる。(強く当てすぎると自分の拍動を感じてしまうため) 

    説明

     

    「脈拍測定を行いますね。右腕をお借りします。」

    根拠

     

    左片麻痺があり血行障害が生じている可能性があるため健側でバイタルサイン測定を行う。

    患者に触れる前に測定者の手が冷たくないか、冷たい場合、手をこすり合わせて暖める。脈拍測定は30秒で行う事。測定終了後、2倍にする。

    援助


     

    脈拍測定終了後、口、腹部をみて、呼吸数を観察する。

    注意

     

    呼吸数の観察時、毛布のふくらみなどで観察する。患者には呼吸の測定を告げると呼吸を意識され正確な測定ができないので説明を省略すること

    測定終了後、測定を終了した事を患者に伝え、測定値をメモし次の体温測定の説明を行う。

    説明

     

    「脈拍は○○です。メモを取らせて頂きますね。」

    2 体温測定

     

    説明

     

    「次に体温を測定しますね。 脇が汗で濡れてらっしゃるので拭かせて頂いてもよろしいですか?体温計を脇に入れますね。」

    援助

     

    毛布を下げる。

    体温計を体幹の前下方から後上方に挿入する(45度の角度で)

    体温計を入れたら腕を密着して頂く。

    根拠

     

    腋窩に汗があると気化熱で正確な体温が測定できない。そのため腋窩の汗を拭く。


    測定が終了した事を患者に伝え測定者が体温計を抜く。

    説明

     

    「測定が終了しました。体温計を抜きますね」

    援助

     

    測定が終了した事を患者に伝え測定者が体温計を抜く。

    3 血圧測定


     

    説明

     

    「次に血圧測定を行いますね。右腕のパジャマの袖をたくし上げますね。」

    援助


     

    マンシェットのゴム嚢中心を上腕動脈に合わせ、肘より2cmほど上に巻く。

    マンシェットは1〜2指が入る程度きつさで巻く。

    測定部位と心臓の高さが同じである事を確認し、マノメーターと目の高さが水平になるように椅子から降りて、屈みの姿勢を取る。

    血圧計の水銀槽のコックをオンにし、送気球のネジを閉める。

    水銀コックを開き、水銀が0レベルにあることを確認する。

    測定する動脈(記述した通り健側)の拍動を確認し、聴診器を中央に当てる。

    利き手で送気球を握り、ゴム嚢に空気を送り気圧する。

    送気球のネジをゆるめて減圧し、血管音の聞こえ始める点(最高血圧)と聞こえなくなる点(最低血圧)を測定する

    加圧・減圧は1拍動2mmHgで行う。

    測定終了した事を伝える。

    マンシェットを素早く外し、患者の衣服を整え、掛け物を元に戻す。

    説明

     

    血圧を患者に告げる。
    「血圧は〇〇でした。掛け物と衣類を元に戻しますね。」

    援助

     

    メモを取る

    物品を片付ける。血圧計、水銀体温計、マンシェット、タオルはそのまま、ワゴンの上に乗せ清拭の邪魔にならないようにする。

    水銀体温計は割れやすいので雑に扱わず、タオル上に乗せるなど配慮を行う。

    5.まとめ




    いかがでしたでしょうか?
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