皮膚統合性障害リスク状態 皮膚トラブル6選 これで実習は問題なし

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2017/07/21
    更新日;2018/05/01
    褥瘡 画像
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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!今回は、皮膚統合性障害リスク状態について解説したいと思います! 

    看護診断名になりますが、所謂「褥瘡」の看護になります!

    実習では老年期の患者さんを受け持つ場合がほとんどです。

    その中でいかに皮膚トラブルを発生要因を理解し学生なりに援助計画を立案し援助していくか

    看護師資格をまだ持たない学生さんが出来ることで一番重要な事項になります。

    今回の記事では 学生さんが使用しやすい看護診断・皮膚統合性障害リスク状態 皮膚トラブルの看護計画について解説したいと思います。





    皮膚障害1

    1.皮膚トラブルの要因ってなんだろう?



    実習で受け持った際、一番学生さんが気にしなくてはいけないのは、患者さんが寝たきりなのか、車椅子に移乗しているのか、それともある程度自立しているのか・・・

    についてです。

    また、ルート類はどうなっているのか

    例えば、点滴や膀胱留置カテーテル挿入している、SBバックが挿入されているなど

    褥瘡の有無や発生要因の有無

    などです。

    学生さんは絶対に上記の点をしっかりと観察、アセスメントできるようにしておきましょう。

    皮膚障害2


    ここから上記の観察項目からアセスメントした結果の看護目標の記述となります。

    例えば、褥瘡について・・・

    発生要因の可能性、すでに発生しているものについてどのようになって欲しいのか

    個別性を加えてしっかりと記述しましょう。

    例として

    ☆皮膚の清潔を保持でき、爽快感を得ることができる。

    ☆外傷を起こさず苦痛が生じない

    ☆すでにあるスキントラブルが悪化しない。新たなスキントラブルの発生が防げる。


    などがあります。

    3.皮膚トラブルの看護上の問題って?


    学生さんが日夜、一生懸命にアセスメントした結果の結論となります。

    対象がどのような看護上の問題が生じているのかしっかりとアセスメントしましょう。

    また、NANDAなどの標準看護で計画・立案している学生さんはしっかりとその根拠となる要因をアセスメントしていきましょう。


    4.皮膚トラブルの看護計画


    皮膚トラブルの観察項目

     
    ◯皮膚の性状、弾力性の程度、皮膚乾燥の程度

    ◯皮膚の汚染の有無と程度

    ◯皮膚損傷の有無
    皮膚状態(発赤・腫脹・びらん・水疱の有無、乾燥や湿潤状態)
    皮膚の内出血の有無
    背部、殿部に生じている紅斑の変化
    掻痒感や疼痛の有無と程度、部位
    検査データ(TP,Alb,電解質)
    栄養状態

    ◯口腔内の汚染の程度

    ◯浮腫の有無・程度、部位

    ◯移動・活動時、リハビリ時のADLの程度

    ◯倦怠感の有無、疲労の有無

    ◯傾眠傾向の有無と程度

    ◯全身状態の有無#1参照
    意識レベル、精神状態、理解力、認知力。
    ADLの状態
    運動障害、関節可動域の程度。
    歩行状態と補助器具の使用状況
    めまい、ふらつき、気分不快の有無。
    移動しやすい衣服、履物であるかどうか。
    移乗移動介助前後の皮膚の状態。
    環境
    脱水症状、出血傾向の有無。
    Baチューブ類の状態(固定状態、部位)
    薬剤の使用状況と離脱状況の有無。

    皮膚トラブルの援助計画

     
    全身清拭

    足浴

    必要時、医師の指示のもと、軟膏処方・塗布する。
    保湿剤を使用する。

    爪切り

    入浴介助

    整容:洗髪、整髪、ひげそり

    ポジショニング:体位変換

    背部・殿部の紅斑には医師の指示による処置(外用薬の塗布など)を行う。

    寝衣やシーツを調整し皮膚刺激を避ける。

    栄養管理

    2時間おきの体位変換

    おすすめリンク






    皮膚トラブルの教育計画


    体位変換の必要性を説明する

    疼痛や痺れや痒みの部位、性質、程度を知らせるよう説明する

    清潔の必要性について説明する。


    実習では皮膚トラブルに関連する入院患者さんが多數いらっしゃいます。 そのため、基礎看護実習や、領域別実習に行く前に皮膚トラブルについて事前学習をおさらいしておきましょう。


    5.褥瘡の分類


    基礎的な褥瘡のは発生要因とは、「血流障害」によるものです。


    そのため、寝たきりなどで一定の部位が長時間圧迫されることで褥瘡が発生します


    主な好発部位として、仙骨部、大転子部、踵部が褥瘡の好発部位になります!

    それ以外の要因として、低栄養状態がなります!

    低栄養状態のアセスメントのポイントとしては

    高齢者では何が何でも低栄養状態と記載するようにします

    何故か?

    高齢者の栄養状態は消化器機能、エネルギーの変換などが低下するためです!

    そのため、病院に入院する高齢者の殆どが栄養状態の検査項目に異常値を示している事がほとんどになります!


    6.褥瘡の治療


    褥瘡評価により、素麺洗浄化を求められる時期(黒色期・黄色期)なのか

    損傷治療を促進する時期(赤色期・白色期)なのかを判断する。

    素麺洗浄化の時期であれば、感染の制御、壊死組織の除去、滲出液の制御などを目標とする。

    創傷治療を促進する時期であれば肉芽形成や表皮化を促す外用薬、ドレッシング剤を用いる。


    7.褥瘡の予防




    8.褥瘡の病態関連図



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