低出生児の看護│看護目標や看護計画について詳しく解説します!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2017/07/18
    更新日;2018/03/25
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    画像名

    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 母性・小児看護学実習にいかれる方はもれなくNICUの実習もお待ちかねになります。
    そこでは、様々な身体的な問題を抱えたベビーの医療が絶え間なく行われているかと思います。
    今回は低出生体重児の看護の展開について解説したいと思います。




    ■目次

     ▶1.低出生体重児とは 低出生時の定義について解説します!
     ▶1-1.超出生体重児とは (超低出生体重児)
     ▶1-2.ハイリスク新生児とは

     ▶2.低出生時の看護について
     ▶2-1.低出生児の看護と治療・ケアのポイント

     ▶3.低出生児のバイタルサインの特徴について解説します
     ▶3-1.低出生児の体温調整の特徴
     ▶3-2.低出生児の呼吸管理調整の特徴
     ▶3-3.低出生児の呼吸症状の緩和
     ▶3-4.低出生児の無呼吸発作の予防

     ▶4. 低出生児の予防と治療
     ▶4-1.低出生児の輸液
     ▶4-2.低出生児の水分・電解質バランスの調整
     ▶4-3.低出生児の栄養
     ▶4-4.低栄養児の授乳
     ▶4-5.低出生児の低血糖の予防
     ▶4-6.低出生児の感染予防
     ▶4-7.低出生児の黄疸
     ▶4-8.低出生児の光線療法

    1.低出生体重児とは 低出生時の定義について解説します!


    始めに低出生児の定義について解説したいと思います!

    出生体重が2500g未満の新生児のことをいいます。
    ○低出生体重児:2500g未満
    ○極低出生体重児:1500g未満
    ○超低出生体重児:1000g未満

    低出生児の特徴として…

     
    低体重児は体の機能も未熟なので合併症や感染症にかかりやすい特徴がある。
    妊娠中の食生活や妊婦の意識によって、近年増加傾向にあると心配されている問題の1つである。

    低出生体重児の生理的特徴として…

     
    ①皮下脂肪が少ない
    ②皮膚が薄い
    ③体重当たりの体表面積が大きい
    ④褐色細胞組織やエネルギー蓄積が小さい
    ⑤細胞外液の占める割合が多い
    ⑥肺サーファクタントの胚胞内容が不十分
    ⑦肺コンプライアンス(肺の柔らかさ、呼吸のしやすさ)が低く呼吸筋が弱い
    ⑧動脈管や卵円孔の開存が生じるリスクがある
    ⑨咽頭反射、強応運動が不十分
    ⑩胃容量が小さく噴門が緩い
    ⑪感染防御機能が低い
    ⑫母体からIgG移行が少ない

    これらの特徴は必ず「国試にも出題」される項目です。さらに臨床のNICUでは必ず低出生児の特徴について指導者さんや教員などから質問されます! 
    必ず憶えるようにしましょう。

    1-2.ハイリスク新生児とは

    乳幼児のフォローアップが綿密に実施されるようになり、その概念が拡大解釈され現在では、発育・発達過程において何らかの問題が生じる可能性がある児、さらには発育支援が必要となる子どもまでを含めてハイリスク児と定義されています。

    ハイリスク要因では従来から重視されている医学的ハイリスク要因、次に最近になって重視されるようになった家庭環境要因、および社会環境要因が挙げられています。

    1.医学的ハイリスク要因
    〔周産期要因〕
     1)母体疾患によるハイリスク因子
       糖尿病、甲状腺疾患等

     2)妊娠・分娩によるハイリスク因子
       妊娠高血圧症候群(PIH)、前期破水等

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     3)新生児に関する因子
       愛知出産体重児、早産児等 

    〔出生後要因〕
     1)発育障害

     2)発達異常

     3)行動異常

    2.家庭環境に関するハイリスク要因
     1)経済性

     2)家族構成

     3)育児性に関する因子、育児不安

    3.社会環境に関するハイリスク要因
     1)衛生環境

     2)環境汚染

    ①温度
    一般に、環境温度が温度中性帯になる時、体温を維持する時に必要なエネルギーと酸素の消費量が最小値となります。
    低出生児が未熟で日齢が小さいほど環境温度を高く設定しなければ容易に低体温となったり高体温となったりと生命維持に非常に重篤な悪影響を与えます。

    保育器内の温度設定の原則は、児の体温が36.5~37.0℃(腋窩、頚部温)に維持するようにしましょう。
    (直腸温36.5~37.2℃に保つ。) 36℃以下は低体温!!

    低体重児や重傷児のような体温が変動しやすい低出生児には、サーボコントロール方式を使用する場合があります。
    サーボコントロール方式保育器の温度設定は、腹壁温が36.0~36.5℃になるようにする。
    センサーが光線療法器の近くにあったり、濡れたオムツに触れたりすると危険なので注意するようにします。
    また、多くの処置を必要とする児は、ラジアンウォーマーを使用すると便利です。
    しかし、不感蒸泄が増大するため水分喪失が大きいので、輸液・哺乳量を考慮しなければならないのが現状です。
    低出生体重児の低体温を防ぐには身体についた水分を拭き取り、蒸散による熱の喪失を防ぎ、新生児に触れる手、衣類やシーツ、医療機器などをあたためて伝導による熱の喪失を防ぐことが重要です。
    また、カンガルーケアなどの肌と肌の触れ合い、帽子や衣類、掛物、環境調温度の調整によって、低出生体重児を保温する。必要に応じて保育器を使用する。
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    ②湿度
    保育器内の湿度は、至適環境範囲に維持すれば高湿度にする必要はないと言われています。
    50~60%の湿度環境が最も適当とされ、水槽には蒸留水を入れず、空にして加湿しない傾向になっています。
    しかし、極低体重児生後数日間は35~36℃程度の環境にしておく事が必要で、不感蒸泄をおさえるために80~90%程度に加湿する必要があります。
    呼吸障害児や気管内挿管を行っている児などで高湿環境が必要な場合はネブライザーを使用するようにしましょう。



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    2.低出生児の看護について


    現場で働いていらっしゃる看護師さん、助産師さんでも低出生児の看護はとても大変で、1つのケアを間違えば生命の危機を容易に起こり得る重大なミスへと発展するリスクが兼ね備えています。
    この記事は看護学生さん用に作成していますが、現場で働いている看護師・助産師さんにも活用できるように低出生児の看護について解説していきたいと思います! 
    看護学生さんは、事前学習などに役立ててくださいね!

    2-1.低出生児の看護と治療・ケアのポイント


    出生からNICUに入室まで時系列で説明させて頂きます。

    1.:出生直後~数時間

     
    生命の維持に最も重要な時期にあたります。
    呼吸・循環の確立と体温・血糖の維持に重点が置かれます。 
    より、重点的に観察やケア・治療を有する期間と言えるでしょう!

    胎児仮死による羊水中への胎便排泄が起こることが多いので、胎便吸引症候群(MAS)を合併する可能性が高い状態です。

    2:出生後数日間

     
    生命が確立された児が発育・発達を遂げるための準備段階に相当します。
    低出生体重児に起こりやすい合併症の予防と治療に重点が期間になります。
    胎外生活適応するにあたって未熟性による障害が生じてくるため、保温・血糖維持・呼吸の監視・水・電解質・酸塩基平衡の異常の矯正、黄疸の予防や治療、観察を十分に行うようにします。

    3:施設退院ができるまでの期間

     
    発育・発達期に相当します。
    栄養と感染防止に重点が置かれる期間となります。
    早期介入により、児に対する発達援助と両親への支援を行う事も非常に重要な時期に相当します。
    発育状態を定期的にチェックし評価し、未熟児網膜症・くる病・貧血・乳児肝炎・気管支肺異形成症の発症を知るために定期的な検査が必要になってきます。
    この時期では、中枢神経系の障害の有無についても検査されます。仮に中枢神経系の障害のある場合、ご家族に説明する際には慎重に言葉がけや環境配備に慎重に行う必要がります。

    4:施設退院後

     
    神経学的異常の早期発見と治療、新生児期の異常に関連する疾患の継続管理、発育・発達の評価と健康管理を行う時期に相当します。
    同時に両親への育児支援がとても重要となる時期と言えるでしょう。
    低出生体重児の発達を理解した上で、個々の児の発達を評価し、障害を早期発見して支援に結びつける事が予後や福祉資源活用のアドバイスに結びつけ養育の負担を減らせるようにしましょう。
    目次にもどる

    3.低出生児のバイタルサインの特徴について解説します


    低出生児の生理的特徴を理解しておかないとアセスメントやケアの方法に結びつきません。
    低出生児の生理的特徴をしっかりと理解した上でケアに挑む・若しくは看護学生さんなら特徴を理解した上で慎重に見学などを行うようにしましょう! 
    指導者さんや、教員から質問にも答えられるようにしておくことも重要です
    1.環境・保温

    新生児室の温度25~26℃、湿度50~60%になります。

    低出生体重児は聴力が未発達なまま保育器周辺の騒音を直接的に受けることになり、その影響が心配される。

    そこで、NICUでは騒音レベルを70db程度にし、可能な限り騒音源を児の頭から遠ざける配慮が望まれる。コットはもちろんのこと、保育器を置く場所も外気音の大きな影響を受けないように注意するようにします。
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    2.栄養・輸液

    低出生体重児はわずかな輸液量の誤りで状態が悪化するので、指示された輸液が確実に入っているかを注意深く観察する。1時間毎の輸液量のチェック、腫脹、発熱、水泡、静脈炎などの輸液施行部位の観察と、回路の異常、空気の混入などを同時に観察する。12~24時間毎の水分出納バランスを検討する。体重、全身状態(尿量、浮腫、脱水症状)、検査結果(電解質、尿比重)に注意して適正輸液が行われているかの評価が必要。
    栄養カテーテルによる授乳の場合は、注入前に胃内容の残渣量の性状を観察し、注入速度に注意する。授乳量の増量は、嘔吐、腹部膨満、胃内残乳量、無呼吸に注意する。哺乳瓶による授乳は、吸啜・嚥下運動と呼吸との強調がスムーズであることが大切である。体重が1900~2,000gでコットに移った時点で、あるいは在胎週数35~36週で母親の乳房から授乳できるようになる。
    低出生児のバイタルサイン測定方法

    【呼吸→脈拍→体温の順】

    3.呼吸

    腹壁の働きを見て、呼吸数(正常40~90/分)とリズムに注意して測定する。
    低出生体重児は深い呼吸から浅い呼吸へと繰り返す周期性呼吸がみられるが、呼吸休止期にチアノーゼや徐脈が認められず、自発的に呼吸が戻れば異常でない。
    呼吸音については強弱、左右差、雑音などをチェックする。
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    留意点
    ※啼泣、運動、授乳、食事、入浴、精神状態により呼吸は変動する。
    ※原則として完全に1分間の呼吸数を測定する
    ※冷たいままの聴診器を小児の胸部にあてると、小児は驚いて呼吸音に影響を及ぼすため、看護師の手で
    あたためておくとよい。
    ※記録:月日、時間、1分間の呼吸数、呼吸の深さ・リズム・型、随伴症状等
    努力様呼吸のある場合は、それに伴う症状:咳・痰・喘鳴・胸痛・冷汗・チアノーゼの有無、呼吸困難の程度等、
    についても観察・記録する


    2.脈拍

    新生児聴診器で心拍数(正常120~150/分)とリズム、心雑音に注意して聴取するようにしましょう。
    聴診器を心尖部にあて、心拍数を測定し、リズム不整の有無を聴取します。
    収縮期に始まり一致して聴取されるⅠ音と、拡張期に始まり一致して聴取されるⅡ音がほぼ同じ強さで聴取されるが、Ⅰ音・Ⅱ音で1心拍であるので測定時は注意する事が重要な視点となります。
    ですが、看護学生さんにはかなり難しい手技になります。 
    現場の看護師さんや助産師さんも慣れるまで相当の時間を要します。 
    知識だけ身につけておきましょう!
    直接胸部に聴診器をあてるため、あらかじめ手であたためておくとよいとされています。
    児によって個別の聴診器を使用するが、それが出来ない場合は70%アルコール清拭を行います。
    これは感染予防の観点からになります。
    心拍数のみの測定では、肌着など薄手の衣類をつけている場合は、衣類上から聴取できる。
    留意点
    ⋆乳児の脈拍は判定が難しく、哺乳や啼泣によって変動する。厳密には静かに眠っているときの値で測定
    されるべきである
    ⋆安静時、睡眠時に測定する
    不整脈、結滞、心雑音、徐脈などの異常が認められたらモニターで継続的に観察する。

    1.体温

    体温計の目盛が最低28℃まで測定できるものを使用するようにします。
    未熟児の適正温度環境は腹壁皮膚温が36~37℃を保つ環境温下で、酸素消費量が最低となる。
    出生直後は直腸温、日常は皮膚温を測定し、異常体温が認められる時には直腸温モニタリングを行う。
    サーボコントロール下では、自動的に皮膚の温度を一定に保つので、病的な体温の異常をとらえられないという欠点がある。 また、新生児では感染が発熱を伴うとは限らない。

    ①新生児・乳児を側臥位にしておむつをはずし、体温計の先に、潤滑油をつける。
    ②体温計を肛門部から、新生児では1~1.5cmゆっくり挿入する。

    (測定中、刺激により排尿・排便をすることがあるので、おむつを軽くあてておくとよい。両足はしっかり固定し、股関節の脱臼や直腸粘膜の損傷、腸穿孔に注意する)
    ★体温測定ポイント★
    ・発熱の有無、低体温の有無
    ・発熱時の時間的経過、変動の有無
    ・他のバイタルサインの変調の有無
    ・脱水徴候の有無
    皮膚の弾力性、粘膜の乾燥、眼窩・大泉門の陥没など
    ・随伴症状の有無
    咳嗽、咽頭痛、けいれん、下痢、嘔吐、腹痛、皮膚の発疹など
    ・悪寒戦慄、振戦
    ・末梢冷感の有無、顔面紅潮
    ・活気・食欲の有無、不穏状態の有無

    4.血圧

    血圧⇒50~60/30mmHg(成熟児) 未熟児はさらに低い。
    ※新生児は、あまり血圧測定を行わない。
    <合併症>
    1.呼吸障害…陥没呼吸、呼気性呼吸、下顎呼吸、無呼吸発作など
    2.循環障害…不整脈、結代、心雑音、徐脈(100/分以下)、頻脈(160/分以上)、チアノーゼ
    3.血液疾患…多血症(ヘマトクリット65%以上、チアノーゼ、心不全、痙攣、黄疸)、貧血
    (生後1週間以内にヘモグロビン8g/dl以下)
    4.消化器疾患…嘔吐、腹部膨満、壊死性腸炎
    5.代謝疾患…低血糖症(血糖値40g/dl以下)、低カルシウム血症(血清カリウム6.5Eq/l)、
    高・低ナトリウム血症(血清ナトリウム150mEq/l以上、130mEq/l以下)、高ビリルビン血症
    6.腎疾患…浮腫、尿量減少
    7.体温調節障害…低体温、高体温(37.5℃以上)。児が過熱した場合は、血管は拡張し、皮膚は紅潮する。
    また、皮膚温は直腸温より高くなる。これに対し、児の疾患により発熱した場合は、末梢血管は収縮し、
    四肢の皮膚は蒼白で冷感があり、皮膚温より深部温が高くなる。
    8.免疫不全…感染、敗血症、骨髄炎
    9.眼疾患…未熟児網膜症(高濃度酸素療法を使用した児は生後2週目頃から定期的な眼底検査が必要)


    【観察の視点】
    <成熟度>
    在胎週数、身体計測値、成熟度評価法からできるだけ正確な成熟度を判定する。
    起こりやすい異常を予測することにより、その徴候に速やかに対処する。
    熱を産生する筋肉の量が少ないこと、皮下脂肪組織が少ないこと、体容積に対して体表面が大きい事などから、熱産生より熱喪失のほうが大きく低体温になりやすい。
    肝機能の未熟による非溶血性高ビリルビン血症、網膜血管の未発達による未熟児網膜症も問題となる。さらに、腎濃縮力の低下から電解質異常や脱水を起こしやすい。
    血管壁は脆弱で頭蓋内出血や貧血を起こしやすい。
    免疫抗体の母児移行が少ないことなどから感染症に罹患しやすいなどの障害が生じる。
    Small-for-dates infantでは、同体重の早産児よりも成熟しているが、慢性の子宮内低酸素症のためヘモグロビン最高値を見るものが多く、肝臓でグリコーゲン貯蔵量が少ないことなどから低血糖に陥りやすい。
    また、先天異常の頻度が高いこと、及び新生児の体重減少はわずかですぐ増加しはじめるが持続せず、小児期を通して身体発育の遅延を見ることが多い。
    <他のリスク因子>
    Small-for-dates infantは先天奇形や染色体異常を有する確立が高いので顔貌、泣き声、身体各部の異常所見に注意して観察する。
    またSmall-for-dates infantは子宮内感染の結果である。臍帯血でのIgM値の上昇(16~20/dl以上)に注意する。

    3-1.低出生児の体温調整の特徴


    低出生体重児は体温調節機能が未発達であるため、【低体温に陥りやすい】事が特徴になります。
    低体温になると呼吸中枢を抑制し、呼吸状態を悪化させ、代謝性アシドーシス、低血糖症、高カリウム血症などを生じやすいです。 
    さらに付け加えると、低出生児は脂肪の蓄えが少ない事も特徴の1つです。 
    脂肪が少ないということは代謝機能にも影響を及ぼします。
    脂肪を代謝するエネルギーもないということは更に低体温に陥りやすい事も重要な視点の1つとなります。
    また高温に対する防衛も低く、体温は上昇しやすいです。
    低出生児は自身の身体の温度管理が普通のベビーよりコントロール不良が特徴になりますね!

    3-2.低出生児の呼吸管理調整の特徴


    低出生体重児の呼吸の特徴には、肺サーファクタントの産生能が未熟である、【呼吸中枢が未熟】なため
    ①無呼吸がおこりやすい
    ②肺胞換気面積が相対的に小さく
    ③呼吸数が多い
    ④気道がせまく
    ⑤浮腫や分泌物による狭窄がおこりやすい
    ことなどがあげられている。
    低出生体重児の中でも超低出生体重児の呼吸は、未熟性がより顕著で重症の呼吸障害が起きやすい。
    呼吸数、呼吸音とその左右差、呻吟や陥没呼吸など努力呼吸の有無、チアノーゼの有無などを視診や聴診で観察するようにしましょう。
    パルスオキシメーターで動脈血酸素飽和度、経皮酸素・二酸化炭素分圧モニターで酸素分圧・二酸化炭素分圧の値を測定する際には、センサー装着による圧迫や皮膚損傷をおこさないように固定し、装着部位を定期的にかえる。
    血液ガス検査、胸部X線検査所見も確認する。

    3-3.低出生児の呼吸症状の緩和


    気道確保のために、仰臥位では肩枕を使用して頸部をやや伸展させる。
    腹臥位をとるときは、窒息や乳児突然死症候群の出現に注意する。
    分泌物が貯留しているときは、体位ドレナージを行い、吸引を行う。
    また、腹部の膨満は安楽な呼吸を妨げるため、腹部状態の観察を行い、ガス抜きや浣腸、胃管の用手吸引による減圧などを行う。
    十分な自発呼吸がみとめられない場合は、人工呼吸器管理を行う。
    低出生体重児の体格に合わせて気管挿管チューブのサイズを選択し、適切な位置で固定する。
    自発呼吸のある低出生体重児に対して、肺胞の虚脱を予防するために、呼気吸気変換方式経鼻的持続陽圧呼吸法を実施するときは適したサイズの装具(鼻腔に挿入する突起がついたプロングまたはマスク)を選び、鼻と装具を密着させて固定する。呼吸状態や機器の設定・作動状況を確認すること、安静を保持してチューブやプロングが外れるのを防ぐこと、顔面の圧迫や皮膚損傷を起こさないように固定することが重要である。

    酸素投与は保育器、ヘッドボックス、経鼻カニューレなどを用いて実施する酸素流量系を用いて低出生体重児の口もとで酸素濃度を測定する。Spo₂値をモニタリングして、酸素が適切に投与されているか、過剰な酸素投与がないかを確認する。

    3-4.低出生児の無呼吸発作の予防


    呼吸調整機能が未熟な修正34週ごろまでは、無呼吸発作の出現にとくに注意する。
    無呼吸発作を引き起こす原因となる高体温や腹部膨満などを予防し、呼吸心拍モニターやパルスオキシメーター、体動を監視するモニターを使用して、異常の早期発見に努める。発作が出現したときは、足底や背部に皮膚刺激をあたえて自発呼吸を誘発し、チアノーゼやSpo2値の低下がみとめられる場合は酸素を投与する。それでも自発呼吸が回復しない場合は、マスクバッグによる補助呼吸を行う。

    3-5.低出生児の循環


    新生児の循環動態は変動しやすい。低出生体重児の動脈管は開存しやすく、肺高血圧症によって右→左シャントがおこると、全身に低酸素血が送られ、チアノーゼが出現する。また、呼吸窮迫症候群の改善のため人工サーファクタントを投与すると、肺の血管抵抗が低下して動脈管を通して左→右シャントがおこり、肺出血や心不全をおこすことがある。さらに、とりわけ極低出生体重児では、急激な血圧の変動などにより脳室内に出血をおこすことがあるため注意を要する。
     低出生大樹時の苦痛やストレスを最小限にして安静を保持することが重要である。また、動脈管の再開通を防ぐため低酸素血症をおこさないようにする。全身状態の観察、脈拍、心拍数や血圧の測定、心雑音やリズム不整の有無、X線検査やエコー所見の確認、適切な薬物投与とその影響の観察を行い、異常の早期発見に努める。
    超低出生体重児に起こりやすい➡未熟児網膜症

    眼の奥(網膜)にある微小な血管が異常に成長する病気。
    ・未熟児網膜症は早産との関連が強く、ほとんどの症例は在胎26週以下で出生した新生児にみられる。
    ・症状が最も重い場合、微小な血管が急速に成長して出血を起こし、網膜に残った傷のせいで視力を失う。
    ・未熟児網膜症の新生児は症状がみられないので、眼科医が慎重に診察して診断。
    ・たいていの場合、網膜症は軽度で治療せずに治りますが、眼の血管が完全に発達するまでは定期的に眼科医の検診を受ける必要がある。

    重症の場合は、視力を失うのを防ぐためのレーザー治療が必要になる。
    新生児が未熟児網膜症にかかった場合、特に症状が現れないので、診断には眼科医が眼の奥を入念に検査しなければならない。
    そのため、出生時の体重が1500グラム未満だった早産児に対しては、生後4週間以降から眼科医が定期的に眼の検診を行う。
    眼の検診は必要に応じて1~2週間ごとに行い、網膜の血管が成長を終えるまで継続する。重い網膜症を起こしている乳児は、最低でも年1回の眼科検診を生涯受け続けなくてはならない。
    網膜剥離を早期に発見すれば、治療により、罹患した眼が視力を失うのを防げる場合がある。
    目次にもどる

    4. 低出生児の予防と治療


    酸素を必要とする早産児では、酸素濃度を慎重にモニターして最低限必要な酸素濃度を用いるようにする。
    手や足の指先を通して血液中の酸素濃度を測るパルスオキシメーターを使って、間接的に酸素濃度を測定する方法もある。たいていの場合、網膜症は軽度で自然治癒となる。
    未熟児網膜症が非常に重い場合、網膜の一番外側の部分に対しレーザー治療を行い、この治療法は血管の異常な成長を止め、網膜剥離と視力喪失のリスクを軽減する。

    4-1.低出生児の輸液


    極低出生体重児では不感蒸泄が多いこと、血糖、電解質、酸塩基平衡の異常、経口摂取の遅れなどのために、ほとんど全例に初期から輸液療法が行われる。
    輸液は5~10%ブドウ糖液を単独で開始し、第2日以降からNaClを加え、KC1は利尿(1ml/kg/時以上)がついた3~4日以後から添加する。
    輸液量は50~60ml/kg/日で開始し、100~120ml/kg/日まで増量される。

    4-2.低出生児の水分・電解質バランスの調整


    新生児は身体の構成成分のうち水の占める割合が高く、在胎週数が少ないほどその傾向が大きい。低出生体重児は体表面積が広く、角質の発達が未熟なため、多量の不感蒸泄がみとめられる。超低出生体重児では、生理的体重減少が15%以上になることもある。水バランスがマイナスになると、高ナトリウム血症、高カリウム血症、低カルシウム血症など、水バランスがプラスになると、低ナトリウム血症などの電解質異常が生じやすい。
    水分摂取・排泄量、体重の変化、脱水症状の有無、血清電解質の値を観察する。水分の補給には母乳を与えるか、輸液管理を行う。生後早期の超低出生体重児には、高湿度環境を整える。

    4-3.低出生児の栄養


    低出生体重児が直接授乳で十分に哺乳できるようになるまでは搾乳を行い、母乳分泌を維持する。
    母乳を冷凍すると、好中球・マクロファージ・リンパ球などの細胞数や細胞機能が低下するため、出来る限り新鮮な母乳を与える。
    母乳を構音で加熱すると、免疫成分などがこわれ、リパーゼなどの酵素の活性も低下するため、冷凍母乳は流水か冷蔵庫内で回答し、37℃程度にあたためる。
    極低出生体重児の場合、蛋白質・カルシウム・リンを補強する目的で、搾母乳に母乳添加用粉末をいれて与えることがある。母乳が与えられない場合は、低出生体重児用粉乳を用いる。
    ・経管栄養…出生体重1800g未満、修正週数34~35週未満、中枢神経障害、呼吸障害のある児
    ・経口哺乳…体重1800g以上、修正週数34~35以上、吸啜、嚥下運動が十分である児
    ・直接母乳授乳…体重1900~2,000g、修正週数35~36週数以上

    4-4.低栄養児の授乳


    吸啜、嚥下、呼吸の協調がみられるようになる修正32~34週ごろまでは、直前に搾乳してからカンガルーケアを行い、乳汁移行を伴わない非栄養的吸啜を行うことで、直接授乳の準備を促進する。搾母乳は、少量の母乳を口腔内に塗布する方法や経管栄養で与える。
    直接授乳をおこなう時は、その直前の体動や処置による体力の消耗を防ぎ、低出生体重児をやさしく刺激して、しっかりと覚醒させる。
    口腔が小さく乳房が入りにくい場合は、事前に搾乳を行って乳頭・乳輪部をやわらかくする。そして、母指の姿勢や抱き方を整えて、低出生体重児の哺乳行動(探索反射、乳輪把握、吸着、吸啜、嚥下)を観察する。
    直接授乳量の測定にはデジタル体重計を使用する。乳汁移行がみられないときは、
    ①搾乳量は十分か
    ②児の覚醒状態は適切か
    ③抱き方/姿勢は適切か
    ④児の下顎の先が乳房に密着していないか
    ⑤吸啜リズムが速いからゆっくりになり、同時に嚥下がみられるかをアセスメントする。

    直接授乳による哺乳量が増えると、嚥下する音が聞こえるようになる。乳汁摂取量が増加したら、経管栄養などの補足を徐々に減らし、自律哺乳の確立を促す。
    直接授乳以外の方法で経口哺乳を行うときは、シリンジやスポイト、スプーンやカップなどを使用する。哺乳瓶による授乳は、乳房からの吸啜を妨げる可能性があること、無呼吸発作や酸素飽和度の低下をまねきやすいことからすすめられていない。
    哺乳瓶で授乳する場合は、消毒されたものを使用し、授乳中の呼吸状態を観察し、直接授乳の妨げにならないように授乳量や回数を調整する。
    体重1500g未満の児は2時間ごと、それ以上大きい児は3時間ごとに授乳する。
    授乳量が150ml/kg/日に達すればこれを維持する。
    母乳が栄養学的に最も極低出生体重児に適しているので、母乳栄養を第1選択とし、母乳の入手が困難な場合は人口乳を用いる。
    もらい乳をする場合は、親の同意が必要で、感染症スクリーニングで異常のない健康な母親の母乳でなければならない。
    経口栄養の場合は、栄養チューブを固定して注射器で挿入する。体格や使用目的にあわせたチューブを選択する。
    強制的鼻呼吸であること、挿入時の苦痛緩和の観点から経口挿入を行い、呼吸状態が安定して経口哺乳が可能になったら経鼻挿入にかえる。
    極低出生体重児は注入により無呼吸発作を誘発する事があるので、輸液量ポンプを用いて約40~50分かけて注入する。
    極低出生体重児は長期授乳が進まない事が多く、低栄養が脳の発達に及ぼす悪影響も考えられ、静脈栄養(PN)を行う場合が多い。
    末梢静脈と中心静脈の2種類があるが、長期のPN、呼吸循環の集中的な管理が必要な場合は、中心静脈カテーテルが挿入される。

    4-5.低出生児の低血糖の予防


    低出生体重児は、糖の貯蔵が少ない、糖のコントロールの機序が未熟、比較的頭部が大きいなどの理由から、低血糖になりやすい。
    また、母体の高血糖による胎児の高インスリン血症から、低血糖が生じることもある。
    低血糖による脳の後遺症を予防するために、低血糖の症状の有無、血糖値を観察して、異常の早期発見に努める。低血糖の症状には、けいれん、振戦、易刺激性、泣き声の異常、眼球上転、嗜眠経口、無呼吸や多呼吸、チアノーゼなどがある。エネルギー消費量が少なくなるように安静を保ち、授乳や輸液管理を行う。

    4-6.低出生児の感染予防


    免疫グロブリンのうちIgGは胎盤を通過して母体から胎児に移行し、在胎20週ごろから直線的に増え、32週ごろから急速に増加する。
    IgGの移行が十分ではない低出生体重児の免疫を高めるためには、できるだけ母親と一緒に過ごし、IgA、ラクトフェリン、好中球などを含む母乳を与えるようにする。
    また、微生物が繁殖しやすい高温・多湿の保育器など、治療環境が感染源にならないように清潔を保つ事、家族や医療者が手洗い・うがいを励行することが重要である。

    4-7.低出生児の黄疸


    新生児は生理的に多血であり、赤血球寿命が短い為、多くのビリルビン(赤血球が壊れてその中にある赤い色素から作られる)がつくられる事、それを処理する働きが未熟なことなどから血中のビリルビンが増加する。
    その為、新生児期には生後4~6日をピークとして黄疸(生理的黄疸)がみられるが、低出生体重児ではこれらの要因が成熟時より強く働き、黄疸が強くなる傾向がある。
    また血液中のビリルビン濃度が上昇すると血液から脳に移行し、さらに神経細胞に取り込まれて沈着し重度の脳障害を残す事がある(核黄疸)。
    特に呼吸管理を必要とする極低出生体重児では脳血液関門の未熟性に低酸素血症、アシドーシス、循環障害、低蛋白血症などが加わり核黄疸の危険性が高い。低出生体重児は成熟時に比べてビリルビンが脳に侵入しやすいため、より早くから治療をして神経症状の出現を予防する必要がある。

    4-8.低出生児の光線療法


    光線を新生児の皮膚に照射することにより、光エネルギーが皮膚、皮下に存在するビリルビンの構造を変化させ、水溶性の異性体にして胆汁や尿への排泄を促し、結果的に血中のビリルビンを減少させる効果がある。
    超低出生体重児の皮膚は、非常に脆弱なため、予防策を実施していても皮膚損傷が起きる。
    皮膚トラブルは感染源となり、重篤化することもあり、予防することが重要である。
    予防策としてはテンピュールマットの使用、リムーバー⑪(粘着製品の 除去用剥離材)の使用、皮膚保護剤の使用などを行っている。
    在野28週以前の皮膚は機能的にも、構造的にも 未熟な状態であり、皮膚というよりは粘膜という意識でケアを行う必要があると報告されている。
    ただし、超低出生体重児であっても、出生後は皮膚の成熟が加速し、2週間ほどで、正期産児の表皮と同じレベルにまで達する。
    皮膚トラブルは未熟性が強く、刺激に対して容易に皮膚損傷が起こりえるという超低出生体重児特有の皮膚状態を理解したうえで、日齢0からの密着・ 圧迫、摩擦、機械的刺激を回避するための予防的介入が必要である。
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    超低出生体重児におこりやすい➡新生児TSS様発疹

    Neonatal Toxic Shock. Syndrome-like Exanthematous. Disease:NTEDは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)が産生するスーパー抗原性外毒素toxic shock toxion-1(TSSー1)による生後7日以内に現れる皮膚発疹のこと。
    ((症状))
    主症状は、正期産児の場合生後早期の発熱とそれに引き続く発疹で、発疹は全身にひろがる2~3mm 程度の径の丘疹状紅斑で融合傾向がみられ、2~3日の経過で自然に消退する。
    このほか、正期産児では高ビリルビン血症が時にみられ程度で、数日の経過で軽快することが多い。
    しかし、早産児では発熱例は少なく、発疹はやや長期化する傾向があり、無呼吸発作、胃内容の停滞、動脈管開存症の増悪等の症状もみられる。
    ((診断基準))
    1.生後7 日以内に出現する皮膚発疹
    2.皮膚発疹に先行する38.0 度以上の発熱
    3.血小板減少(10 × 104/mm3 以下)
    ((治療))
    無症状の場合にはできるだけ速やかに直接授乳、それに変わる栄養を開始する。経口摂取が困難な場合や授乳を行ったのにかかわらず低血糖が改善しない場合は、グルコースの経口静脈投与を開始。
    症状のある場合や無症状でも血糖値が20~25㎎/dl未満の場合は経静脈投与を開始する。
    さらに、低血糖を引きこしている原因についても調べ、原因疾患がわかれば同時に治療が行われる。
    ((予後))
    早期に適切な治療が行われた場合には予後は良好だが、治療が遅れ長時間放置られたり、高度の低血糖が持続したり、繰り返した場合には、神経学的後遺症を残すことがある。

    <家族へのケア>
    1.入院中からの支援
    (1)入院中
     未熟児の母子に対する支援は、入院中から始めることが大切である。NICUスタッフは児の救命という本務に加え、必要な情報の提供、親子関係形成への配慮を含めた親の心理面のフォローも行う必要がある。そのためには、以下のようなことに留意する。

    [1] 子どもの誕生を祝福する気持ちを持って、全力で治療にあたる旨を説明する
      両親は、予期せぬ分娩に戸惑っている状況で医療者から悪い情報ばかり提供されることもあり、最初の時点で児の受け入れに障害を来たすこともある。そのため、まずは生を受けて子どもが誕生したことを祝福する気持ちを持って、リスクを最大限回避すべく全力で治療にあたる旨を説明する。

    [2] 医療スタッフの真剣で誠実な態度
      たとえ医療者側から見ると軽症の患者であっても、親から見るとNICUに入院しなければならない”病気”を持ったわが子であり、NICUの医療スタッフがどの患者に対しても真剣に医療を行っていることを、誠実な態度で示さなければならない。親がベッドサイドにいる面会時間にスタッフ同士で冗談を言ったり、笑い合うことは好ましくない。

    [3] 児の状態の詳しい説明
      定期的にわかりやすく、悪い情報も隠さずに、しかし将来の明るい展望も踏まえて説明する。また、親の質問にも答える。特に若い医師は、分からない質問にあやふやな答えをせず、医師に尋ねたり、調べて応えるよう心掛ける。

    [4] 妊娠・出産に問題のある妊産婦同士を同室にするなどの、産科病棟での配慮
      健常な児を妊娠・出産した妊産婦との同室に、心理的抑圧を感じる母親がいることを考慮する。

    [5] 面会やスキンシップへの配慮
      親だけでなく、祖父母を含めた親族と一緒にガラス越し、あるいはモニター面会ができるよう配慮する。また、両親が入室してタッチケアやスキンシップを持てる時間も、長く確保できるよう配慮する。

    [6] 母乳育児の奨励
      母乳栄養は特に超低出生体重児の初期経腸栄養に適していること、IgA・ラクトフェリン・リンパ球などの免疫効果を有すること以外に、母子関係を形成するうえでメリットがある。

    [7] カンガルーケアの導入
      超低出生体重児であっても、出生後蘇生を行った後母親の胸に抱っこしたり、NICU入院中に急性期を脱した後に、児を一時保育器から出して裸の親の胸に抱っこさせる〝カンガルーケア”を導入する施設が増えている。医療者が付き添い、モニターをしながら行うことが多いが、最初恐る恐る抱っこする親がそのうちリラックスし、愛着を強く感じるようになる。父親のカンガルーケアも、家族の絆を強くする。

    [8] 臨床心理士による母親面談
      NICU入院中に面会に来られた親に対して、臨床心理士による面談を行う施設もある。医療者とは異なる立場の心理士が、医学的でない話も聞くことにより、親は医療者には相談しない、あるいはできないようなことを話すことができる。ひいては医療者にとって重要な情報源にもなる。また退院後同じ臨床心理士が発達相談や発達検査をすることが可能であれば、親にとっても心理士にとっても有意義となる。

    [9] 母親およびNICUスタッフ間の児に関する連絡帳、および小冊子の活用
      連絡帳には、NICUスタッフからは母親が見ることができない日頃の状態や励ましの言葉を、母親からは面会時の気持ちや心配事を書いて、やり取りする。また、その児の状態に合わせた、主として退院に向けての小冊子を活用する。

    [10] 福祉関係の情報提供
      児の状態によって、主に退院後利用できる医療費助成などの制度や訪問看護、近くの医療・福祉機関などを紹介する。
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