小児看護学 1型糖尿病 看護 

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    By看護研究科 小日向 さくら


    小児看護学実習では外来の実習もあるかと思います。

    そんな中で、成人しても小児科で外来フォローを受けている患者さんも中にはいてびっくりされる方もいらっしゃる学生さんもいるかもしれませんね

    今回は、特に外来フォローされている可能性が非常に高く、学生さんが遭遇しやすい「小児の1型糖尿病」について解説したいと思います。


    ■目次


     ▶血糖調節の仕組み
     ▶小児の1型糖尿病の病態生理
     ▶1型糖尿病の診断・検査
     ▶小児の1型糖尿病の看護について

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    実習が始まると、重い参考書を毎日持ち運ぶ事が出来ませんし、スマフォを病棟に持ち込む事もできない

    でも、すぐに調べたい内容を・・・と時に何かと便利な看護学生さん用の電子辞書

    私も医学書院から発売されている電子辞書を使っていますが、すぐに調べられてすごい便利です

    しかも、実習で看護技術や国試と関連して調べたい・・と思う時、こちらの電子辞書は看護技術が動画で載っているので便利です! しかも国試によく出題される内容もボタンひとつですぐにジャンプしてくれる機能もあり、実習で手放す事ができなかった看護学生グッツの1つです!

    ■血糖調節の仕組み



    脳が働く上で唯一利用できる栄養素がグルコースである。グルコースは血液とともに脳へと運ばれるが、脳の働きを維持するためには常に血液中の血糖を一定量に保つ必要がある。この量は朝食前結党時の健常児の場合でとされている。

    血糖は食事をして栄養分を得ることで、食後1時間でに上昇する。正常であれば、この時点でインスリンが働き、2時間以内に食前の値にまで下降する。

    また、逆に、空腹などで血糖値が下がり低血糖になった場合はグルカゴンが分泌し、肝臓の糖新性機能によってグルコースが産生され血糖値を以上へと上昇させる。


    血糖調節の仕組みが正常に働いていれば空腹でも血液中には一定濃度のインスリン分泌(基礎分泌)があり、血糖値はほぼに保たれている。食事を取れば血糖値は上昇するが、上昇しすぎないようインスリンの追加分泌が起こり、次の食事までには約100mg/dlにまで下がる。

    一方、グルカゴンは血糖値が70mg/dl以下になった場合に分泌され、グリコーゲンの分解と糖新性を行い、低くなった血糖値を上昇させる。

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    小児看護については、成人看護学や老年看護学と違い、技術のやり方や方法、留意点の論点がそもそも違います。

    それをいちいち図書館で調べてコピーしてレポートとしてまとめるなんて事をしていたら、切りがないです。(私はそのレポートが学校で出されましてヒーッヒーっ言っていました。)

    そもそも、学校で疾患について調べてレポートにするようにという課題は実習ではほとんど見ることがないです。

    実際には参考書などを参照して記録や計画を作成していますよね

    そのため、今回ご紹介されてもらった参考書は是非、小児看護実習に行く前に買っておいて損はない一冊となっております!

    ■小児の1型糖尿病の病態生理




    糖尿病には1型、2型があるが、小児では成人と異なり1型の方が多い。1型糖尿病は自己免疫によってランゲルハンス島β細胞が破壊されインスリンの絶対的な不足状態に陥るものである。

    糖尿病の分類
    糖尿病の病態はインスリン作用不足に基づく慢性高血糖を主な特徴とした代謝症候群である。その成因によって以下の4つに分類される。

    1型糖尿病
    ランゲルハンス島β細胞が破壊されたことによって絶対的にインスリンが欠乏するもの。

    2型糖尿病
    インスリンの分泌低下、またはインスリン抵抗性が主体で、相対的なインスリン不足を伴うもの。

    その他特定機序・疾患による糖尿病

    遺伝子異常や他の疾患に伴って発症するもの。

    妊娠糖尿病

    妊娠中に発症・発見されるもの。ただし特殊型や妊娠糖尿病はごくわずかである。

    一般に小児糖尿病というと図に発症年齢からも分かるように、1型糖尿病を指す。最近では生活習慣の変化に伴う肥満の増加から、小児でも2型糖尿病の発症頻度が増加している。

    1型糖尿病の年間発症率は10万人あたり1.63人であり、有病率は1万人に1人とされている。好発年齢は
    12歳で、思春期に発症のピークがある。

    病因として、遺伝的なものや環境的なものもあげられるが、自己免疫機序によるものがある。これはウイルス感染などをきっかけに好リンパ球が内乱を起こし、自らのランゲルハンス島β細胞を破壊し、インスリンが絶対的に欠乏した状態に陥るものである。

    高血糖:グルコースがエネルギー産生に利用できないため血糖値が上昇する。

    糖尿病性ケトアシドーシス:身体はエネルギー不足になると、グルコースの代わりに脂肪を代謝させてエネルギーに変えようとするが、その際にケトン体が産生される。ケトン体は通常血液中から尿中に排泄されるが、血液中のケトン体が多量になると血液は産生に傾き、ケトアシドーシスに陥る。

    口渇・多飲:身体は脱水状態となるため口渇をきたし、多量の水分を欲する。

    多尿:腎臓糸球体でろ過されるグルコースの量が闘値を超えると、尿中のグルコースが排泄され、

    尿の浸透圧も高くなり多量になる。

    倦怠感・体重減少:効率よく食物からエネルギーを産生したり貯蔵することができないため、倦怠感が表れたり体重減少がみられる。

    低血糖
    インスリンの作用が強すぎたり、運動量が多い、食事摂取量が少ないことで血糖値が下がります。また経口血糖降下薬でも起こりうる。低血糖の症状は急激に進行するため、気づいた時点で直ちに対処が必要である。

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    ■1型糖尿病の診断・検査



    まず糖尿病か否かを診断し、その上で1型糖尿病か否かを鑑別する。

    1型糖尿病の診断は体型(痩せ型)、急な発症、発症時の血糖値が300ml/dl以上、尿ケトン体が強陽性であること、前述のような症状がみられること、内因性インスリン分泌の枯渇と自己抗体陽性といった特徴を組み合わせて行う。

    学童では学校検尿が行わるが、糖スクリーニング検査の陽性者では、緩除に進行してきた1型糖尿病と2型糖尿病との鑑別が重要である。


    尿検査

    尿糖:血液中のグルコース濃度が180mg/dl以上になると、腎臓での糖排泄闘値を超えて尿中に糖が出現する。(腎臓の糖排泄闘値は個人差がある)。なお、血糖値が正常であるにも関わらず糖排泄闘値が低下し、尿糖陽性となる場合は腎性糖尿とみなされ治療の必要はない。


    尿ケトン体

    脂肪がエネルギー源として代謝される時、その最終産物としてケトン体が生成されて血液中から尿中に排泄される。血糖コントロールが不良であれば、感染症や脱水時にはケトアシドーシスに陥り尿ケトン陽性となる。


    ペピチド)を測定することで内因性インスリン分泌の程度を測定することができる。特に24時間蓄尿中1日総インスリン分泌能の指標として意義がある。

    微量アルブミン:尿代謝腎臓病の早期発見として、早朝第一尿のよる尿中微量アルブミン測定が有用である。

    血液検査

    血糖:血液中のグルコース濃度を示す。

    HbA1c:赤血球中のヘモグロビンにグルコースが非酸素的に結合したものである。赤血球の寿命は日目次にもどる


    ■小児の1型糖尿病の看護について




    ここからがお待ちかねの小児の1型糖尿病患児の看護について解説したいと思います!

    はじめに看護問題の立案を行います



    # 1型糖尿病の症状とその管理に対する患児・家族の知識不足

    看護目標

    ・疾患による症状やその管理について発達段階に応じて理解でき、周囲へのサポートを受けることができる

    ・自己管理の継続と周囲へのサポートを持続的に受けることができる





    観察項目

    1.小児1型糖尿病についての理解度(子どもと家族)
    ・病気の原因や病態について
    ・昏睡前駆症状について
    ・昏睡状態の有無
    ・低血糖症状について

    2.治療についての理解と受け入れているか確認
    (子どもと家族)

    3.活気や機嫌の有無

    援助計画

    1.インスリン注射の管理

    2.子どもの成長・発達を見ながら指導内容を修正

    教育計画

    幼児期
    1.インスリン注射やアルコール綿花での消毒が可能であれば指導

    2.インスリン注射・血糖測定のチェックリストを作成
    (達成できたらご褒美シールを貼る)

    3.症状が起こっているときの感覚を確認し覚えてもらう
    (低血糖症状を自覚することは難しいため)

    4.病気・感染症予防の理解については、絵本などを活用して説明

    学童期

    1.インスリン注射・血糖・尿糖・ケトン体等測定の自己実施の指導

    2.低血糖症状を自覚した上で、自己対処の指導

    3.低血糖症状出現時は、早急な対処の指導

    4.糖尿病カードと低血糖時の補助食は常に携帯するように指導

    5.食事を選ぶ際、簡単にカロリー計算できるよう指導

    6.病気・感染症予防・合併症について、パンフレット等を活用して説明

    7.学校生活における注意点を理解できるよう指導
    ・体育の授業やクラブ活動前の低血糖予防
    ・修学旅行やキャンプなどの宿泊時
    ・インスリン注射を行う所/時間/保管場所

    思春期

    1.保護者から確認される前に、忘れず自己測定できるよう指導

    2.進学・就職・結婚について社会で活躍している人を参考指導


    1型糖尿病の患児やその家族への看護としての留意点


    子どもに注射をする看護師

    小児1型糖尿病は治癒することなく、一生付き合っていかなければならない病気です。だからこそ、看護師は「子どもが自己管理できる」ように指導する必要があります。

    ここでは小児1型糖尿病患者の看護の注意点として、以下の4つを紹介します。

    シックデイの対応が重要
    自己注射は無理矢理させない
    保護者が過保護にならないように注意する
    血糖コントロールがつくまで定期的に血糖測定を行う
    それぞれの内容と対処法について説明していきます。






    シックデイへの対応の重要性について伝えること

    子どもは感染症に罹患しやすいため、シックデイへの対応は非常に重要です。

    まずは、近くの小児科でかかりつけ医を決めて、病気になったらすぐに受診するようにしましょう。病気になると食事の摂取量が低下しがちですが、インスリンは必ず注射するようにし、間食でエネルギーを補いましょう。


    シックデイは、風邪程度の病気でも血糖コントロールが不安定になり、糖尿病が悪化するため注意する必要があります。



    自己注射は無理矢理やらせないこと

    大人でも自分の身体に注射を刺すというのは躊躇するものです。子どもの場合、1度できたとしても次からスムーズにできるとは限りません。

    子どもが「やりたくない」と言った場合には、無理矢理やらせるのではなく、まずその理由を聞いてから看護師が実施しましょう。

    ただし、次は子どもが実施するといった約束をして、同じことを繰り返さないようにすることも大切です。

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