新生児 光線療法 看護 

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    By看護研究科 小日向 さくら

     光線療法

    ・光から眼を保護するためにアイマスク、性腺を保護するためにオムツを着用させる。

    ・従来から用いられている。患児の上から全身に照射するものに加え、最近ではベッド型で児の背部から照射するもの、ブランケット型で児を包んで照射するものもある。ベッド型やブランケット型では治療中のスキンシップや授乳が可能であり、アイマスクも必要ない。

    ・光エネルギーにより、脂溶性の間接ビリルビンを水溶性の異性体に変化させ、尿や胆汁中に排泄させる。

    ・日齢、出生体重による基準を超えたときに光線療法を開始する。

    ・核黄疸の危険因子(新生児仮死、呼吸窮迫、アシドーシス、低体温、低蛋白血症、低血糖など)がある場合、1段低い基準線で判断する。

    ・治療中は、脱水や高体温に注意する。

    ・直接ビリルビン値が高い場合、ブロンズベビー症候群をきたすため、光線療法には注意を要する。

    ビリルビン脳症(核黄疸)

    ・遊離ビリルビンの脳への沈着により、進行性の中枢神経障害をきたす。

    ・急性期の治療開始が遅れた場合、不可逆性の中枢神経障害を残す。

    ・現在では新生児黄疸の管理の徹底により、上記のようなビリルビン脳症の自然過程をみる事はほとんどなく、確実に防がなくてはならない障害である。

     

    ビリルビン脳症の検査

    ・ビリルビン脳症を疑う場合、聴性脳幹反応(ABR)とMRIにより、ビリルビンによる神経障害を確認する。

    ☆聴性脳幹反応(ABR)☆

    ・聴覚系はビリルビンの神経毒性に感受性が高く、ビリルビン脳症では聴覚障害が高頻度にみられる。

    MRI

    ・ビリルビンの沈着により、淡蒼球に異常信号を認める。

    急性期

    T1強調で高信号

    慢性期

    T2強調で高信号

    ビリルビン脳症の病態(遊離ビリルビンが脳に沈着)

    ・新生児の血液脳関門(BBB)は未熟であるため、成人のBBBに比べて機能が低くビリルビンなどの物質が通過しやすい。

    ・血液脳関門(BBB)を通過したビリルビンにより大脳基底核や脳幹神経核が障害される。

    ・早産児では、正規産児に比べてよりBBBが未熟であるため、同じ血中ビリルビン値であったとしても正規産児に比べビリルビン脳症をきたしやすい。

    正常

     

    ・血中の間接ビリルビンのほとんどはアルブミンと結合しており、血液脳関門を通過しない。

    遊離

    ビリルビン

    増加

     

    ・血中間接ビリルビンの増加や血中アルブミンの減少などにより、アルブミンと結合していない遊離ビリルビン(UB)が増加する。UBは新生児の未熟なBBBを通過し、神経細胞を障害する。

    血液脳関門

    の機能低下

     

    ・敗血症や髄膜炎、アシドーシス、低血糖(核黄疸の危険因子)によりBBBの機能がさらに低下すると、より多くのUBBBBを通過し、神経細胞を障害する。

    看護

     

    情報収集とアセスメント

    []基本的情報

    子供の日齢・月齢・年齢、発育歴、栄養状態、既往歴や家族歴、輸血歴や薬物使用歴を把握し、黄疸の原因に

    ついてアセスメントを行う。

    []一般状態・全身状態

    全身状態を観察して、核黄疸の予防や肝臓・胆道の疾患の早期発見に努める。

    []黄疸の特徴

    黄疸の色調、出現部位や出現期間、尿や便の色、量や回数を把握する。血清総ビリルビン濃度2~3㎎/㎗まで

    は肉眼的に黄疸に気づくのは困難で(不顕性黄疸)、それ異常になると黄疸がみられるようになる(顕性黄疸)。

    一般的に、間接ビリルビンが高いと透き通った黄色を呈し、直接ビリルビンが高いと緑褐色を呈する。黄疸のス

    クリーニングには眼球結膜の色を観察する。なお、カロテンの過剰摂取によっておこる柑皮症では、手掌や足底

    が黄色になるが眼球結膜の黄染はみられない。

    []随伴症状

    核黄疸の初期症状として、筋緊張の低下やモロー反射の減弱、吸啜力の低下や嗜眠がみられ、ついで、甲高い

    啼泣、項部や背部のそり返り(後弓反張)、眼球が下方回転する減少(落陽現象)があらわれる。アテトーゼ型の

    四肢麻痺や聴覚障害をのこすこともある。肝臓・胆道の疾患では消化器症状を伴いやすく、胆道閉鎖症や新生児

    肝炎症候群では灰白色便がみられる。胆道閉鎖症では手術を行い、肝硬変の進行を防ぐことが重要である。

     

    看護の実際

    []ビリルビンの排泄の促進

    血清総ビリルビン濃度、血液脳関門を通過して脳に移行するアンバウンドビリルビン濃度が基準値をこえたら、

    光線療法や交換輸血を実施する。光線療法では、青色の光を皮膚にあてて間接ビリルビンを水にとけやすいかたちにかえて排泄を促進する。

     

    []安静の保持

    安静臥床により肝血流の増加を促す。また、胆汁うっ滞による掻痒感の軽減、ビタミンK欠乏による頭蓋内や

    消化管の出血予防に努める。

    []食生活の調整

    母乳性黄疸では、母乳育児を継続しながら経過をみる。胆汁うっ滞により脂肪の吸収障害がみられる場合は、

    その分解吸収に胆汁を必要としない中鎖脂肪酸を中心としたMCTミルクを用いることがある。

    []家族の支援

    黄疸の原因、異常の早期発見のむずかしさから生じる家族の罪悪感に配慮しながら情報を共有し、育児や治療

    に対する家族の意思決定を支える。新生児には生理的に黄疸が現れることを伝え、治療が必要な場合は家族と

    ともに新生児の生活を整える。長期にわたり経過観察が必要な疾患や予後不良の疾患では、精神的支援が重要

    となる。






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