片麻痺患者の全身清拭 更衣  基礎看護学技術

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2018/02/28
    更新日:2018/05/29
    全身清拭 画像

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    画像名

    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!看護学生が直面する卒業までに訪れる難関・・・

    実技試験だと思います。

    現在、どの学校もケースを用いて技術試験を行なっています。 


    特に片麻痺患者のバイタルサインや移乗・移送、全身清拭などがあると思います。

    今回の記事では片麻痺患者の全身清拭・更衣の具体的援助計画について解説したいと思います。

    看護学校を入学した時点で様々なケースの元、実技試験が行われます。







    一つ一つ具体的な行動計画を作成し何回も練習して行なっていくと思います。ビジュアル基礎看護技術ガイド 写真でわかる!根拠がわかる!

    こちらは学生さんのための基礎看護技術になります! 実習中や実技試験で出会う技術系の項目や観察項目、具体的計画が載っています!




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    はじめに片麻痺患者さんについて解説します!


    片麻痺とは


    片麻痺とは、体の左右どちらかが麻痺する状態のことです。

    片麻痺は脳出血や脳梗塞、クモ膜下出血などにより、大脳皮質運動野や内包に障害が起こることで、脳から筋肉への神経経路に障害が生じ、筋の収縮力が弱くなって、随意運動ができなくなるのです。


    運動神経は延髄の椎体交叉で左右が交叉しますので、右側の脳に病変があると左片麻痺が生じ、左側の脳に病変があると右片麻痺が生じます。


    片麻痺の麻痺の程度や性質で4種類に分けられます。


    ・完全麻痺=完全に随意運動ができず、運動機能を失った状態

    ・不完全麻痺=麻痺はあるものの、運動機能の一部が残っている状態

    ・痙性麻痺=筋緊張が亢進して、運動機能を失った状態

    ・弛緩性麻痺=筋緊張が緩んで、運動機能を失った状態




    上記の内容が主に「麻痺の程度」となります!


    ただ、「麻痺の程度」だけでなく「麻痺の部位」にも名称がしっかりと決められています。

    さらに、この項目は国試に頻出問題となっています! 主に必須問題ですね  絶対に落としてはいけない項目の1つと成ります!

    片麻痺 

    この項目は絶対に覚えておきましょう!


    片麻痺の患者は、体の片側が麻痺するだけではありません。

    脳の障害が起こった部位によっては、感覚障害や構音障害、失語症、空間無視、注意障害などの症状も一緒に起こることが多いです!

    低学年の看護学生さんはこの程度で良いですが、上の学年の方はさらに高次機能障害についてもしっかりと学ぶようにしましょう!
     

    1.片麻痺患者の全身清拭 更衣 目的



    1) 皮膚の表面に付着している物質を除去して皮膚を清潔にする。

    2) 皮膚を清拭して摩擦することによって、末梢血管を刺激して血液循環を促進し、また筋の興奮性を高める。

    3) 爽快感によって明るい感情を引き出して、看病意欲を旺盛にする。

    4) 背部の状態を観察する

    5) 患者とのコミュニケーションの場とし、情報を得たり、信頼関係をつくる機会とする。

    清拭の目的はしっかりと頭に入れておきます! さらに実習では個別性を加えることになります

    この、参考書程度の内容だと指導者さんや教員からお叱りを受けることになります

    看護学生さんは、この援助を通じて患者さんにどのようになって欲しいのかをイメージしながら目標や手順を考えて具体的援助の内容を作成する必要があります!

    2.片麻痺患者の全身清拭 更衣 必要物品





    1) バケツ(湯入り・汚染入れ)(60〜70℃)      各2

    2) 洗面器台     各1

    3) 大ビッチャー(水)小ビッチャー

    4) バスタオル    各1

    5) フェイスタオル  各1

    6) ウォッシュクロス 各2

    7) タオルケット   各1

    8) 石けんと石けん入れ

    9) 温度計

    10) トレイ

    11) ワゴン

    12) 新聞紙

    13) ディスポ手袋

    14) ビニールエプロン

    15) 更衣に必要な服、和服ならタビも



    3.片麻痺患者の全身清拭 更衣 準備




    はじめに 〜全体の留意点〜

    1. 一般状態を観察し、バイタルサインを行った結果、清拭ができる状態かアセスメントする。

    2. 室内環境は約24±2℃が適しており隙間風を避ける。気流も注意し冷房が入っている場合はOFFにすること。

    3. 患者の羞恥心を最小限にするため、実施中はカーテンで他の人から見えないようにする。

    4. 患者の体位は清拭の作業にさしつかえないかぎり安楽にし、安全をはかる

    5. 事例では左片麻痺なので原則、右側臥位で行う事。循環障害、麻痺性脱臼の恐れがリスクとして考えられるため。

    6. 援助者の姿勢は無理な体位にならないように、また物品を置く位置や作業手順を考えて、不必要な動作をしないようにする。

    7. 拭いていないときは、奪われる気化熱と患者の羞恥心を最小限のものにするために患者の皮膚は必ずタオルケットやバスタオルで覆い、不必要な露出を避け、手早く作業する。

    8. 湯の温度は室温の影響とウォッシュクロスの操作のために低下するので動作は手早く行う(室温が24℃の時は一分間に1℃ずつ、またウォッシュクロスを濯ぐごとに1℃ずつ下がる。)

    9. 清拭部位の皮膚の適温行きを知って湯の温度を調節する。(清拭による部位別の湯の適温は皮膚温・着衣・入浴温度習慣による影響はあるが、室温24℃、湿度60%、ほぼ無風状態の時に45℃の湯で背部を清拭すると全員が冷感を訴える。)

    10. 湯に浸けたウォッシュクロスを援助者の前腕内側で確認すること。またあらかじめ45℃の暑さを確認しそれ以上の暑さになるようにする。

    11. 援助前に排泄の有無と時間を貰う了承を頂く。

    12. 患者には安全・安楽な方法で援助を行う。

    13. 援助者は無理な体位を取らないで身体に負担をなるべく小さくするため動きを最小限にすること



    物品の準備

    1) ディスポエプロンを付ける
    感染対策のため。

    2) バケツに湯を入れる。
    湯の温度は援助者が湯の中に手を入れてタオルを濯ぐ事ができる最高温度(50〜52℃)と準備中の温度低下を考慮して60〜70℃とする。(VS測定を行うため。)

    3) 大ビッチャーに冷水を入れる
    湯の温度調節に使用する

    その他も含めワゴンの上に乗せる。湯の入ったバケツは上に乗せると溢れた時、前に人が居た場合、全身にかかり危険であり、又、バケツが安定して上の台に置かれていたのとして患者のもとへ移動時は何があるか分からないので下の台に置く事。また、湯を使用するときに上の台に乗せて使いやすいようにする。湯を使い終わったら再度、下の台に乗せる事。


    4.片麻痺患者の全身清拭 更衣 実践


    1) 患者に説明し、納得が得られたら環境を整える。

    室温を24℃±2℃にして窓を閉める。カーテンを閉める。
    プライバシーの配慮。羞恥心を与えない様にするためカーテンを引く。また、気温、湿度、気流の3つの因子に配慮を行い冷感など与えない様にする。

    実施前の準備として、排泄の意思を確かめ、必要があれば先にすませる。
    援助者の立ち位置は患者の右側。

    『発熱して汗が多いので背中を拭きますがよろしいですか? 時間が20分少々かかりますがお時間は大丈夫ですか? トイレは大丈夫ですか?』

    2)使用する物品を作業しやすいように床頭台の上に置く。

    物品の配置

    患者に床頭台とその周囲を借りる事の承諾を貰う。
    『床頭台とベッド周囲をお借りしますね』

    湯の量は洗面器の2/3程度入れる。

    湯の量が多いほど温度の低下は遅いが、フェイスタオルを濯ぐ時溢れないようにする必要があるため。

    3)タオルケットを掛けながら掛け物を足下へ扇子折りにする。

    タオルケットを毛布の上に掛ける。

    左片麻痺のため右手でタオルケットを持ってもらい毛布を足下まで下げる(冷感を生じさせないために行う。)

    4)更衣−着脱

    タオルケットを掛けたら、掛けたまま患者の和服を脱がす。

    和服の紐をほどき、手前側(右側)の前見頃を脇におろし、襟を持ち、折り返すようにしながら、肩の部分を抜く。健側なので自分で脱ぐ様に促す。

    脱げたら軽く右側臥位にし、和服を体幹の下に差し入れる。患者の反対側に立ち軽く左側臥位にし、患者の下にある和服を出す。仰臥位にする。

    患者の肘関節を片方の手で下から支えように持ち、他方の手で袖口を持ち、患者の手から袖を抜く。

    注:健側から脱がす。(右側から)右側には麻痺が無いと過程して患者ができる事は自分で行ってもらうように促す。

    ←自分で出来る事は自分で行ってもらいADLの低下、自分で出来る事を他者に行ってもらう行為について自尊心が傷つくなどが生じる恐れが考えられるため。

    『服を脱がしますね、右側から脱がしますのでお手伝いしますので自分で出来る範囲で協力お願いします』

    5)右側臥位にする。(麻痺側は下にしない。)

    援助者の立ち位置は患者の右側に立っているのでその体勢で患者の両膝を立て援助者から遠い膝と遠い側の肩を持ちゆっくりと右側臥位にする。

    『両膝を立てますね、右膝は自分で立てる様にしてくださいね。肩と足を持ちますね、ゆっくりと僕の方に身体を向けますね。』   

    体位交換時、援助者は支持基底面を広く保ち重心を患者に近づけ上記の方法で体位交換を行う。
    麻痺があるため右側臥位になった時点で、バランスを崩す恐れが考えられる。

    右側臥位になった時、大きい枕を患者の正面に抱えてもらうように大枕を差し入れ体幹の安定に努める。
    健側の体幹の下になるため、肩を体幹から外側に軽く出す。

    体幹が安定してバランスが良いと判断したら患者の背中を清拭する準備を行う。

    注:患者から目を離すリスクとして柵がない、ベッドの高さを調節する事ができない、麻痺に対する疾患は不明だが半側空間無視の有無など転落リスクがあるため、目を離す時は安全が確認できるまで目を離さない。

    6)保温

    患者の反対側に立ち、上にかけている綿毛布の背部の部分を患者の身体の上に上げる。

    背中に沿ってバスタオルを殿部まで縦に敷き身体とベッドの間にバスタオルを少し挟み込み、残りで下から上に身体を覆う。
    清拭を行う

    元の位置に戻り湯の温度を確認(50〜52℃)。ウォッシュクロスを湯に浸け絞りウォッシュクロスを手に巻き(注前腕内側で熱すぎないか確認する。

    注1:ウォッシュクロスをできるだけ深く手拳側に持つ。

    指の先にたれている部分を手拳側に折り返す
    取れないようにしっかり挟む。
    若しくは絞ったウォッシュクロスを4つ折りにして持つ方法もある。 

    タオルの準備が出来たら反対側に戻り、背部から殿部までバスタオルを下げる。

    患者をやや前傾にして、タオルを巻いていない手で患者の肩を支えて身体を固定し、頚部後面を拭いて後肩から腰へと上下に往復しながら拭く。

    背部を拭く際は、背部のかゆみなど無いか、爽快感があるか等、コミュニケーションを行いながら行う。

    『かゆいところはありますか? 拭き加減はいかがですか?』

    湯で拭いた後、下に差し込んでいたバスタオルで覆い水分を拭き取る。

    水分が残っていると冷感を感じるため。

    8)新しい和服を着せる。

    注:ここでいう和服とは和服の紐も含まれるものとする
    伸ばしたら、紐を横に結ぶ。また右前にすること。
    側臥位にする時は患者にその都度説明を行うこと。

    右側臥位の状態、左側(麻痺側)の身体は上に向いている。患者の下に敷いてあるバスタオルを引き抜き新しい和服を左側から着る。

    患側であるため援助者が袖をたくし上げて患側の肘関節を下から支え腕を入れる。

    注:援助者は左側にいる。
      大枕は挿入中。体幹のバランスを崩さないため。なにより反対側に援助者がいないため。

    『新しい和服を着ますね。袖を通します。』

    通し終わったら和服を患者の下に差し入れる。

    反対側の大枕を外し、膝を立て遠い方の肩を持ち仰臥位にする。(援助者の立ち位置は変わらず左側) 

    大枕はベッド足下など邪魔にならない場所に移動する。

    仰臥位にする。 

    仰臥位になった時点で援助者は反対側(右側)に移動する。

    軽く左側臥位にし、体幹の下にあった和服を体幹から出す。(麻痺側が下になる)

    『少し、左側を向きますね』

    和服を出しながらシワを伸ばし、ゆっくりと仰臥位にしたら健側の袖を着せる。

    健側なので自分で着る様に促す。

    『次は反対側の袖を通しましょう。』

    袖をたくし上げ迎え入れで入れる。

    タオルケットの上に毛布を掛け、足下からタオルケットを引き出す。

    9)終了した事を伝える。援助後の観察を行う。ベッド環境を整える。片付ける。

    「終わりました。気分が悪いなどありますか?寒気は感じますか?」
    「背中の汗のベトベト感は取れましたか?」

    O-P)顔色、表情、疲労の有無と程度、爽快感の有無
       冷感の有無、
     
    10)後始末

    毛布を綺麗に掛ける。

    床頭台、椅子を元の位置に戻す。お湯を使ったので床頭台、床など濡れていないか確認する。濡れていたら拭き取る。

    (仮に床が濡れていたら滑り転倒する恐れが考えられるため。)

    物品をカートに乗せる。

    カーテンを明ける。

    11)挨拶

    「ありがとうとうございました。 失礼します」

    退室する。

    物品の片付け

    指導者や教員に報告を行う

    報告の内容や方法について以下のリンクに詳しく解説しています






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