急性心不全と慢性心不全の治療と看護

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    By看護研究科 小日向 さくら


    急性心不全と慢性心不全の治療と看護

    急性心不全の治療
    ・ 集中治療室やCCUで管理される事が多い。
    ・ 初発の急性心不全では、原因の診断と心不全治療を同時進行で迅速に進める
    ・ ガイドラインで示された治療のフローチャートがある。
    ・ 意識レベル、血圧の低下からショック状態に陥っていないか確認
    ・ 呼吸困難が強い場合は、ベッドを上げ、半座位を保つ
    ・ 静脈路の確保をする
    ・ 酸素を投与し必要があればNPPV、気管挿管を行う
    ・ 血行動態に適した治療を行う。
    ① 心拍出量の大幅な低下があるか
    ② 左房圧上昇によりハイうっ血が強いか

    →血行動態を4群に分類するフォレスター分類がある。


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    薬物治療:
    ① 鎮静薬:呼吸抑制の少ない塩酸モルヒネを用いる。
    ② 利尿薬:肺うっ血がある場合、フロセミドの静注を行う。即効性が期待できる。低カリウム血症に注意し電解質の補正を行う。カルペリチドの持続静注は血管拡張・心保護作用もある。
    ③ 血管拡張薬:肺うっ血があり、かつ血圧が保たれている場合にはニトログリセリンやイソソルビドの舌下、スプレーおよび静注投与が有効である。症状が持続する場合は持続静注を行うが、高用量では耐性に注意する。かわりにカルペリチドの持続静注を行う場合もある。心拍出量の低下を伴う場合は血管拡張作用と強心作用を合わせ持つホスホジエステラーゼ(PDE)阻害薬が有用である。
    ④ 昇圧薬:肺うっ血のない血圧低下では補液が中心となる。肺うっ血があり収縮期血圧が70~90mmHgの場合ドパミンを開始し70mmHg以下ではさらにノルエピネフリンを追加する。

    急性心不全の看護
    ☆ 急性心不全はすべての心疾患が原因となるが、心不全の対症療法と同時にただちに原疾患の原因治療を行なわなくては致命的になる場合が多い。これは慢性心不全の急性増悪期にもあてはまる。心不全の病態や症状を理解して看護援助を行っていく事が大切である。


    ① アセスメント
    ・ 自覚的・他覚的症状:
    ⑴呼吸困難・起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難
    ⑵全胸部絞扼感・息切れ・起坐呼吸
    ⑶チアノーゼ
    ⑷咳・喀痰:血液の混じった泡沫状喀痰は肺うっ血・肺水腫の疑い。
      ⑸血圧、心拍数と脈拍(脈拍欠損の状態、交互脈、頻脈、徐脈)
      ⑹冷感・顔面蒼白・末梢冷感:心原性ショックの疑い
    ⑺精神的不穏状態
     慢性心不全の急性増悪では上記症状に以下をあげられる
    ⑻頸静脈怒張
    ⑼消化器症状・肝腫大
    ⑽中心静脈圧
    ⑾体重の増加
    ⑿浮腫の状態(下肢)、胸部X線検査(胸水の有無)
    ・ 検査所見および検査データ
    ⑴心音:Ⅲ音・ギャロップリズム・Ⅳ音
    ⑵肺野湿性ラ音
    ⑶心電図
    ⑷胸部X線所見:肺うっ血、心肥大(胸部郭比)、胸水貯留
    ⑸動脈血ガス分析SaO2が90%以下の場合は肺うっ血・肺水腫の疑い
    ⑹心エコー・心駆出率(EF)
    ⑺血液学的検査(BNP値、血液一般検査、急性冠症候群を疑う場合は心筋トロポニン、CK-MBなど)
    ⑻心不全の誘因となる基礎疾患の有無:貧血、甲状腺疾患など
    ⑼NYHA心機能分類
    ⑽フォレスター分類、ノーリア分類
    ⑾キリップ分類
    ⑿血行動態モニタリング:重傷例の場合はスワンガンツカテーテル
    ・ 心疾患の既往
    ⑴心筋梗塞、弁膜症、高血圧症、不整脈など
    ・ 心不全を増悪させた生活での誘因
    ⑴食生活:ナトリウム、水分、エネルギーの摂取量
    ⑵活動量、運動量
    ⑶疲労やストレスの有無
    ⑷感染症の有無
    ⑸治療薬の中断
    ⑹妊娠
    ・ その他の項目
    ⑴心理状態
    ⑵日常生活動作の自立度
    ⑶家族の病気、治療・処置への理解、不安
    ・ 日常生活の再調整
    ⑴病気、治療、生活上の注意点についての理解と受け止め方
    ⑵家族、および職場での役割
    ⑶対処機制:問題やストレスの取り組み方、ストレス解消方法など
    ⑷自己管理能力
    ⑸ソーシャルサポートの状況

    ② 看護目標
    ☆ 急性期には循環・呼吸機能の維持を中心に心身の安定状態の回復を目指した看護が行われる。
    ⑴呼吸・循環状態が安定し生命の危険状態から回復する
    ⑵急性心不全によりもたらされる身体的症状が改善する
    ⑶急性心不全によりもたらされる不安が緩和する
    ⑷急性心不全に関連する二次的合併症が起こらない。(肺炎・尿路感染・静脈血栓症など)
    ⑸心不全症状を予防する生活習慣を獲得し早期に社会復帰できる。

    ③ 看護活動
    ・ 肺うっ血に伴う呼吸困難の緩和:起座位、あるいはファーラ位など患者が楽に呼吸をできる体位を保持する。

    ・ 酸素療法と気道の浄化:肺うっ血による有効な呼吸面積の減少、および換気・拡散障害によって呼吸困難が生じる。組織への酸素供給を高めるために、酸素吸入が行われる。PaCO2が上昇している場合は高濃度の酸素投与はCO2なるコーシスを引き起こすので注意が必要である。肺うっ血が強く、肺水腫が生じている場合には人工呼吸器が装着されることもある。また咳や喀痰の排出を行って気道浄化を行い、換気障害をできるだけ少なくするように援助を行う。

    ・ 治療の援助:肺うっ血の治療には一般的にナトリウムと水分摂取量が制限され、また循環血液量とうっ血を減少させるために利尿薬・血管拡張薬・モルヒネが用いられる。

    ・ 心臓の負荷の軽減:心臓の負荷を減らし心筋酸素消費量の過大な負荷を軽減するためには、心拍数や血圧を変動させる要因を緩和し個々の患者に応じた日常生活の援助を行う。 日常生活への看護援助は患者の状態をみながら常に労作と休息のバランスを考慮する事が大切である。排泄のあとも休息時間を取るというような計画を立案する。身体的な苦痛は血圧や心拍数野増大につながる。体動・清潔・排泄など基本的な日常生活の充足をはかり、少しずつ自立していけるように援助する。

    ・ 食事療法への援助:ナトリウムは血液の浸透圧を高め、循環血液量を増やしうっ血を助長するので摂取を制限する。患者の状態によっては厳しい塩分の制限(3〜5g/日)がなされるが、患者は腸管のうっ血により諸症状やさまざまな処置により、食べる意欲を失っている場合も多い。またそれまでの食習慣で味付けの濃い食事をとっていた患者ではさらに意欲を失わせる結果となる。制限内での患者の食習慣や好みを配慮し、酢など調味料や香辛料の活用、調味料としての醤油1mlをそのまま食膳に添える。一品のみを普通の味付けにするなど食事の工夫を行う。食事は生活における楽しみでもあり一方的に制限の必要性を強調するのではなく、それまでの食生活に応じた具体的な工夫を患者や家族とともに考えて行く事が大切である。


    ・ 心不全に伴う二次的合併症の予防
    ⑴肺炎の予防:肺うっ血があると肺炎や気管支炎を起こしやすい。また肺うっ血が改善しないとこれらの疾患は治癒しにくい。ハイ塩冶気管支炎ではさらに呼吸困難が強まり高熱が持続すれば代謝が亢進するため酸素消費量が増し心臓の負担を増す。また咳は気道内圧を高め、消費エネルギーを増大させて心臓の負荷を増す。口腔内の清潔を維持し体位交換、時間ごとの深呼吸や喀痰の排出を促すなどの気道浄化を積極的に行い、呼吸器系合併症の予防を行う。
    ⑵尿路感染:時間尿測定などのため、多くの場合はバルーン留置される。また入浴は心負荷につながるため状態が安定して許可ができまでは清拭を行う。また陰部洗浄を行い陰部の清潔を保つ。
    ⑶褥瘡の予防:浮腫に加え安静臥床により褥瘡が起こりやすい。適切な体位交換と体圧を軽減するマットレスや体圧分散用具を必要に応じて使用し、褥瘡の発生を予防する。
    ⑷血栓性静脈炎・静脈血栓症:臥床に伴う安静や利尿薬の投与による血液の濃縮などが誘因となって下肢の静脈血栓を起こしやすい。下肢静脈の血流を促進するために他動的な足関節の背屈運動、予防の場合には血流を促すためのマッサージを行う。これらの運動は下肢筋力低下の予防にも繋がる。
    ⑸心理的な援助:呼吸困難や緊急時になされる治療・処置は患者に死の不安・恐怖をもたらす。さらに低酸素状態はそれだけで不安や不穏状態を強める。急性状況下で苦痛を伴う症状が強い時は現在何が起こっており、どのような治療や処置がなされているのかを患者がどのように理解しているのか十分に確認しながらわかりやすく説明する。患者が感情を表出する場合歯耳を傾けて暖かい態度で患者の抱く不安や恐怖を受け止めていく事が大切である。
    ⑹家族への援助:家族に対して患者の病状、行われている処置とその目的、今後の見通しを伝え、治療への理解と同意を促す。

    慢性心不全の看護

    看護過程のフローチャート
    1アセスメント
    情報収集 アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題
    病因となっている基礎疾患と心機能の把握 ・ 基礎疾患名、心不全の重症度、タイプ、増悪要因(合併症、生活習慣など)
    ・ 症状の特徴、動脈血酸素分圧、心胸郭係数、肺水腫、神経、内分泌系因子(レニンーアンギオテンシンーアルデステロン)、心エコー、スワンガンツカテーテルによる血行動態
    ・ 内服薬の種類、服薬状況、水分制限、塩分制限、喫煙、アルコール習慣、ストレス状況など
    共同問題・薬物療法の有害反応
    起こりうる看護問題:心拍出量減少とガス交換障害に関連した運動耐容能の低下/不適切な保健行動による心不全の急性増悪の可能性
    症状の特徴、程度、運度耐容能の把握と観察 ・ 左心不全に特徴的な症状は、呼吸困難、起坐呼吸、夜間発作性呼吸困難、易疲労性、咳嗽、動悸、頻脈、浅呼吸、肺野の断続性ラ音、四肢冷感、湿潤、尿量減少などである。
    ・ 右心不全に特徴的な症状は下肢浮腫、肝腫大、腹水貯留、臓器うっ血による食欲不振、悪心、あえぎ呼吸、頸静脈怒張、尿量減少、低栄養などである。
    ・ 休息と活動の様子(日中の過ごし方など)
    ・ 心仕事量の指標である二重積の安静度と活動後の変化率が±20%以上の場合は心臓への過剰負荷を意味する。また活動後の収縮期血圧が20mmHg以上低下した場合や活動中の不整脈の出現も急激な心拍出量の低下を意味し危険な状態である。
    ・ 夜間の睡眠状態
    ・ 日中の過ごし方
    ・ 在宅で寝たきりであった場合、でコンディショニングによる骨格筋の萎縮や筋力低下による転倒、心不全の二次障害を把握する。
    起坐呼吸
    ・ 仰臥位では呼吸困難が増強し、座位で呼吸困難が軽減するため左心不全患者が好んでとる体位である。
    ・ 座位になると肺の血流量が減少し、横隔膜が低下するために吸気時の仕事量が減ることが理由である。
    夜間発作性呼吸困難
    ・ 仰臥位になって1〜2時間後に突然起こる呼吸困難である。
    二重積(ダブルプロダクト)
    ・ 心筋の酸素需要は心拍数、心収縮力および心室拡張力によって規定される。心筋酸素消費量の臨床的指標として二重積が用いられる。
    ・ 二重積=心拍数×収縮期血圧=心拍数×心拍出量×末梢血管抵抗
    ・ 変化率の求め方=(実施前-実施後)÷実施前×100)
    共同問題:深部静脈血栓症
    起こりうる看護問題:心拍出量減少とガス交換障害に関連した運動耐容能の低下/呼吸困難などの心不全症状による休息-活動リズムの障害/栄養摂取消費量バランスが不足する恐れ/褥瘡リスク状態/尿路感染リスク状態/身体の運動制限により筋力が低下する恐れ/転倒リスク状態
    薬の効果の観察 ・ 指示された量が内服していたか
    ・ 急激に体重増加がみられた場合、適宜、利尿薬を増量して内服する場合があったか
    ・ 塩分・水分制限、喫煙、アルコール摂取の有無と程度、就労時間、ストレス状況等はどうであったか
    ・ 症状の出現や血圧上昇などはみられたか(みられた場合、どのような状況で)
    共同問題:薬物療法の有害反応
    起こりうる看護問題:不適切な保健行動による心不全の急性増悪の可能性/症状悪化や今後の生活などに対する不安(患者・家族)
    薬の副作用の観察 ・ 利尿薬は利尿と降圧効果を目的に利用される。数種類の利尿薬がある。代表的な副作用は低カリウム血症、低ナトリウム血症、代謝性アルカローシス、高尿糖血症、不整脈などである。
    ・ ジギタリス製剤は心筋の収縮力増強作用、徐脈作用、利尿作用などがある。ジギタリス中毒を起こしやすいので、血中濃度を定期的に測定する必要がある。副作用は消化器症状(食欲低下、悪心・嘔吐)、眼症状(視覚異常、黄視、緑視)、精神症状(めまい、頭痛、失見当識)、不整脈(徐脈、心室性頻拍症)、電解質異常(低カリウム血症、高カルシウム血症など多彩である。
    ・ アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬は末梢血管抵抗低下、水・Naは排泄促進、降圧効果によって心・腎保護作用、インスリン抵抗性改善作用がある。副作用は咳嗽、浮腫、発疹、味覚異常、血管浮腫、急性腎不全がみられる。
    ・ アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)はアルデステロン産生抑制により降圧効果がある。血管浮腫、肝機能障害、腎機能障害などの副作用がある。
    ・ β遮断薬は拡張型心筋症や虚血性心疾患による心不全に使用される。副作用は、徐脈、末梢動脈疾患の悪化、喘息発作の誘発、痙攣性狭心症の悪化、抑うつ、不眠、筋肉痛などである。とくに心不全を増悪させる事があるので少量から斬増投与される。
    ・ カテコールアミン系製剤は強力な強心作用薬で、重症心不全で用いられる。経口薬は慢性心不全の補助薬として使用する。副作用は不整脈、末梢虚血、麻痺性イレウス、胸部不快感などがある。
    共同問題:薬物療法の有害反応
    起こりうる看護問題:不適切な保健行動による心不全の急性増悪の可能性/症状悪化や今後の生活などに対する不安(患者・家族)
    患者・家族の心理・社会的側面の把握 ・ 心不全の病態と症状の関係、急性増悪時の対処方法を、患者・家族はどのように理解しているか、疾患を正しく理解できることで治療や検査、予後に対する不安を軽減できる。
    ・ 不安の増強は状態の悪化を招くので、どのようなことに不安を抱いているかを把握する。
    ・ 生活習慣の修正が必要な事に対しどのように理解・認識しているか把握する。
    治療はない病態であり、急性増悪を予防するためには生活の見通しと自己管理が重要である。
    ・ 経済的な問題を抱えていないか、患者は高齢である場合も多く社会資源や医療ソーシャルワーカーについて説明し、経済的負担を減らし、適切な治療を受けられるよう働きかけることが必要である。
    起こりうる看護問題:呼吸困難などの心不全症状による休息-活動リズムの障害/症状悪化や今後の生活などに対する不安(患者・家族)/患者・家族がストレスに適切に処理できない。


    看護問題の明確化
    看護問題リスト
    #-1心拍出量減少とガス交換障害に関連した運動耐容能の低下(活動-運動パターン)
    #-2呼吸困難などの心不全症状による休息-活動リズムの障害(睡眠-休息パターン)
    #-3不適切な保健行動による心不全の急性増悪の可能性(健康知覚-健康管理パターン)
    #-4病状悪化や今後の生活などに対する不安(患者・家族)(自己知覚パターン)
    看護問題の優先度の指針
    ・ 慢性心不全は背景となる基礎疾患や重症度によって症状や運動耐容能も全く異なるため、看護問題を検討する際は患者の病態や重症度、症状が生活に及ぼす影響などを統合的にアセスメントしてその優先度を決める必要がある。
    ・ 症状が強く安静が必要な場合は生理的欲求や安全・安楽のニーズ、デコンディショニングや二次的合併症の予防に焦点をあてた看護問題になる。症状の出現が動作的に限られている軽症の心不全の場合には活動耐性を高める(維持する)ための心臓リハビリの視点が重要となる。
    ・ 心不全は一生涯にわたって管理していく症候群であるため急性増悪の予防のために患者が自分のライフスタイルを見直し、自己管理を継続的に実施していく必要がある。そのため、患者-家族の保健行動や自己管理、急性増悪(死)などに対するストレス状態や不安などの心理的側面に関する看護問題も大切である。
    1 看護問題 看護診断 看護目標(看護成果)
    #-1心拍出量減少とガス交換障害に関連した運動耐容能の低下 活動耐性低下
    関連因子:酸素の供給/需要バランスの異常
    診断指標
    ・ 労作時の呼吸困難
    ・ 労作時の不快感
    ・ 倦怠感の訴え
    ・ 衰弱の訴え <長期目標>患者は活動性を高める(維持する)ことができる
    <短期目標>1)低心拍出量の徴候・症状がない 2)ガス交換障害の徴候・症状がない 3)心不全の二次的合併症(褥瘡、深部静脈血栓症、尿路感染)の徴候・症状がない 4)患者の心機能レベルに適したADLを獲得する 5)活動中・後の自覚症状によって活動レベルをコントロールできる。
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