心不全 解剖生理 病態生理 診断 症状

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    By看護研究科 小日向 さくら


    「心不全」は看護学生さんが最も苦手で最も遭遇しやすい疾患の1つです。

    ですので、この記事以上にしっかりと学習を積み重ねて実習に挑む事が最重要となります。

    しかし、循環器系を持っている患者さんは様々な既往をお持ちの方はおります。

    どの疾患がどのように作用してるのか、しっかりとアセスメントする能力が非常に重要となります。


    心不全 解剖生理 病態生理 診断 症状
    ・   症状が急に起きるのか(急性心不全)、徐々に起きたのか(慢性心不全)
    ・ 心臓のどの部分の働きが低下しているのか(左不全・右不全・両心不全)
    ・ 低心拍出性心不全か高心拍出性心不全か(甲状腺機能亢進症・貧血・脚気などで全身の代謝が亢進している状態でそれに見合う血液を供給できない。
    ・ 一般的に頻度が高いうっ血性心不全は左心不全、両心不全である。
    ・ 慢性心不全は慢性圧負荷や交感神経系やレニン—アンジオテンシン—アルデステロン系に代表される神経体液因子が亢進し、心室リモデリング(心肥大、心拡大)、心筋繊維化、心内膜下虚血を引き起こし、病態悪化に関与する。 

    Ⅱ.病態と症状
    ・心不全とは様々な原因により心臓のポンプ機能が破綻したために、各組織に必要な血液量を駆出できなくなり、肺または体静脈系にうっ血を生じた病態で(病名ではない)すべての心疾患の終末とも言える。
    ・原因:心血管疾患(虚血性心疾患(狭心症、心筋梗塞)、高血圧症、弁膜症、不整脈、心筋症など)
    呼吸器疾患:内分泌疾患(糖尿病、脂質異常症、甲状腺機能異常、褐色細胞腫、肥満など)
    腎疾患・膠原病などの心臓の負荷がかかる病態、新機能に影響する治療(抗腫瘍薬、放射線治療)
    増悪因子:基礎心疾患の増悪、新たな不整脈、脈拍コントロール不良(頻脈、徐脈ともに)過労、ストレス、暴飲暴食(塩分、水分過剰摂取、大量飲酒)喫煙、貧血、肥満、甲状腺疾患、腎疾患、睡眠障害(睡眠時無呼吸症候群)、循環血液量・心機能に影響する薬剤投与あるいは中断など。
    ※ フラミンガム心不全診断基準

    大症状:
    夜間発作性呼吸困難または、起坐呼吸、頸静脈怒張、湿性ラ音
    心拡大、急性肺水腫、Ⅲ音 馬調律、静脈圧増大(>16bpm)
    循環時間延長(≧25秒)、肝頸静脈逆流

    小症状:
    下腿浮腫、夜間咳嗽、労作性呼吸困難、肝肥大、胸水
    肺活量の低下(最高時の1/3以下)、頻脈(>120bpm)

    大または小症状:
    治療に反応して5日間で4.5kg以上の体重減少

    うっ血心不全の診断には大症状2つ、または大症状1つと小基準が2つ存在しなければならない。
    (Mckee PA et al:The natural history of congestive heart failure: The Framingham study. N Engl J Med 285:1441-1971)
    CLASSⅠ 無症状 心疾患はあるが日常生活では無症状
    CLASSⅡ 軽症 日常生活で軽度の制限を伴う心疾患の患者
    CLASSⅢ 中等症 日常生活がかなり制限される。安静時以外、何をしなくても症状(+)安静時症状(−)
    CLASSⅣ 重傷 安静時さえ症状(+)
    ※ NYHA心機能分類

    症状
    ・ 心不全は低心拍出量・左房圧上昇に基づく左心不全症状と右心負荷による下腿浮腫、肝肥大、食欲不振などの右心不全症状がある。
    ・ 慢性心不全では心機能は低い状態でありながら、長い経過の中で代謝機転が働き、無症候性に経過する事も多い。しかし心予備能が低いため疲労や感染(風邪など)などを契機に容易に症状が出現することがある。
    ・ 拡張機能不全では収縮能は保たれているが、拡張機能が低下しているために左房圧が上昇し,肺うっ血、静脈血のうっ血に伴う症状が出現する(高血圧症、糖尿病など)


    Ⅲ診断.
    ・ 自覚症状と臨床所見を診断しNYHA心機能分類で重症度を評価する。心エコー検査、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)値が特に有用である。
    ・ 症状および検査所見により診断する。とくにBNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)値の測定が有用である。
    ・ 心不全の診断基準として、フラミンガム心不全基準がある。心不全の重症度評価はNYHA新機能分で用いられる。
    ☆ 検査値
    ・ 胸部X線写真(心拡大、肺うっ血所見、胸水など)、心電図、心エコー検査(心機能評価・原因の診断)
    ・ 血液学的検査(血算、肝機能、腎機能、脂質、電解質、血糖、CRP(C反応性蛋白)、BNP、甲状腺機能)
    ・ 不整脈の評価(ホルター心電図)スワンガンツカテーテルによる血行動態評価
    ・ 心不全の原因となった疾患の精査、評価:冠動脈造影、心臓核医学検査(心RIアンギオグラフィ、心筋血流シンチグラフィ)甲状腺機能検査など
    ・ (血中BNP)
    ・ BNPは心臓から分泌されるホルモンの1つで、心臓への負荷が大きいほど多く分泌されるため心不全の診断に使用される。
    ・ 症状が出現する前の軽度心不全でも血中BNP値の増加が認められ、心不全が重症化するほど高い値になる。
    ・ 献上な若者者の血中BNP値は約18.4ng/ml以下であるが腎機能低下例、特に高齢者(特に70歳以上)では高値の示す傾向がある。激しい運動のあとには健常者でも若干増加する。
    ・ 早朝空腹時、安静時採決が望ましい

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