周手術期の看護計画 術後出血や循環動態なんかの看護計画をつくる!

    author photo

    By看護研究科 小日向 さくら

    みなさん、こんにちわ。 看護研究科の大日方さくら(@lemonkango)です。

    今回は、周手術期の看護計画について解説したいと思います!

    術後の患者さんを受け持つ学生さんが実習で一番困る事は・・・ 術後の看護計画をどのようにレポートとしてまとめて事前学習を活用できるように準備しておけばいいのか? という点だと思います。

    そのために、周手術期の患者さんの術後の看護計画についての組み立て方を解説したいと思います。
    吹き出し イラスト6

    周手術期の看護計画 術後出血や循環動態なんかの看護計画をつくる!





    ■目次

    1.周手術期の看護目標 <全身麻酔後の看護目標>      
           ○1-1感染リスク状態の短期目標  
    2.周手術期の看護上の問題 <術後出血に関連する看護問題>
    3.周手術期の援助計画     
           ○3-1.ドレーンの管理      
           ○3-2.神経症状の管理整形外科編です!
    4.周手術期の教育計画  
    5.周手術期の標準看護計画 <循環動態に関連した看護計画>
    6.周手術期の標準看護計画 <呼吸に関連した看護計画>
    7.術後合併症の看護計画 術前・術中・術後の看護計画と看護のポイントを解説するよ!
    8.術前の標準看護計画  
    9.ここから本番だよ! 術後合併症に対する看護│標準看護計画も考えよう!       
            ○9-1.術後合併症の標準看護計画  
    10.まとめ
     

    1.周手術期の看護目標 <全身麻酔後の看護目標>

    dt_170502_surgery_scar_staples_800x600.jpeg



    ここでは全身麻酔後の看護計画について解説します!

    看護問題 #1.循環器系が安定する 全身麻酔なのか、部分麻酔なのかは関係なく、そもそも麻酔による循環動態の変調が生じるので、目標として上げる事ができます。

    <関連リンク>


    看護問題 #2.正常な肺換気ができる 麻酔により呼吸抑制があり、術後の呼吸状態の観察を密に行なっていく必要があります。


    <関連リンク>


    看護問題 #3.消化管蠕動運動が回復する 全身麻酔により消化機能の低下が余儀なくされるため、消化器機能の回復を促し術前と同程度になるよう観察・援助をしていく必要があります。


    <関連リンク>


    看護問題 # 4.感染をおこさない 手術となると創部感染や細菌感染リスクが生じるため、リスクを軽減できるよう観察・援助していく必要があります。


    <関連リンク>


    周手術期では必ず創部の切開しますので、皮膚バリアが低下するため、必ず感染リスクが生じます。


    下記では感染リスクの看護計画についても一緒に解説したいと思います。 

    1-1感染リスク状態の短期目標

    看護学生さんが主に考える短期目標は【実習期間中に達成できるもの】となるはずです。 そのため、標準看護計画を用いても患者の個別性に合わせた看護目標には絶対になりません!

    しっかりと個別性を合わせた短期目標の設定を行いましょう!


    感染リスク状態の短期目標

    1.感染の危険因子について理解し、感染予防の方法は実施できる

    2.誤嚥性肺炎を起こさない

    3.尿路感染を起こさない

    4.創感染を起こさない

    5.十分な栄養が摂取できる


    が感染リスク状態の短期目標となります。 

     特に看護学生さんが受け持つ患者さんや現在の周手術期看護・医療では2〜3週間で退院されます。 

    術後1〜7日程度の感染リスクが生じますので、感染リスクの看護問題は必ず看護問題として取り上げ短期目標の設定を行いましょう!

    <ワンポイントアドバイス!>

    看護学生さんが一番介入しやすいのが 【5.十分な栄養が摂取できる】短期目標かと思います。

    なぜかと言うと、周手術される患者さんは必ず術前・術後ともに血液検査を行い栄養状態のアセスメントを行いためです。

     さらに、栄養に関連する看護学生さんが行える援助項目も沢山あります! 

    アセスメントもしやすいですし、さらに援助項目も沢山ありますので看護学生さんにはうってつけのものになりますね!

    下記でSOAPでのアセスメントの例についてもご紹介させて頂きます!
    術後の例として適当に事例を作ってご紹介しますね!

    O)名前 大日方 さくら♡ 年齢 内緒! 

    S)食べてなかったらお腹すいたね。

    O)昼食(全粥)全量摂取 <飲水量の把握>

    O)ソリタT3(500)×5 2500ml O)経口よりOS1(一本500ml)を1日3本程度飲用されている。

    栄養状態に関連する

    O情報 術前: 身長 168.0cm 体重 62kg 術前:術後

    <栄養に関連する血液データ> TP6.8:5.8↓ Alb4.2:3.8↓

    <貧血データ> 術前:術後 RBC:494:466  Hb:15.2:14.6 Ht:45.6:43.5  MCV:92.3:93.3  MCHC:30.733.7  MCHC:33.3:31.4

    <アセスメント>

    術前と術後の血液検査所見ではTP、Albともに低下している。

    これは手術による侵襲で組織の障害が生じる事で身体反応(内分泌・代謝変動)が生じ、蛋白異化亢進、糖新性が生じているものと推測する。蛋白異化亢進ではエネルギーを得るために元々身体に蓄えられている脂肪が燃焼され、その時、同時にタンパク質も消費するためTP,Albの減少が生じているものと考えられる。

    術後の低栄養状態・安静保持のため褥瘡発症リスクが潜在していたが、食事摂取良好であること、術前のBMIはBMI:21.97で基準値内であったこと、

    ◯◯の手術であり栄養状態が極端に低下する術式でないこと、術前から術後の数値が極端に低下していないことから低栄養状態リスク状態であったものの、術後の経過は良好であると考える。

    引き続き食事摂取量、血液データの観察を行なっていく。
    周手術期では術後、十分な栄養を摂取出来ることは回復過程を促進となります。 

    経口での食事はできるのか、中心静脈栄養なのか等、観察や援助の内容が変わってきます。上記のアセスメントの例は比較的良好の状態の患者さん・整形外科のオペをイメージして考えてみました!

    学生さんが看護計画が困りそうなものをピックアップして解説を交えながら説明したいと思います。

    2.周手術期の看護上の問題 <術後出血に関連する看護問題>

    【周手術期│術後出血 看護計画 】について解説します!

    看護問題 #1術後出血 看護目標:

    創部、ドレーンからの出血の異常が生じない

    観察計画(O-P)

    1.バイタルサインチェック

    2.体温の異常の有無(急激な発熱はないのか)

    3.呼吸の異常の有無(呼吸回数の変調、呼吸パターンの変調)

    4.脈拍の異常の有無(頻脈になっていないか、徐脈になっていないか、結帯は生じていないか)

    5.血圧の異常の有無(血圧低下、血圧上昇の有無)


    6.ガーゼの汚染状況、性状 <解説> 創部の出血の状況は術後の日数に応じて変化します。

     学生さんがまず、見なければならない点として、ガーゼに染み出ている血液は少量なのか、多量なのか、です。 

    学生さんは気になっても、古いガーゼを剥がして新しいものに交換し創部の観察は自己の判断で出来ないので、Drの往診時や受け持ち看護師さんがケアしている際に見学できるようにしておきましょう

    7.SBドレーン・その他ドレーンからの出血量、性状 <解説> 何のOpeかによりますが、手術部位によって変化しますが、一般的に術後日数に応じてそれは鮮血でよいのか?

    また、脊髄系の手術であれば髄液はまじっていないのか等ポイントとなります。 
    この部分が疾患の理解につながると良いです。

    8.ドレーンからの排液量、性状 <解説> 上記の理由と同様にドレーンからの排液は非常に重要な観察項目となりますので、日々の記録に記述しアセスメントできるよう学習を積んでおく事が重要になります。



    9.腹部膨満、下血、吐血 <解説> 手術部位によって不必要になります。 

    学生さんは整形を受け持つことが多いと思いますので、必要ではない場合は削除してください。

    胃がんなどの消化器手術を受け持たれた方はしっかりと観察項目として記述してください。

    9.貧血の進行の程度 <解説> 手術中の出血量はどのくらいだったのだろうか? 

    それは人体の何%なのだろうか? 

    輸血が必要なレベルなのかなどを踏まえてアセスメントができるようにしておくと良いでしょう。

     またショックインデックスについても学習を進めておくと良いでしょう

    10.患者の訴え、表情 <解説> 周手術期だからといって主観データが1つもないという記録にだけはしないでください。 

    私が指導者の立場だったら評価落とします。

    個別性が見えていないという事になりますからね 11.創痛の程度、部位

    12.術前の抗凝固剤の使用の有無 <解説> 手術部位や年齢によって抗凝固剤が使用されます。 

    なぜ、抗凝固剤が使用されるのかについて疾患や年齢、既往歴と合わせてアセスメントできるようにしましょう。

    13.血液データ <解説> 血液データをカルテに記載されている順番通り書くのは止めましょう。

    TPにWBCがセットになっているのはおかしいでしょ? しっかりと系統的に記載できるように。 

    また報告する機会があるのときも、そのデータが何を示しており、何が考えられるのかを捉えるようにしましょう。

    例えば一番、使用する事が多いのは、 WBCとCRPのセットになります。 これは、感染症の有無の指標となります!

      余談ですが・・・ 上級者になると白血球分画についても言えるようになると現場の看護師からは凄いと言われ、Drからは白い目でみられます(白血球分画って何かが上値になっていてもデータを比較してみると正常値であることがあります。ですので、何かが、アップしていて細菌感染だ〜っていうのは初級者の考え方です。)

    3.周手術期の援助計画

    この項目では看護学生さんがまだ、看護師免許をお持ちでなく医療・看護行為に制限がある中で看護学生さんなりに行える援助の内容について解説しています!

    援助計画(T-P)

    1.ドレーンの管理を行う(固定、屈曲はないか)

    <解説>

    学生さんが一番観察しなければいけないのは、屈曲していないか?

     ではなぜ屈曲していると駄目なのか? 突っ込まれても言えるようにしましょう。

    <ワンポイントアドバイス!>

    ドレーンの目的について調べればわかると思いますが、ドレーンって簡単に言えば何かを排液しているのです。 ではその排液ができないとどうなるでしょう?  

    もし、それが血液だったら?  腰椎椎間板ヘルニアのオペの患者さんだったら? 血液が凝固したらどこに詰まるでしょうか?


    3-1.ドレーンの管理

    経時的な排液量の推移とともに排液の性状も記録するようにしましょう!

    排液量も減少し、排液の性状が血性から淡血性になることがドレーン抜去の目安になります。

    また、髄液が濾出していないかどうかも確認する必要があります。髄液は、最初は血液に混じって淡血性のようにみえるが徐々に透明になります。

    3-2.神経症状の管理整形外科編です!

    術後に麻痺が出現する可能性があり、その対応は急を要します。

    術後に麻痺が出現する可能性が高いものは【硬膜外血腫】である事が多く硬膜外血腫の原因の1つとして上手くドレーンが排液されておらず、術直後より身体の内部で凝固してしまう場合に多いとされています。

    手術創内の出血がドレーンから吸引されずに貯留し、神経を圧迫して麻痺が出現するためであるためですので、絶対に神経症状の観察を行うようにしましょう!

    激しい疼痛のみのこともあり、麻痺の訴えをしっかりと観察する必要があります。 定期的に患者の足が動くか確認する必要がある。血腫を疑った際は実地指導者・受け持ち看護師・医師に報告します。

    ※ 看護ケアの注意点:髄液が濾出すると、低髄液圧症に陥り患者は頭痛や嘔気を訴え始める。髄液漏を疑った際は、必ず、すぐに看護師さんへ報告します。

    ※ 看護ケアの注意点:術後の麻痺の有無を知るためには、術前にどの程度の麻痺があったかのかを把握しておく必要があります。そうしないと術前と術後の治療効果が分りませんし異常であると判断できないからです!

    2.安静度を確認し体位変換はゆっくり行う

    <解説>

    術後は疼痛もあります。

     ゆっくりと体位変換できるようにしましょう。

      また、整形の患者さんだったら、部位の捻らないように援助する方法があります。 しっかりと事前学習しましょう。

    4.周手術期の教育計画

    教育計画(E-P)

    1.安静制限のあるときは必要性を説明し、体を動かしたいときは看護師に声をかけるよう言う

    2.退院後の不安を聴取し退院後を見据えた患者さんの生活スタイルに合わせたパンフレットを作成し説明する。

    3.患者さん、ご家族の不安を聴取し他職種と話し合い退院後の支援を検討できる事を伝える。

    5.周手術期の標準看護計画 <循環動態に関連した看護計画>

    次は、循環動態に関連した看護計画についてご紹介したいと思います!

    看護問題 #1.安定した循環動態が維持できる

    観察項目(O-P)

    1.バイタルサイン(血圧低下、頻脈、脈の緊張の低下、呼吸促拍、低体温)

    2.尿量の減少、チアノーゼ、四肢冷感、意識レベル

    3.in-outのバランス

    4.心電図モニターの観察

    5.創部のガーゼ汚染、胃管、腹腔ドレーンからの排液量、性状

    6.疼痛の有無 7.心理面(緊張感、恐怖心)

    援助計画(T-P)

    1.バイタルサインの異常時は医師に報告する

    2.水分出納の管理をする

    3.保温、室温の調整をする

    4.緊張感や恐怖心を持たせないように落ち着いた態度で接する

    教育計画(E-P)

    1.患者や家族の不安を軽減させるために状況を理解できるよう説明する 学生さんが一番、関わらないといけない内容に、メンタル面のケアが重要です。

    <関連リンク>
    heart_attack_640.jpeg

    6.周手術期の標準看護計画 <呼吸に関連した看護計画>

    看護問題 #1肺合併症(無気肺、肺炎、肺水腫、肺塞栓)

    看護目標

    喀痰喀出が自力ででき、呼吸状態や酸素分圧が正常となる

    観察項目(O-P)

    1.麻酔の覚醒状態

    2.呼吸状態(呼吸数、リズム、深さ、胸郭の運動、呼吸困難)

    3.肺雑音の有無

    4.喀痰喀出状況と性状、量

    5.バイタルサイン

    6.創痛の程度、鎮痛剤の効果

    7.口腔内乾燥の有無

    8.in-outのバランス

    9.胸部X-P、血液ガス値、炎症データ

    10.ストレス状態の有無、程度

    援助計画(T-P)

    1.酸素吸入を実施する

    2.深呼吸を促す

    3.吸入、タッピング、バイブレーションを行う

    4.感染予防にイソジン含嗽を促すことや指示された抗生剤の投与をする

    5.創痛が強く喀痰困難の際は鎮痛剤を使用する

    6.喀痰困難時は吸痰の処置をする

    7.硬膜外カテーテルに麻薬や局所麻酔剤を使用しているため、呼吸抑制や中枢神経抑制があるか注意して観察する

    教育計画(E-P)

    1.深呼吸と喀痰の方法、必要性について説明する

    2.体位変換の必要性について説明する 以上が周手術期でよく使用される標準看護計画になります!

    7.術後合併症の看護計画 術前・術中・術後の看護計画と看護のポイントを解説するよ!

    術後合併症の看護のポイント <術前>

    手術に向けて、身体的準備と精神的準備が必要になってきます!

    どういった理由で手術になるか、手術に耐えられるよう生理的に良好な状態で手術が受けられるように身体の調整をはかるようにしましょう!

    学生さんがメインで関われる内容として、「不安が軽減されて主体的に手術に挑めるように援助し信頼関係を深めていく」 ことに焦点を当てて、術前オリエンテーションを実際に行なってみたり、見学したりするかと思います!

    見学する際は、どういった不安があるのか、どのようにコミュニケーション、説明を行っているのかをしっかりと観察・見学しアセスメントできるようにしましょう! 分からない点がしっかりと受け持ち看護師さんに聞くようにしましょう!



    <術中> 手術という生死を最も意識する場に直面している患者に対して、医療スタッフが協力して安全で正確・迅速に目的を遂行できるように医療スタッフ(医師、病棟看護師、オペ室看護師など)が協力・連携しケアにあたっています。

    周手術期の患者さんを受け持つ際は、オペ室の見学するかと思います! 

    オペ室ではどのような医療・看護を行なっているのかしっかりと見学しましょうね!

    <術後> 術後の関わりが学生さんが一番メインとなります! 術後の生体反応とは何なのか? 

    全身麻酔を受ける患者の身体的にどのような合併症となって回復の妨げになるのか 上記で紹介した全身麻酔時の標準看護計画を参考に事前に作成し実習中に個別性を加えて患者さんに援助できるようにしましょう!

    術後は制約された条件下で生じる問題を予測します。 

    そう!「問題が生じてから対応するのではなく、予め予測しておくことが非常に重要」になります!

    さらに、合併症の予防・早期発見することも重要となり、予防の援助、早期発見できるように観察項目を充実させる目を養う事も大事となります。 さらにパート2ですが身体面だけでなく身体面の苦痛から精神面への援助も非常に重要なカテゴリーとなります。 苦痛の緩和や不安の軽減の援助を行えるように支援しましょう!

    術後合併症の看護診断

    #1手術療法についての知識不足や病状に関連した不安・恐怖

    #2身体機能障害に関連した術後合併症のリスク状態 術後合併症の看護目標 精神的に安定した手術に臨むことができる 身体的準備が整って手術を受けることができる

    8.術前の標準看護計画

    観察項目(O-P)

    1.全身状態の評価の結果、合併症の有無と程度

    2.不安の内容と程度

    3.手術に対する認識の程度

    4.患者の家族の反応と期待

    援助計画(T-P)

    1.体力の保持増進

    ・食事摂取への援助

    ・上気道感染の予防

    ・貧血、低蛋白血症、脱水、電解質異常があれば経口摂取、経過寧陽、輸液、輸血などにより改善をはかる

    2.特殊疾患を合併している場合の術前準備

    ・虚血性心疾患 心不全症状の改善

    ・脳血管障害 脳卒中再発作、肺合併症の予防

    ・肺機能不全 呼吸機能の改善

    ・糖尿病 コントロール基準内に推移するようにする

    3.不安の軽減

    ・医師による患者

    ・家族に対する説明

    ・患者・家族の訴えを十分に聞く

    ・経過の良好な術後患者との面談 ・鎮痛薬、睡眠薬の与薬

    教育計画(E-P)

    1.術前オリエンテーション

    ・術前処置の内容、方法、注意事項について

    2.手術決定後すぐに行うこと

    ・深呼吸、喀痰喀出、含嗽、体位交換、禁煙

    ・床下排泄の練習 手術前日の準備 ・清潔の保持

    ・消化管に対する準備 ・必要物品の準備

    3.手術当日の注意

    ・浣腸、絶飲食

    ・更衣、義歯、貴重品など ・マニキュア、化粧などの禁止

    ・前与薬、持続点滴 術後の状態と対応方法について

    ・術後の経過と離床のススメ方

    ・疼痛とその処置

    ・日常生活 食事開始の時期、進め方、排泄、バルーン・カテーテル類、清潔(清拭)

    ・ICU入室者への説明 

    9.ここから本番だよ! 術後合併症に対する看護│標準看護計画も考えよう!


    術後合併症の看護問題


    #1手術に関連した合併症の潜在的状態 #2術後経過に関連した不安 #3手術侵襲・創部痛に関連した身体可動性の障害 #4健康探究行動 術後の健康管理能力の獲得


    術後合併症の看護目標


    1.手術、麻酔の影響から速やかに回復することができる 2.術後合併症を起こさない 3.身体的・精神的苦痛が緩和することができる 4.社会復帰に対して不安が少なく、退院後の早期に社会生活に適応することができる

    9-1術後合併症の標準看護計画


    観察項目(O-P)

    1.バイタルサイン、一般状態の経時的観察

    2.創部状態

    3.排液状態

    4.精神症状、訴え

    5.術後診断、ボディ

    ・イメージの変化、喪失体験などに対する反応(患者・家族)

    6.検査データ 援助計画(T-P) 1.患者の訴えを十分に聞く

    2.術後合併症予防のための援助

    3.早期離床、リハビリ

    4.術後の身体状況に応じた日常生活の援助

    5.不安、ストレスの軽減

    6.術後合併症の教育計画

    7.社会復帰への支援

    ・日常生活上の支援

    ・薬物療法時の管理

    ・自己健康管理に関連する個別具体的な支援

    まとめ

    いかがでしたでしょう! 周手術期に関連する内容を説明してきましたが、

    これでも、実習での周手術期の学習は不足しているくらいです汗 周手術期の実習を上手くやり過ごすためには更なる、準備が必要になります汗

    プチナース 2017年 7月号 [雑誌]急性期実習に使える術前・術中・術後看護のポイント/実習メモのとりかた/付録:術前・術後の観察ポケットBOOK

    Twitterやってます! このサイトを気に入ったらフォロワーお願いします!
    関連記事
    Share

    Comments 0

    Leave a reply