【術前訓練の看護学生が行える内容】を解説します!

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2018/02/28
    更新日:2018/06/02
    術前訓練 画像

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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 今回は周手術期の看護を行う上で、手術される患者さんを目の前に看護学生さんが「どんな看護を」行えば良いのか

    いわゆる【看護学生さんが行える術前訓練】について解説していきたいと思います!










    学生さんが知っておきたい術前訓練の種類と目的を解説します


    (1)禁煙、禁酒



    どんな手術でも患者さんが喫煙歴がある場合、喫煙が及ぼす周手術期の生体の問題についてしっかりとアセスメントする必要があります。

    アセスメントの内容として・・・



    喫煙は、ニコチンによる交感神経機能亢進、また、一酸化炭素ヘモグロビン生成による赤血球の酸素運搬能力の低下を引き起こし、呼吸機能だけでなく、全身の悪影響を及ぼす。


    とアセスメントの一部に記述するようにします。

    禁煙は、術後合併症予防のための優先課題であることをしっかりと患者さんに伝える事が重要です。


    2.看護学生さんが行える禁煙の支援について


    禁煙を妨げる要因について患者さんに話を聞き・・・

    ◯タバコを吸いたくなった時の対処法

    ◯家族や友人からのサポートの活用

    ◯禁煙支援プログラムや補助教材

    ◯ニコチン代替療法の活用について助言し、禁煙を支援する。

    ⇒禁煙の継続に対しては肯定的フィードバックを行う。

    を行なっていくようにしましょう!


    3.術前訓練の深呼吸法


    看護学生さんが、関与しやすい【術前の呼吸法訓練】について解説します!

    実習病院によって様々な呼吸訓練法を実践されています!  

    ですので、実習病院が行っているやり方を追従して看護学生さんも一緒に行なっていく事が主だと思います!

    ただ、看護学生さんが求められる事は「看護技術」ではありません。

    「呼吸法のエビデンスやアセスメント」になります!

    以下ではなぜ、呼吸法を行わなければいけないのか解説します!



    ◯全身麻酔下での術後には、術前の最大換気量は40〜60%に減少し、酸素消費量は20%増加します。


    ◯術後は創痛や臥床などにより肺の拡張が抑制され、換気量が低下し、呼吸器合併症が生じやすく、呼吸状態は循環にも影響を及ぼします。

    上記の内容から胸部・頸部・肩の筋肉を使用する胸式呼吸より、横隔膜を使用する腹式呼吸の方が効率が良いとされています。


    そのため、【術前から腹式呼吸による深呼吸法を訓練し、麻酔覚醒直後から実施を促す】事が重要となります。


    4.術前の痰喀出の方法


    喀痰の方法も呼吸の次に重要な要素となります!

    呼吸法と同様に術前の喀痰についてもしっかりと「エビデンス」について理解できるようにしていきましょう!


    術後は、【気管挿管の刺激や麻酔薬による気道分泌物の増加、麻酔薬や痛み、臥床による呼吸筋機能と咳嗽反射の低下によって、気道分泌物の排出と気道浄化が効果的に行われなくなる】

    上記の一文は非常に重要な内容となります。

    絶対に覚えましょう!

    上記の理由から咳嗽(ハフィング)と含嗽による喀出排出法を訓練を行い、麻酔覚醒直後からの実施を促しています。

    肺合併症予防

    気道分泌物の貯留は低換気,長期間の臥床,喀痰排出困難,喫煙などによって生じる。術後はこれらの要因が重なり気道分泌物の貯留が起こりやすく無気肺や術後肺炎などの肺合併症を引き起こしやすくなる。
    症状 原因
    無気肺 末梢気管支が気管内分泌物で閉塞し,閉塞部位より肺胞側の空気が吸収されると,やがて肺胞がつぶれて無気肺となる。そして,放置すると肺炎を引き起こす。
    術後肺炎 手術や術前の状態により免疫力が低下した患者さんに生じ、また口腔内の貯留物や吐物が誤って肺内に吸引されて起こる誤嚥性肺炎などもある。






    周手術期の患者さんを受け持つ場合、展開が早く、術前、術中、術後の看護のアセスメントを素早く行う事が必要になります。
     
    しかし、学生さんは事細かく一つ一つアセスメントした内容を記録していかなければなりません。

    この参考書は一つ一つの観察項目や根拠、アセスメントの内容について記載されているので、そのままアセスメントや記録に内容を変更せず添付することができます。

    周手術はとにかく展開が早く記録が間に合いません。 教員や指導者さんに指摘される前に記録を仕上げていくためにもこの一冊を購入して準備しましょう。

    呼吸訓練

     
    呼吸は胸式呼吸よりも腹式呼吸の方がより多く肺への酸素の取り込みが行えるがベッド上での臥床は横隔膜の動きを抑制する。術前から横隔膜を積極的に動かす腹式呼吸の訓練を行うことが重要となる。
    手順
    ①膝下に枕を置いて膝を曲げ,セミファウラー位をとる。
    ②患者の両手を上腹部に置く。
    ③ゆっくりと鼻から息を吸い,口から吐く。このとき吸気時に腹部が膨らみ呼気時に腹部がへこむことを確認する。
    ④さらに,呼気時に上腹部に圧迫を加えてしっかり吐き出す。
    ⑤しっかり吐き出すことで,吸気が楽にできることを説明する。
    腹部の手術の場合,術後は創部を手で保護し振動を少なくすることで苦痛を緩和しやすくなることを説明する。

    シルベスター法

     
    吸気時に上肢を挙上し呼気時に上肢を下降する胸部の筋肉ストレッチング運動である。換気量を増大するとともに肋間筋を鍛えて呼吸機能を高める。気管挿管中でも行えるという利点がある。


    器具を用いた呼吸訓練

     
    呼吸機能が低下している患者(スパイロメトリーの%肺活量が80%以下あるいは1秒率が70%以下の場合)や高齢者には器具を用いて呼吸機能をトレーニングすることも有効である。
    呼吸抵抗タイプ
    ・トリフロー®:ゆっくり,一定の速さで持続的に吸入することで吸気を最大限まで行い肺砲内に十分な空気を取り入れて拡張させる。
    他にコーチ2®,ボルダイン5000®,クリニフロー®,ピーフレックス®などがある。
    再呼吸タイプ
    ・スーフル®:呼気時に抵抗を与えることで呼出時間を延長し残気量を減少させる。さらに,自分の呼気の一部を再吸入することによって血中の炭酸ガス濃度を高め呼吸中枢を刺激して反射的に深呼吸を促す。

    気道の浄化

     
    術後はチューブや麻酔薬,疼痛や不安などにより気道の分泌物の増加,呼吸筋機能の低下,咳嗽反射の低下が起こり,気道の排出・浄化作用が障害される。術後に効果的な排痰を行えるよう術前から効果的な排痰法を練習しておくことが必要となる。

    排痰訓練

     
    ①膝を軽く屈曲させ,セミファウラー位または側臥位をとる。
    ②予定されている手術創部位を患者自身の両手で保持し,創部への振動をできるだけ少なくする。
    ③大きくゆっくりと息を吸い込んだ後,息を1~2秒止めてから1回あるいは2回続けて咳を行う。
    ④咳が終わったら,一度呼吸を止めてからゆっくり吸気へ移っていく。
    禁煙
     喫煙により気管分泌物の貯留による肺合併症が起こりやすくなります。術前30日間の禁煙が手術部位感染(SSI)予防の観点からも推奨されている。
    ※ ブリンクマン指数
    喫煙指数=1日に吸うタバコの本数×喫煙年数


    DVT予防

     
    術後の血栓形成予防には下肢の運動やリスクに応じて弾性ストッキングか機器を用いた下肢のマッサージを選択して行うことが有効である。

    術前には弾性ストッキングや機器の装着,下肢の運動の必要性を説明し,下肢の運動を術後に行えるように練習することや,弾性ストッキングを適切に装着するための下肢の計測が必要である。
    深部静脈血栓症の予防対策:ベッドでの足の運動

    ①仰臥位,あるいは側臥位をとる。
    ②足の指や足関節をゆっくりと伸展,背屈させる。
    ③足関節を回す。
    ④ゆっくりと膝関節の曲げ伸ばしを行う。


    早期離床

     
    手術後の早期歩行開始はDVTの発生頻度を低下さる。早期歩行を開始させるためには早期離床の必要性を理解し,可能な範囲での体位変換をみずから行うように促す必要がある。
    また,離床を進めるためには有効に鎮痛が行えるように,術後の鎮痛のコントロールについて理解しておく必要がある。

    術前から痛みを我慢することによる弊害があることや早期離床のために事前に痛みのコントロールを行い、体を動かすことの有用性を理解できるように説明する。

    呼吸器合併症の予防

     

    ・術後は創痛などにより横隔膜の動きが抑制される

    ・早期離床をすることで、横隔膜が下がり肺胞でのガス交換が促進され無気肺を予防する

    ・術後は痰をうまく出せず肺炎を起こすことがあるが、早期離床をすることで呼吸運動を促し気道内分泌物の排出を促す


    循環合併症の予防

     

    ・早期離床をすることで静脈のうっ滞を防ぎ、深部静脈血栓症や肺血栓症を予防する



    消化器官合併症の予防

     

    ・胃切除や腸切除では、腸の蠕動運動が一時的に停止する術後腸管麻痺が起こる

    ・早期離床をすることで、腸の蠕動運動を促し腸管麻痺からの回復を早める



    離床時の合併症

     

      合併症                       詳細
    起立性低血圧         ・起立時に血圧調節反射が正常に働かず、立ちくらみや失神を起こすことがある

    肺血栓・塞栓症        ・深部静脈血栓症や肺血栓症を起こした場合、突然の呼吸困難・胸背部痛・頻脈・SpO2低下・失神・意識レベルの低下・ショックなどがみられる
                  
                  ・重症な場合は、致死的になることがある

    不整脈

     

    ・術後乏尿期は循環血液量の不足により頻脈になりやすい
    ・術後利尿期は低カリウム血症により心室性期外収縮(PVC)を起こしやすく、進行すると心室頻拍(VT)を起こす可能性がある



    ケアのポイント

     
    合併症                           ケアのポイント

    起立性低血圧                ・術後の離床は急に起こすのではなく、段階的に進めていく
                       ・特に、端座位で下肢を下垂させるとき、立位になるときは注意をする
                       ・初回離床時は必ず看護師が付き添う
                       ・起立性低血圧の症状が出現した場合は、すぐに臥床を促しバイタルサインを確認する

    肺血栓
                       ・塞栓症
                       ・初回離床時は必ず看護師が付き添い、心電図モニター・SpO2の監視を行う
                       ・塞栓症肺血栓・塞栓症の症状が出現した場合は、ベッド上安静としバイタルサインを確認、医師に報告する
                       ・呼吸状態により、酸素投与や気管内挿管による呼吸管理が必要な場合があるため、速やかに準備を行う

    不整脈
                       ・初回離床時は必ず看護師が付き添い、心電図モニターの監視を行う
                       ・不整脈が出現しやすい状況での活動負荷時は注意する


    体位変換の練習

     

    ①仰臥位から側臥位

    仰臥位の状態で両膝を立てて(あるいは向きたいほうと反対側の膝を立てて),向きたい方向に膝を倒す。このとき同時に,自力でベッド柵につかまって体を引き寄せながら側臥位をとる。


    ②側臥位から端座位

    側臥位で両足をベッドから下垂させて,下側の肘を支点としてベッドを押しその反動でゆっくり起き上がり座位をとる。
    (下の肘を支点にしてベッドを押し(点線の→)、体を起こす(→)


    ③端座位から立位
    座位で下肢の運動(足踏みなど)を行い、めまいなどがないことを確認した後にベッド柵につかまってゆっくりと起立する。起き上がるまでのめまいやふらつき感がないことを確かめてから立ち上がる。

    術前訓練

     
    ○禁煙
    術後肺合併症予防の一環
    →禁煙ストレス考慮→徐々に減らす

    ○深呼吸
     呼吸筋,胸郭の可動性,維持増強し十分な肺拡張を促す
     →腹式・胸式呼吸

    ○強制呼吸
     換気量と換気流量増強、無気肺の解消
     術後合併のリスクの高い患者が対象、医師の指示のもと行う
     →スーフル
      呼気による呼吸中枢刺激
      呼吸の深さが増し、肺合併症の予防,気道分泌物の排泄緩和となる
     →トリフロ2
      吸気時に抵抗を加えることで努力呼吸を行い、肺気量が増加する

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