術前検査の目的や検査の情報からアセスメントや情報をまとめ記録に記載する方法

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2017/08/08
    更新日:2018/05/15
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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!今回は、周手術期の実習で絶対に学生のみなさんが困るであろう,
    「術前検査の目的や検査の情報からアセスメントや情報をまとめ記録に記載する方法」について解説したいと思います!















    1.手術前の術前検査の目的ってなんだろう?



    手術を受ける患者さんは疾患やその治療のために身体の生理機能が何らかの影響を受けている状態にある。

    術前の検査は、呼吸や循環をはじめとする全身機能の状態を把握し、手術や麻酔侵襲による生体へのリスクがどの程度であるかを評価するために行われる。そして、周手術期看護では、術前に行われる検査を理解して結果を読み取り、ケアに活かす力が求め荒れる。

    術中や術後に起こりうる合併症のリスクを予測し、患者さんが手術や麻酔に耐えられるように、身体的・精神的状態を整えて、より良い状態で臨めるように備えることが重要となる。


    周手術期の看護実習では特に疾患や手術に対する専門知識を幅広く意味を考え、アセスメントすることが求められます。

    その場で指導者や教員から質問された内容をスラスラと答えられないと、事前学習不足、やる気が無いのか?
    と思われます。







    2.術前検査の種類とポイント



    主な検査として、血算・凝固系検査、生化学検査、血糖などの検査を行う。これは血液による検体検査で貧血や出血傾向の有無、栄養状態だけでなく、電解質バランス、肝臓や腎機能、耐糖能などの重要な情報が多く得られる。
    また、心機能や肺機能については心電図などの生理機能検査や、胸部X線撮影などの画像検査を行う。疾患や患者さんの状態によって、さらに詳しく調べる必要な特殊検査を実施していく。
    術前は、患者さんの全身渋滞の把握のために検査を確認し、リスクファクターを確認する。検査データの基準値は試薬や測定機器によって異なる。
    検体検査
    血液一般検査(末梢血検査)

    凝固系に関する検査
    抗血栓療法

    脳や心臓の梗塞、不整脈の治療のために、ビタミンK拮抗薬であるワルファリンなどの経口凝固療法を実施している患者さんが多くみられる。抗凝固薬の使用は手術に支障をきたすため、薬の半減期を考慮して術前に中止する必要がある。

    そのため、休薬によるリスクを回避するために、術前には作用時間の短いヘパリンの使用へ切り替えてコントロールする場合もある。しかし、緊急手術など凝固薬が休薬できなかった場合などはビタミンKの静注や、新鮮凍結血漿(FFP)を投与して凝固能を回復させる。これらのような場合にはPTやAPTT、ACTを測定し、凝固機能のモニタリングをしていく事が重要である。

    血液生化学検査
    耐糖能に関する検査

    手術や麻酔侵襲に対する神経・内分泌系の生体反応として、ストレスホルモン(カテコールアミン・コルチゾール、グルカゴン)の分泌が増加する。これらのホルモンはインスリン拮抗ホルモンで肝臓でのグリコーゲン分解、糖新性促進、末梢でのインスリン抵抗性が起こり、手術中はインスリンの作用不足から「外科的糖尿病」と呼ばれる高血糖状態になる。高度のインスリン作用不足は、急性合併症であるケトアシドーシスや浸透圧利尿が亢進して循環血漿量の低下が生じ、脱水をきたしやすくなる。

    検査として血糖値は血中に含まれるブドウ糖の量を表し代謝状態を示す指標となる。

    空腹時血糖値は80〜110mg/dl未満、2時間後血糖値は80〜140mg/dlを基準としている。また、糖化ヘモグロビン(HbA1c)は赤血球のヘモグロビンにブドウ糖(グルコース)が結合したもので、過去1〜2ヶ月前の平均的な血糖状態を反映する。

    糖尿病で治療を受けているような場合や、闘病病が疑わしい場合には、血糖値だけでなく必ずHbA1c(基準値:NGSP:4.6〜6.2%.JDS:4.3〜5.8%)も測定する。高値の場合は、糖尿病や腎不全を示し、低値では膵臓腫瘍のインスリノーマや溶血性貧血が考えられる。特に糖尿病の患者さんについては術前の血糖コントロールの状態と治療法を知り、合併症の有無と症状を確認しておく事が重要となる。
    糖尿病術前コントロール

    動脈血ガス分析

    生理機能検査

    呼吸機能の検査

    全身麻酔では人工呼吸器を使用するために、肺へ大きな影響を及ぼす。そして手術操作を容易にするために行われる片肺での換気や、体位変換、手術台を回転させることは換気の制限や呼吸の抑制などが起こりやすい状態になる。それに伴い、換気血流比不均衡や肺の膨張が妨げられ、術後肺合併症のリスクがより高くなる。また呼吸機能は全身への酸素供給をするために重要である。そのために換気と肺のガス交換の予備能を事前に把握し、呼吸機能を正確に評価することが術中の安全のために必要である。

    術前にはスパイロメトリーなどの測定を行い、また心機能、ヘモグロビン、末梢循環不全なども影響するため、胸部X線写真や、必要に応じて動脈血ガス分析なども併せて総合的に判断する。

    スパイロメトリー
    肺を通過する空気の量と速度を測定し、肺換気障害を評価する。%肺活量と1秒率から、拘束性、閉塞性、混合性燗器障害に分類される。
    肺換気障害の分類

    循環機能の検査
    標準12誘導心電図

    術前の心電図の測定は、不整脈や心筋虚血などの評価になり、術中や術後に異常が起こった場合に比較するための指標となる。

    周手術期は麻酔や手術侵襲に伴い、ストレスホルモンの分泌増加、血圧や酸素分圧、電解質バランスnお変動などが容易に起こりうる。それらには、さらに心筋自動能や刺激伝導系に作用し、不整脈や心筋への酸素供給不足など様々な影響を引き起こすリスクを高める。また、動脈硬化や高血圧、糖尿病などの危険因子を有している場合も多く、注意が必要である。

    術前に評価と対策を要する不整脈

    不整脈は、虚血性心疾患や弁膜症などの心疾患と共にみられる事が多い。心房細動では弁膜症を合併している事が多く、血栓が認められた場合は抗凝固療法などが行われる。また、心室性不整脈は心室細動に移行する頻度が高いと言われており抗不整脈薬の投与や除細動の準備を考慮し、房室ブロックでは事前に対処するためにペースメーカの埋め込みや経皮ペーシングが必要になる場合もある。
    循環動態への影響に直結するために、術前に評価を行なった上で治療と準備をすることが重要となる。

    画像検査

    術前の画像による診断検査では胸部の異常や気道確保に必要な情報を得るために、胸部単純X線撮影を広く行なっている。また、特殊検査としてCTやMRI検査、血管造影、エコーなどが必要に応じて行われる

    胸部X線撮影

    異常な陰影の有無や増強から無気肺や肺炎、気胸などの疾患の反映や胸水貯留などの異常を知ることができる。また、心陰影の大きさや胸郭に対する心臓の占める割合の心胸郭比〈TCTR〉によって心不全を把握できる。その他、気管の太さや長さ、変形の有無などの気道確保に必要な情報を得ることができる。


    3.それぞれの検査のまとめ方とアセスメントの方法について!









    4.生体検査は医師所見をみろ!










    5.手術前検査のまとめ










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