癲癇(てんかん)と非癲癇(てんかん)の看護!これだけ覚えれば完璧!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2018/03/19
    更新日;
    てんかん

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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 今回は、【癲癇】(てんかん)「Epi発作」と様々な呼び方があるてんかんの看護について解説します! 医療者もご家族様もてんかん持ちの方とどう接すれば良いのか、ケアするのかについて解説します!






    1.てんかんの概要について解説します!


    はじめに「てんかん」とは何のか?についておさらいしていきましょう!

    てんかんとは、脳の以上な電気活動によって神経細胞が過剰な興奮が生じます。

    神経細胞が過剰な興奮を起こすので【けいれん】や【意識障害】などの症状 
    いわゆる、てんかん発作を生じさせます。

    てんかんをお持ちの患者さんは反復性のてんかん発作を繰り返し起こします。

    近年、持病でてんかんをお持ちの患者さんが車の運転時にてんかん発作を起こしてしまい、重大な交通事故が起こりましたね!

    そのため、てんかんを持病でお持ちの患者さんでは自動車運転免許取得される際や、現在免許をお持ちの方は医師の診断や警察署への申告が必要となりました。
    現在の「道路交通法」では2年以上発作がなければ自動車の運転が可能です。
    「てんかん」は2002年6月の道路交通法によって絶対欠格から相対欠格になりました。すなわち「てんかん」と診断されても一定の条件下で自動車運転が可能です。例えば2年間発作が無く、医師が今後発作が起こる怖れがないと診断した場合や、医師による1年間の経過観察で、意識障害や運動障害を伴わない発作に限られると診断した場合は自動車を運転できます。ただし厳格な服薬の履行と医師に対する偽りの無い報告が必要です。
    引用 - Wikipedia

    目次にもどる

    1-1.てんかんの病態生理


    てんかんは原因の不明なものや脳腫瘍・ご出産の際(PIH(妊娠高血圧症候群など)・感染症などで生じるものがあります。

    ここでは主に原因不明なものについて解説させて頂きます!

    1-2.てんかんの症状


    てんかんの症状について解説します!
    てんかんの症状は主な分類化されています。
    ここでは、症状の軽い順から非常に重い順へ紹介します!
    大枠では
    1)本態性てんかん発作
    2)症候性てんかん発作


    に大別されます。

    詳しく説明しますね!

    1)本態性てんかん発作

     
    脳波以外に原因となる疾患がある場合になります。

    脳や身体に何も問題がない場合が相当します。

    2)症候性てんかん発作

     
    脳に何かしらの異常がある場合を指します。
    例えば、アルコール依存症患者さん、水中毒患者さん、術後の電解質異常、尿毒症などの代謝異常などが相当します。!
    関連リンク





    てんかん発作の国際分類
    てんかん発作の国際分類

    この項目では
    2)症候性てんかん発作について解説します。
    症候性てんかん発作の症状では下記が重要な症状の項目となります。
    1)〜3)まであり、3)の項目にいくほど症状が重くなり、全身管理が非常に重要となります。
    1)部分発作

    2)全般発作

    3)重積発作

    になります。

    1-3.てんかんの検査


    一般的な「てんかん発作」について解説になります。



    画像名

    大日方さくら


    下記にて【心因性非てんかん発作】いわゆる、精神的な・ヒステリーの概念が色濃いてんかん発作についてご紹介します!



    特徴的な臨床上の所見、発作時およい発作間欠期に脳波で異常波を検出することによって診断されます。
    ただ、上記でご紹介した通り、重積発作以外のてんかん発作では、「いつ・どこで」の部分が分りません。たまたま、病院の近くにいてたまたま医者がいて、たまたま、脳波測定できる環境なんてありえないですよね?
    そのため、てんかんの診断では入院検査・治療が主体となります。
    特徴的な臨床上の所見とは何を指しているのかについては内科医・外科医・精神科医などでバラバラな所見になるので、ここでは控えたいと思います。
    特徴的な臨床上の所見が医師によってバラバラな理由として、上記でも述べたように「心因性非てんかん発作」も視野に入れて診断せざるを得ないという点。

    もう一つに、上記でも説明した通り、入院検査・治療を行わないと確定診断を付けることが困難なこと・てんかん発作を起こしている時は、記憶が飛んでおり患者さん本人気付かない事もあるという点。

    さらに、記憶が飛ぶ、けいれんを起こす、脳波に異常波がある病気は1つではありません。

    中には…
    1)不眠症
    2)過眠症
    3)ナルコレプシー
    4)睡眠時無呼吸症候群
    5)睡眠覚醒スケジュール障害
    6)パラソムニア
    7)パーソナリティ障害
      など




    あります。 これらの疾患も記憶が飛ぶ、けいれんを起こす、脳波に異常波がある場合があります。

    外来などで【てんかん】の診断を付けられたが、数年立って誤診であった…

    なんて事もあります。
    てんかんとは別ですが 小林麻央さん、初診で「誤診」報道されましたよね?
    医師だって人間です。 つまり、医師が変われば疾患も変わります。 
    更に言うと、上記でも述べたように内科医・外科医・精神科医でも疾患が変わります。
    それほど、医師は万能では無い…ということだけ頭に入れておくべきでしょう。

    1-4.てんかんの病期


    てんかんの病期について解説します!

    これも非常に説明が難しい内容になります。

    てんかんでは上記でも説明した通り、本元となる原因があり、てんかん発作を生じます。

    例えば、
    交通事故を起こし、強く頭を売ってしまい【高次機能障害】に陥りてんかん発作を起こしてしまう…

    遺伝性のもので年少期からてんかん発作を起こしている…

    精神的・発達遅滞などの原因によりてんかん発作を起こしている…

    など様々で病期の特定は非常に困難ですが、あえて答えるなら
    初期:てんかん発作を薬物療法でコントロールされている時期(てんかん病期│寛解期

    中期:薬物療法が上手く行われておらず部分発作を1日に数回起こしてしまう(てんかん病期│増悪時期

    後期:薬物療法を行なっても全般発作(重積発作や脱力発作などが一日中続いている)(てんかん病期│急性増悪期

    に分類できると言えます。

    急性増悪期では適切な治療を行わないと脳の自己コントロールが不能となり身体症状に急激な悪化を辿ります。

    他の原因がなく、37.5℃以上の高熱が出る」
    「汗をかく」
    「ぼやっとする」
    「手足が震える」
    「身体のこわばり」
    「よだれが出る」
    「脈が速くなる」、
    「呼吸数が増える」
    「血圧が上昇する」

    上記の症状が表出し、脳のコントロール不可が更に悪化し、代謝・炎症反応などが悪化し最終的には死亡することがあります。

    ですので、急性増悪期では必ず全身状態の観察や治療が不可欠となります。

    1-5.てんかんの治療


    それではてんかんの治療について解説します!
    上記でも述べた通り…
    1)部分発作

    2)全般発作

    3)重積発作

    があります。

    1つずつ治療が異なります。
    始めに…

    全般発作の治療について解説します

     
    緊急に発作を止めるには、呼吸抑制に注意しながら、ジアゼパム(セルシン)の静脈内注射(ワンショット)を行われます。
    また、慢性期の治療には抗てんかん薬などによるてんかんの抑制が主に行う割れます。
    抗てんかん薬について下記のお薬があります。

    • フェニトイン(PHT)アレビアチン、ヒダントール
    • エトトイン(EHN)アクセノン
    カルバマゼピン(CBZ)テグレトール、カルバマゼピン
    • フェノバルビタール(PB)フェノバール、フェノバルビタール、ワコビタール、ルピアール
    • プリミドン(PRM)プリミドン
    • ゾニザミド(ZNS)エクセグラン、ゾニザミド
    バルプロ酸ナトリウム(VPA)デパケン、セレニカ、バレリン、バルプロ酸ナトリウム
    • エトスクシミド(ESM)エピレオプチマル、ザロンチン
    ジアゼパム(DZP)ホリゾン、セルシン、ダイアップ、ジアゼパム
    ニトラゼパム(NZP)ベンザリン、ネルボン、ニトラゼパム
    • クロナゼパム(CZP)リボトリール、ランドセン
    • クロバザム(CLB)マイスタン
    • ガバペンチン(GBP)ガバペン
    • トピラマート(TPM)トピナ、トピラマート
    • ラモトリギン(LTG)ラミクタール
    • レベチラセタム(LEV)イーケプラ
    • アセタゾラミド(AZA)ダイアモックス
    • スルチアム(ST)オスポロット
    • ピラセタム(PIR)ミオカーム
    • スチリペントール(STP)ディアコミット
    • ルフィナミド(RFN)イノベロン
    • ビガバトリン(VGB)サブリル
    • ペランパネル(PMP)フィコンパ
    • ラコサミド(LCM)ビムパット
    引用 - てんかん情報センター

    つぎに重積発作の治療について


     
    重積発作では痙攣発作が間断なく繰り返しⅠ会の発作が長く、下手したら一日中発作を起こっている状態です。意識障害も呈し、生命の危険になる上、低酸素脳症や脳浮腫を来たし脳の神経細胞に障害を生じます。

    バイタルサインを継続的に観察し意識障害を来しているので、気道確保を行い酸素療法を行います。
    それでも呼吸抑制が止まらない場合は気道挿管や人工呼吸器による管理を行なった上、全身麻酔を行われます。
    緊急に発作を止めるためにはジアゼパムの静脈注射(ワンショット)を行います。
    ただし、長時間の管理のためにはフェニトインも用いられる事が非常に多いです。
    さらに、脳浮腫の治療も並行して行われるため、グリセロールなど頭蓋内圧降下剤の与薬を行われます。

    1-6.てんかんの合併症


    てんかんの合併症として【精神症状】があります。
    てんかんのお持ちの方は、精神症状が認められる事が非常に多い事が指摘されています。
    何度となくてんかん発作を経験した結果、発作前には緊張・イライラ・抑うつが現れます。 
    なんで自分だけ…、など自暴自棄になったり、寂しさや悲しみに打ちひしがれる方もいらっしゃいます。
    また、てんかんをお持ちの方は何度となく発作を繰り返し周囲の家族や知人・同僚も過剰に「心配など」の反応を起こします。 
    ただ、何度も発作を起こし・短時間で収まる事が繰り返されると周囲の人間も段々と慣れていき、あまり、心配されなくなります。
    結果、てんかんをお持ちの方は「助けてくれない、気を配ってくれない」と思い込み、周囲の人間に対し怒りを感じる場合があります。そのため、怒りっぽく対人トラブルになる場合が非常に多いです。

    てんかん性性格という言葉があります。
    てんかん性性格として、精神活動の粘着性(徹底性・完璧性)と感情の異変性・爆発性があります。 上記でも述べたように「怒り」によって心のコントロールが出来ない場合があります。
    そして、てんかんをお持ちの方はてんかん発作の症状が目立つため社会の偏見やスティングマに悩む事が多く、これも抑うつになる原因となります。

    てんかん精神病も合併症として上げられます。

     
    てんかんで発症し、その過程で統合失調症を呈するものであり、側頭葉てんかんとの関連が指摘されています。
    また、下記でも述べますが、パーソナリティ障害を呈する方もいらっしゃいます。(心因性非てんかん発作)
    パーソナリティ障害については下記のリンクで紹介しています
    関連リンク



    1-7.てんかんの予防


    発作を再発させないためには、まず一日の決められた量の服薬を規則的に守り、絶対に中断しないことが重要です。
    その他、疲れすぎや寝不足にならないことや、なるべく風邪をひかないように気をつけ、日常の生活のリズムを守り体調を崩さないことが大切です。
    カルバマゼピンなどの抗てんかん薬は血中濃度が重要となります。
    一回でも飲み忘れたら一気に重積発作へと進行してしまう場合があります。
    必ず、決められた量の内服を規則的に守るようにしましょう。

    1-8.てんかんの看護


    てんかんの看護について解説します!
    てんかん発作を起こしている患者さんに対し、医療者・ご家族様などどのように対応すればよいのか解説します!

    1)落ち着いて行動することも非常に重要です。

     
    目の前の人が発作で突然倒れ、呼吸が止まり、顔色が土気色になっていくのを見ると最初はとても慌ててしまうかと思いますが、落ち着いて行動すれば大丈夫です。
    けいれんが体の一部にとどまり、全身に拡がらないときは、本人の安全に気をつけて、そのまま様子を見ます。また、全身にけいれんが起きた場合でも、普通は1分~数分で発作はおさまり、その後10~20分以内に意識が回復することが多いのでそのまま様子を見ていてかまいません。
    ただ、けいれんが長時間にわたって止まらないときや意識が戻らないうちに再びけいれんが起きる場合などはすぐに治療を受けなければならないので、病院に連れて行きましょう。

    てんかん発作が生じた場合、看護・ご家族が行うケア

     
    • 危険な場所(道路、階段など)で倒れた場合は安全な場所に移動させる
    • 横にして、周囲の危険物を除き、けいれんによって体を打撲しないようにする
    • 呼吸しやすいように服のボタンを外し、ベルトをゆるめる
    • 時計があれば発作が起こった時刻を確認し、てんかんの様子を観察する

    2)てんかん発作時・発作後の看護・ご家族が行うケア

     
    てんかん発作時
    • けいれんの最中は名前を呼んだり、体を押さえたり揺さぶってはいけません。
    • 舌をかまないようにと、けいれんの最中に口の中に指、タオル、スプーンなどを無理に突っ込んではいけません。無理に硬いものをさし込むと歯が折れたり、口の中を傷つけたりしますし、指を入れると噛まれてけがをしてしまいます。物をさし込むより、下あごを下から軽くあげ、けいれんの際に舌を噛まないようにしてあげましょう。
    発作後
    • 上を向いていると、発作後に食べ物を吐いたときに、吐いたものが気管に詰まって呼吸ができなくなるので、発作の後は顔を横にしましょう。
    • けいれん発作後にしばしば眠ってしまうことがありますが、発作後にもうろう状態となり、物にぶつかったり、危険なものに触れたりすることがありますので周囲の人が軽く寄り添って保護してあげましょう。
    • てんかん発作後、深い呼吸で眠りにつくことがあります。発作は脳が過剰な反応をしている状態なので、発作後は脳を休ませることで元に戻ることができるのです。ですので、発作後に寝てしまった場合はそのまま眠らせてください。
    発作が起こると周りの人は大変驚くのと同時に、興味本位で見てしまうこともあります。特に学校などで発作を起こした場合、それを見ていた子ども達に対する教育・指導が大切です。教育のよい機会ととらえ、てんかんについてきちんとした説明をしてあげましょう。
    目次にもどる

    2.てんかん患者の標準看護計画について


    てんかん患者のアセスメントの視点

     
    てんかん患者を看護するには、性格を把握することが重要である。てんかん性性格の特徴は上記でも説明した通り…
    ①几帳面
    ②執拗
    ③粘着性
    ④爆発性

    であり、不機嫌な時は執拗な訴えを繰り返し、説得が困難です。
    また、融通がきかず訴えもくどいが、真意をくみとる誠意を見せて接し、自尊心を傷つけず説得することが重要となります。

    発作は突然どんな場所でも起こり、意識の消失から朦朧状態を起こすこともあるため、外傷など二次的障害を起こす可能性があります。
    危険のないように対処すると共に、発作の因子を避けるよう注意が必要となります。

    てんかん患者の看護問題リスト

     
    #1.外傷の危険性(二次的障害の恐れ)
       〔要因〕・ベッドからの転落
           ・転倒によるベッド、ベッド柵との衝突
           ・けいれん発作
           ・意識障害

    #2.呼吸パターンの変調
       〔要因〕・吐物などによる誤嚥
           ・薬物による呼吸抑制

    #3.合併症の危険性:神経障害
       〔要因〕・連続する発作

    #4.不安
       〔要因〕・再発作
           ・今後の生活
           ・長期にわたる規則的な服薬
           ・疾患、予後
           ・見捨てられ不安

    #5.社会的相互作用の障害
       〔要因〕・低い対人関係能力
           ・低い欲求不満の耐性、現実検討能力、感情保持能力、表現力
           ・依存
           ・自己信頼感の弱さ
           ・自己への過剰な関心
           ・満たされない依存欲求

    #6.家族機能の変調
       〔要因〕・病気になった家族メンバーの心理的不安定さによる家族全体の情動の変化
           ・病気になった家族メンバーの役割喪失による役割変化および経済的負担
           ・家族メンバー間の信頼の破綻
           ・未熟な対人関係能力、問題解決能力
           ・低い現実検討能力、欲求不満の耐性、感情保持能力、表現力

    てんかん患者の看護目標

     

    痙攣発作の症状を観察し、危険を防止する。
    不安の軽減をはかり、服薬継続、病識の理解が得られるよう指導する。

    てんかん患者の看護計画

     
    看護問題
    #1.外傷の危険性
    看護目標
    外傷がおきない

    観察項目(O-P)
    ・発作の形態
    ・発作の持続時間、間隔、頻度
    ・全身状態
    ・呼吸の状態
    ・意識レベル
    ・発作の随伴症状
    ・発作の起こりやすい時期
    ・発作の前駆症状
    ・発作の前兆
    ・発作の誘因
    ・発作後の睡眠の有無
    ・眼の動き
    ・四肢の動き

    援助計画(T-P)
    ・損傷を予防するため、危険な物品を除去したり、ベッドやベッド柵に布を巻くなど環境の整備に努める。
    ・必要に応じて確実な抑制を行う。
    ・衣類による圧迫を避けるため、ベルトなどはゆるめる。  
    ・必要時には四肢を軽く押さえる。無理には押さえない。
    ・全身痙攣終了時気道を確保するため肩枕を入れるか、または顔を横に向ける。
    ・尿失禁があれば処理をする。患者のプライバシーは守る。
    ・意識が回復するまではできるだけ付き添う。
    ・医師に報告し、対処する。
    2.光や音による過度の刺激は避ける。
    3.規則正しい生活習慣づくりを行う。
    4.服薬を確実に行う。

    教育計画(E-P)
    ・日常生活上問題となることがあれば改善できるよう指導する。
    ・発作後はできるだけ安静臥床を守るよう指導する。

    看護問題
    #2.呼吸パターンの変調

    看護目標
    効果的な呼吸パターンが維持される。

    観察項目(O-P)
    ・呼吸状態(呼吸数、深さ、リズムの異常 呼吸困難)
    ・チアノーゼの有無
    ・舌根沈下の有無
    ・吐物などによる誤嚥の有無

    援助計画(T-P)
    1.気道の確保に努める。
    2.ジアゼパムを投与した場合は呼吸抑制に注意する。
    3.必要に応じ、医師の指示に基づき酸素吸入を行う。

    教育計画(E-P)
    1.変わったことがあれば、速やかに報告するように伝える。

    看護問題
    #3.合併症の危険性:神経障害

    看護目標
    発作が抑制できる。

    観察項目(O-P)
    ・発作の形態
    ・発作の持続時間、間隔、頻度
    ・全身状態
    ・意識レベル
    ・発作の随伴症状
    ・発作の起こりやすい時期
    ・発作の前駆症状
    ・発作の前兆
    ・発作の誘因
    ・発作後の睡眠の有無
    ・眼の動き
    ・四肢の動き
    ・重複障害の有無

    援助計画(T-P)

    1.前駆症状、前兆についての自覚があるか確認しておく。
    2.服薬を確実に行う。
    3.光や音の過度の刺激を避けるため、環境の整備に努める。
    4.規則正しい生活習慣づくりをする。

    教育計画(E-P)

    1.神経障害の危険性について伝え、過度の刺激を避けることの重要性を説明する。
    2.前兆、前駆症状があった場合は、適切な処置がとれるよう指導する。
    3.日常生活上問題となることがあれば改善できるよう指導する

    看護問題
    #4.不安

    看護目標
    ・不安を表現でき、できるだけ安定した状態で日常生活が送れる。

    観察項目(O-P)

    ・患者が直面している問題、状況、葛藤
    ・問題解決技術
    ・防衛規制
    ・自己信頼感
    ・依存性
    ・現実検討能力
    ・役割遂行能力
    ・欲求不満の耐性
    ・感情保持能力
    ・表現力
    ・パーソナリティスタイル
    ・サポートシステム

    援助計画(T-P)

    1.不安状態をできるだけ早く察知する。不安は自我の機能の衰弱を示す危険信号である。
    2.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判は避ける。
      また、過剰な刺激を取り除き、安全感のもてる環境を提供する。
    3.患者の不安や苦痛を理解し、安楽を提供する。
      共感することが大切。
    4.患者の能力を活用する。
      患者の健康な側面を活性化し、できることは可能な限りさせて自我自律性を高める。
    5.患者のプライドを傷つけないようにしながら、パーソナリティスタイルを刺激して、
      患者の性格特性を調整する。
    6.不安が減少して心的エネルギーの消費が少なくなれば、不安の原因の理解を助け、
        問題解決技術と適応規制を補強する。

    教育計画(E-P)

    1.不安が持続すると自我機能が衰弱するので、我慢しないで援助を求めることを教示する。

    看護問題
    #5.社会的相互作用の障害

    看護目標
    ・社会性に問題があることを認めることができる。
    ・効果的な対人関係能力を見いだすことができる。
     
    観察項目(O-P)
    ・対人関係パターン
    ・問題解決技術
    ・防衛規制
    ・欲求不満の耐性
    ・現実検討能力
    ・意志決定能力
    ・感情保持能力
    ・自己主張の仕方
    ・表現力
    ・自己概念(感情、態度、価値観)
    ・感受性
    ・依存性
    ・適切な気分転換行動のための患者の内的、外的資源
    ・他者および外界への興味
    ・パーソナリティスタイル
    ・サポートシステム
    ・社会的孤立

    援助計画(T-P)

    1.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判を避けて、安全感のもてる環境を提供する。
    2.個別性を重視し、基本的な信頼関係を築く患者-看護者関係の形成に努める。
      ・患者の問題を指摘するより、その問題をどう解決するのか、現実検討を助けながら一緒に考える。
      ・欲求をどう充足できるか、どう我慢できるかを話し合い、欲求不満の耐性を高める。
    3.健康な側面を活性化することによって、心的エネルギーを賦活して活動性を高める。
      ・適切な気分転換活動を日課に取り入れ、積極的に支援する。

    教育計画(E-P)
    1.心的エネルギーが回復すれば、患者が自分の対人関係パターンに自分で気づけるように援助する。
      また、対人関係能力を高めるためのトレーニングを行い、問題解決能力、適応規制、感受性、表現力を補強する。

    看護問題
    #6.家族機能の変調

    看護目標
    家族が自分の感情や期待を表現できる。
    患者の回復プロセスに自分達が参与できる役割を自覚し、遂行できる。
    家族が問題解決に対する自律機能を取り戻すことができる。

    観察項目(O-P)
    ・家族の構造
    ・家族の状況(家族が抱えている問題と資源、家族間の境界)
    ・患者理解(症状に対する理解を含む)
    ・価値観、期待、患者への感情
    ・問題解決技術
    ・防衛規制
    ・依存性
    ・感受性
    ・現実検討能力
    ・欲求不満の耐性
    ・感情保持能力
    ・表現力
    ・責任遂行能力
    ・患者の対応へのとまどい
    ・サポート力とサポートシステムの活用能力
    ・家族間の力関係と相互作用
    ・患者の回復のプロセスを阻害する因子

    援助計画(T-P)
    1.アセスメントに基づいて、家族に可能な患者への援助内容と看護者が家族に行う
      援助内容を明確にして、患者および家族と共有する。
    2.家族の表現を促進し、家族の価値観や期待、感情の明確化を助ける。
    3.家族が患者の病状や反応を理解できるように援助する。
    4.家族が問題解決に対する自律機能を取り戻せるように援助する。
      a.家族が自分達で考えて問題に対処し、自分達なりの見通しをもって相談できるように、家族の自我自律性を活性化する助けをする。
      b.できるだけ面会に来ること。家庭では積極的に患者の話をすることを勧め、患者の入退院によって家族システムの変化や同様が起きないように、患者を含めた家族システムを維持する流れを支援する。

    教育計画(E-P)
    1.患者への対応方法を指導する。
    2.家族にサポートシステムの必要性を教示し、協力を求める。
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    3.心因性非てんかん発作の患者さんについて解説します!


    【心因性非てんかん発作】という症状があります。

    具体的に説明していきます。
    てんかん発作を訴えることで、家族など周囲の保護的な反応が得られる【疾病利得】があるために、自分で無意識に起こしてしまう、真のてんかん発作様の発作です。
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