上腕骨顆上骨折の病態や看護・アセスメントについて解説します!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2018/03/13
    更新日;
    上腕骨顆上骨折
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    画像名

    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 今回は整形領域である【上腕骨顆上骨折】の看護について解説します! 中々文献など見つけづらいものですが、整形領域の看護は基本的に治療・看護はほとんど共通のものが多い事があります! それでは下記にて解説していきます!






    1.上腕骨顆上骨折の基本的な病態について


    上腕骨顆上骨折は上腕骨下端、内顆、外顆の直上部での骨折です。
    肘関節周囲で最も頻度の高い骨折であるとされています。
    上腕骨顆上骨折では2種類に病態が分類されます。
    1.伸展骨折

    2.屈曲骨折

    があります。
    ほとんどの場合、転倒転落で上腕骨顆上骨折をしてしまう患者さんがほとんどですので、肘を伸ばした状態で手をついて起こる伸展骨折… 伸展骨折になります!
    病態が上記の内容だけ知っておけばOKです!
    骨折しているので、骨がズレた大きいとき生じる病態についても下記にて解説します!
    骨折のズレが大きい場合には合併症損傷が起こりやすいとされています。
    骨折部で正中神経、橈骨神経、尺骨神経や上腕動脈が引っかかったり、圧迫を受けたりして肘から指先にかけて麻痺や循環障害が発生します。
    非常に腫脹が強いときにギプスや包帯がきついと、腫れの逃げ場がなくなり、骨と厚い骨間膜や筋膜に囲まれた前腕屈筋区画のなかの神経や筋肉の血行が悪くなります。これを【急性前腕屈曲区画症候群】といいます。
    この状態が6時間以上続くと、区画内の神経麻痺と筋肉の【阻血性壊死】を生じさせます。
    【阻血性壊死】が進行すると、【フォルクマン拘縮】になります!



    画像名

    大日方さくら


    【フォルクマン拘縮】について症状の項目で解説します!



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    2.上腕骨顆上骨折の症状を解説します!


    肘の腫れ・疼痛・皮下出血・骨折部の異常な動き・徐脈・手指の痺れ・異常感覚・運動障害・色調が蒼白や暗青紫色になります。
    上記の症状はほとんどの骨折の病態に該当します!

    それでは、【フォルクマン拘縮】について解説します!
    【フォルクマン拘縮】は国試でも高頻度で出題されますのでしっかりと覚えておきましょう!
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    2-1.上腕骨顆上骨折のフォルクマン拘縮について解説します!


    上腕骨顆上骨折では骨折による腫脹、内出血、ギプス固定などにより血管の圧迫または損傷により前腕屈筋群への血行障害をきたすことで、【フォルクマン拘縮】を合併することがあります。

    はじめに拘縮とは何なのかを解説します!
    1)活動電位の発生を伴わずに起こる持続の長い非伝導性の可逆的収縮になります。
    2)緊張性攣縮、線維化、拮抗筋の麻痺により筋バランスの喪失、または近隣関節の運動喪失により筋が静的に短縮していること。

    大変分かりづらい内容ですね汗 
    活動電位などの解剖は看護の国試ではほとんど出題されませんし、必要になりません。 覚えなくても良いと思います!
    【拘縮】を掻い摘んで説明すると、ずーっと筋が縮小しており、動かしていない状態でも同じ曲がっているということになります!
    2番目に関節の拘縮について解説します!
    拘縮とは、各関節が他動的にも自動的にも可動域制限を起こす状態である。
    関節包と関節包外の関節構成体である軟部組織の変化によって起こる関節可動域制限のことである。  
    病理的には、皮膚、皮下組織、筋膜、靱帯、関節包等が瘢痕化、または癒着。
    痙縮、固縮それ自体で関節可動域が縮まることはなく、関節可動域制限があるときは必ず拘縮がある。

    3番目に皮膚性拘縮について解説します!
    皮膚が熱傷や挫滅から回復する際、ケロイド・肥厚性瘢痕などにより引きつれるために起こる。
    瘢痕拘縮のひとつ。
    いったん拘縮すると手術以外に除去方法がない。
    Z形成術やティッシュエキスパンダーによって皮膚の不足分を補うなどの方法がある。

    4番目に結合組織性拘縮について解説します。
    皮下組織や腱、腱膜の瘢痕拘縮。

    5番目に筋性拘縮について解説します。
    高齢者が長期間寝たきりだったことに起因する廃用性の萎縮を指すほか、阻血によるフォルクマン拘縮もこれに含まれる。

    6番目に神経性萎縮について解説します。
    痙性麻痺や痛みに対する反射性の筋緊張によるもの。

    以上で拘縮についての基本的な知識のおさらいでした。 本題のフォルクマン拘縮について解説します!
     前腕あるいは肘関節周囲の骨折などの後の、
     ・阻血性拘縮(前腕屈側萎縮硬化,手関節掌屈,中手指節関節過伸展)
     ・神経障害(正中神経麻痺、尺骨神経麻痺、手掌部知覚障害など)をきたす後遺症をいう。
     原因としては上腕動脈の循環障害や前腕のコンパートメント症候群などが契機となる。
     定型的な拘縮型は、
     ・母指内転、第2〜5指MP関節過伸展、IP関節屈曲拘縮を示し、
     ・正中神経麻痺と尺骨神経麻痺を伴う。
     病理学的変化は、
     ・肘関節部の外傷により上腕動脈に損傷、血栓形成、スパスムなどが生じ、血行障害が発生したときに引き金となる。
     ・この影響は、前腕屈筋群に最も鋭敏に現れる。
      屈筋群は浮腫膨化し、筋膜区画の内圧が上昇するため静脈還流も傷害される。
      このため筋浮腫はますます増強し、屈筋群の間を走行する正中神経および尺骨神経にも圧迫麻痺を発生させる。
     ・このような変化が長時間持続すると、屈筋群は非可逆性変性に陥り、前腕筋収縮による定型的フォルクマン拘縮を発生する。

    になります。
    フォルクマン拘縮の5徴候も必ずと言っていいほど、国試にも実習でも臨床でも観察する点となります。しっかりと覚えましょう!
    ①腫脹(puffiness)
    ②疼痛(pain)
    ③蒼白(pallor)
    ④脈白触知不能(pulslessness)
    ⑤麻痺(paralysis)

    の5P徴候を示す。


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    3.上腕骨顆上骨折の検査と診断

    骨折型を確定するためにX線写真が必要です。ずれが大きい場合には筋肉の断裂の有無などもX線で読み取ります。骨折型によって治療が変わるので正確な診断が必要。
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    4.上腕骨顆上骨折の治療

    ウイルキンス分類の1型は転位(ずれ)がみられないので、そのままギプス固定を行う。2型分類では後方に転位するが骨折面の一部は接触しているので、徒手整復を行いギプス固定する。3型は後方に転位し骨折面同士の接触はまったくみられない。3型に合併症や後遺変形が起こりやすい。
     神経や血管に合併損傷のある場合には、手術により骨片にひかかっている神経や血管を外して、骨片を整復して金属鋼線で固定する。合併損傷がなければ4つの方法があり、適宜使い分ける。
    ➀徒手整復してギプス固定
    ②徒手整復しベッドに寝かせて上肢を吊りあげる牽引療法
    ➂徒手整復して、金属鋼線を皮膚の上から挿入して固定する経皮的鋼線固定法
    ➃手術により整復して金属鋼線で固定
    手術
    ➀骨接合術……代表的な骨の内固定法としては、キュンチャー髄内釘や圧迫骨接合術用副子(プレート)固定があげられる。

    ②骨移植術……移植コ骨は、1、海綿骨(腸骨)2、皮質骨(腓骨)3、中間骨(肋骨)に区別できる。海綿骨は骨新生能力にすぐれているが、支持力に欠ける欠点があり、皮質骨は固定性と支持力にすぐれている反面、骨再生能力に劣るという短所がある。
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    5.上腕骨顆上骨折の症状に対する看護とアセスメントについて解説します!

    ・循環障害とフォルクマン拘縮
     運動疾患を持つ患者の看護では、四肢の血液循環障害の観察が重要である。循環障害は、骨折・脱臼・手術後に高度の浮腫・腫脹を機転として出現する症状である。フォルクマン拘縮は、肘関節より末梢側の循環障害が高度になって、前腕、手の浮腫や水泡の形成がみられるとあらわれる可能性が高い。
     阻血によって深部屈筋群から壊死症状が出現する。さらに正中神経などの麻痺に発展すると、2~3時間で不可逆性の症状を呈する。肘周辺の骨折・脱臼・手術後に発生しやすいので、肘の屈曲の程度、患肢の高挙の状態や包帯の巻き具合、ギプスの圧迫状態に対する観察が必要である。また、患者の訴えにも注意深く耳を傾ける。

    ・アセスメント
    ➀増悪する疼痛の有無
    ②血腫や浮腫による腫脹の有無と程度
    ➂チアノーゼの有無と程度
    ➃橈骨動脈の脈拍の減弱ないし消失
    ➄前腕屈筋の麻痺の有無
    ➅知覚異常の有無と程度

    ・看護活動
    ➀早期発見による予防が原則であり、早期発見に努める
    ②時間ごとにチェックポイント(5Pのサイン)の症状の有無と程度とその訴えを観察し、異常が見られた時は直ちに医師に連絡する
    ➂患肢を高挙し、浮腫・腫脹の軽減をはかる

    ●日常生活に対する援助
    ・運動疾患では、程度の差はあれ日常生活動作(ADL)に障害を生じている。このような一度失ったか、一時的に失っているのを出来るだけ原状に近い状態に回復させ、生活動作の自立を促すことが、運動器疾患をもつ患者の看護の基本的な目標である。ある日常生活動作が失われたとしても、訓練をし、また装具や自助具の使用によってほかの能力を獲得しうる場合もある。いずれの場合も、患者を取り巻く精神的・身体的環境条件のもとで、患者自らの欲求と能力を引き出しながら、自立に向けて援助していくことが必要である。しかし、容易に手を貸すのではなく、日常生活のなかで基本的な運動訓練は患者自身で工夫をし、自分で出来る事は積極的に行って行くように患者に促すことも忘れてはならない。


    ●訓練への動機づけと訓練指導
    ・看護師は査定に基づき、出来ない動作の訓練に対して援助するが、患者にはまず、「ひとりで作業をする」ことの意味が理解されなければならない。
    「自分の運動機能回復のための技法を学びたい」という患者の心からの欲求が、全ての指導における必須条件である。看護師はまず、患者の士気と勇気と意欲をたかめるために、「動機づけ」に努める。

    手順
    ➀<第1段階>準備:患者にこれから行う訓練に対する気持ちの準備、周囲の環境と必要な用具の準備をする。同時に、看護師・理学、作業療法士と患者の関係を含めた心の準備も必要

    ②<第2段階>実地指導:分かりやすく説明し、相手の反応を観察しながら行う。指導者が示す実地指導は決まり通りの手順でおこなうことが原則であるが、患者の要求や状態に応じて、手順の一部または全部を変更することがある。個々の患者の意見や要求は尊重し、また、患者と話し合える雰囲気をつくることが大切

    ➂<第3段階>実習:患者に自分で行わせてみる。初めは介助が必要であるかもしれないが、患者の動作の誤りを分析して説明し、患者が正していけるように分かりやすく指導する。

    ➃<第4段階>評価:一人で出来るようになったら、ひとりで実施する機会をつくり、指導者は見守る。患者自身が自分でどの程度出来たかを認識する事が重要で、それは同時に指導の結果を評価する目安ともなる。

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