川崎病 標準看護計画について 小児実習へ行く前に押さえておこう!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    doraitekunikku

    こちらの記事では川崎病 標準看護計画について解説したいと思います。川崎病は非常に小児実習で重要となります。

    小児実習へ行く前に絶対に押さえるようにしましょう!


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    川崎病と看護について




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    川崎病の看護の基本的な考え方



    川崎病がもつ特徴的な症状・・・

    すなわち急性期(発熱、頸部リンパ節腫脹、不定形発疹、眼球結膜の充血、口唇の紅潮、苺舌、手足の硬性浮腫)と回復期(指先からの膜様落屑、心合併症)に対する観察

    回復期に向けて異常の早期発見と予防的手段が大切となる。

    患児の家族は、なじみのない病名を告げられ、つらそうなわが子を目のあたりにし、疾患への恐怖心を強く抱くため、患児とその家族にとって適切な知識を分かりやすく説明するとともに心理的ケアが非常に重要となる。

    症状の部位、出現状況、程度の観察:特有な症状の現在の状態、経過状態を把握することで、回復の目安や異常の早期発見がされ、適切な対処が受けられるよう援助していく必要がある。


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    川崎病の看護 急性期で観察しなければいけない観察項目


    特有な症状の観察

    発達段階を考えたアセスメントにもとづく小児看護過程 





    バイタルサインの変化
    体温

    手足の硬性浮腫の有無と程度

    体幹の不定形紅斑発疹の部位と程度

    両側眼球結膜の充血の有無と程度

    口唇紅斑

    苺舌の有無と程度

    頸部リンパ節腫脹の大きさと疼痛


    その他の症状の観察
    熱性けいれんの有無

    咽頭粘膜の発赤と疼痛

    嚥下困難と疼痛

    食欲

    食事摂取量

    尿量

    脱水症状の有無(口唇・口腔粘膜の乾燥、皮膚の乾燥、眼窩の陥没)、体重の変化、水分出納、機嫌・活気のよしあし、顔色、下痢や腹痛はあるか


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    川崎病の看護 回復期で観察しなければいけない観察項目


    指先からの膜様落屑の状態、皮膚粘膜の変化に注意する

    特有な症状が主体に影響を及ぼしていないかどうかを観察することで、異常な症状が速やかに発見され、患児の苦痛が緩和され最小限に抑えられるよう援助していくことが大切である。

    観察項目

    発熱の状態、食欲不振、口唇・口腔内の不快感や痛み、活力低下、不機嫌、睡眠状態を把握する。

    解熱前後の変化を観察することで、合併症の出現を早期に発見し、悪化させないことにつながる。

    心音、バイタルサイン、機嫌、活気、顔色

    検査値データ


    冠動脈拡大・瘤(心エコー)

    不整脈など真菌生涯(心電図)

    心陰影(胸部X線所見)の有無

    薬の効果  副作用の観察


    薬の効果・副作用を観察することは、治療の効果や症状緩和の判断、異常な症状が速やかに発見され適切な処置を受けることに有効である。

    ☆免疫グロブリン療法
    投与中は心電図モニタ、ショックやアナフィラキシー様症状などの徴候と症状、すなわち呼吸困難、脈拍数増加、血圧低下、チアノーゼ、異常な発汗、悪心・嘔吐、悪寒などの観察を十分に行う

    ☆抗血栓療法(アスピリン療法)

    悪心・嘔吐、下痢、下血、出血傾向、発熱、黄疸、食欲不振、腹痛はみられないか
    指示通りに内服がされているか
    検査データ:ヘモグロビン、出血時間、肝機能、プロトロンビン時間
    免疫グロブリンは血液製剤であり、アスピリンは肝機能障害を起こしやすいため、家族は非常に不安を抱きやすい。

    家族の言動、表情、患児への接し方

    疾患や合併症、薬の副作用についての理解状況

    上記で記述している通り、この項目も非常に重要となります!

    そのまま記述されている内容をアセスメントするようにしましょう!


    検査の把握


    検査データから状態の変化を把握し、合併症、薬の副作用の早期発見に努めることができる。

    血液:WBC,CRP,赤沈、血小板の上昇はないか、AST、ALT,ビリルビンの上昇はないか、LDLコレステロール、アルブミン、コリンエステラーゼの上昇はないか

    尿検査:無菌性膿尿、タンパク尿はないか

    胸部X線検査:心陰影を判定する

    心電図  不整脈や心筋障害の有無を把握する
    心エコー  冠動脈拡大・瘤の判定や継時的変化を観察する。
    環境、日常生活の観察:入院生活が患児に及ぼす影響を観察することで、苦痛を理解し心身ともに穏やかに過ごすことを助ける。

    口唇や口腔内の変化、頸部リンパ節腫脹、消化管の炎症、発熱、環境の変化に伴う食欲不振

    苦痛の有無、特に頸部リンパ節の腫脹と疼痛による運動制限の有無

    食事摂取量、水分出納

    食事の好み、家庭での食事習慣を把握する。

    下痢に伴う肛門部のただれや痛み

    言動、行動、動作、一日の過ごし方

    入院生活による生活リズムの崩れ

    睡眠できる環境調整:家族の付き添い、お気に入りの寝愚やおもちゃの持ち込み

    全身皮膚の状態、かゆみの有無と程度

    発熱、発汗による全身皮膚の汚れ

    点滴刺入部の管理

    環境の変化による運動や遊び相手、行動範囲、遊び方や種類の減少

    安静が守られ、好きなことを取り入れた遊び方

    ベッド柵の管理、輸液ルートの長さの調節と管理

    患児・家族の身体的・精神的状態の把握:入院生活、検査、治療法が家族に及ぼす影響を理解することは、魔族の身体的・精神的苦痛の緩和に有効である。

    ここで述べられている内容も非常に重要です!

    急性期だろうが回復期だろうが、非常に重要な内容ですのでしっかりとアセスメントするようにしましょう!


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    川崎病の看護 標準看護計画



    川崎病の看護上の問題
    急性期症状による身体的心理的苦痛が生じている。

    川崎病の看護目標
    急性期症状による苦痛が最小限になり活動意欲が湧く

    観察項目(OP)

    ①バイタルサイン

    ②症状の変化

    発熱・両側眼球結膜の充血・口唇・舌・口腔粘膜の変化(充血、乾燥、亀裂、苺舌)

    不定形発疹の部位や程度・四肢末梢の変化

    浮腫、紅斑・頸部リンパ節腫脹

    ③機嫌・活気、表情、活動

    ④点滴ライン刺入部

    ⑤食欲・睡眠の状況

    ⑥水分・食事の摂取状況

    ⑦水分出納バランス

    ⑧血液検査データ

    ⑨心エコー・心電図モニター・胸部X線

    援助計画(TP)

    ①安静が保てる環境をつくる

    ②寝衣、寝具を調整する

    ③発汗は速やかに清拭する

    ④冷罨法を行う

    ⑤水分補給を行う

    ⑥安楽な体位・安心できる環境をつくる(薄暗くする)

    ⑦適時、鎮静薬・鎮痛薬を使用する。

    ⑧γグロブリン療法・抗血栓療法を適切に実施する

    ⑨検査・治療に関するプレパレーションをする

    ⑩病状に合わせた遊びの工夫をする。

    教育計画(EP)

    ①安静の必要性や検査・治療について分かりやすく説明する。

    ②家族に点滴中・モニター装着中に活動の仕方を説明し、安全に移動できるようにする

    ③家族に家族から見た本人の様子を情報提供してもらうように説明する。

    ④本人が安心する方法や遊び方を家族と話し合い、協力して貰う。

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