【術後出血】術後出血の看護について説明します!

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2018/02/28
    更新日:2018/05/24
    術後出血 画像

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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! v今回は、【術後出血】術後出血の看護について説明します!について解説します!

    こちらの記事を見られている方は、これから周手術期の成人看護学実習に行かれる方、もう実習が始まっている最中の方が多いと思います!

    こちらの記事を参照して具体的な看護の実際や看護のポイント、アセスメントをそのまま記録上に丸写しできるように執筆していきたいと思いますので最後まで御覧くださいね!




    ■目次

     ●1.周手術期では全身麻酔による身体侵襲を基礎にして術後出血をアセスメントします!
         ○1-1.全身麻酔による体温低下
         ○1-2.全身麻酔による凝固系障害
     ●2.術後出血が表出しやすい時期についてムーアの分類を交えて考えてみましょう!
         ○2-1.周手術期の患者さんで概ね出血時期というものが決まっています!
     ●3.術後出血の原因ってそもそもなんでしょうか? アセスメントで一番重要です!
     ●4.術後出血の症状を観察項目と一緒に考えましょう!
     ●5.術後出血が悪化すると出血性ショックになります
     ●6.術後出血への看護の援助計画 具体的ケアについて考えてみましょう!
     ●7.基本的な術後合併症の看護についてのまとめ!
     ●8.まとめ








    1.周手術期では全身麻酔による身体侵襲を基礎にして術後出血をアセスメントします!




    周手術期の患者さんの術後合併症をアセスメントするときは、必ず麻酔の作用副作用により影響をアセスメントする必要があります! 

    具体的に全身麻酔による身体の侵襲について紹介します!

    1-1.全身麻酔による体温低下



    麻酔には血管拡張作用があり、全身の血管を広げることで身体の熱が血管から外に逃げやすくなります。


    そのため、麻酔を行うと、体温が低下しやすくなります。


    アセスメントの一例を書き出しておきます!


    麻酔作用による熱産生量の低下、末梢血管拡張による熱の喪失、冷たい体腔内洗浄液や急速輸液などが術中・術後の低体温に陥るリスクが潜在している。

    低体温は麻酔覚醒の遅延と覚醒時のシバリングを起こし、術後低酸素血症発症リスクがある。〜のため術中・術後は低体温を予防するため、体温のモニタリング、覚醒状態の観察、身体を保温するように援助していく。



    1-2.全身麻酔による凝固系障害



    体温が低下すると、血小板の働きが弱くなるため、凝固機能も低下します。

    血小板の凝固機能が障害されると血栓の形成不全をきたし、凝固障害が出現するため出血しやすくなります。


    アセスメントでは、この一文をそのまま活用できます!

    おすすめリンク



    成人看護1 急性期・周手術期 


    2.術後出血が表出しやすい時期についてムーアの分類を交えて考えてみましょう!



    ここから、具体的な術後出血の解説に入りたいと思います。 


    周手術の学習をしている学生さんは勉強しているかと思いますが、周手術期にある患者さんを評価する際、患者さんがどの病期にいるのかをアセスメントする際に使用される「ムーアの分類」があります。

    この「ムーアの分類」は患者さんの手術侵襲が順調な回復過程に沿っているのかをアセスメントするために非常に重要な項目になります。


    さらに、今回のテーマである「術後出血」にも非常に重要な項目であるので、しっかりと学習しておきましょう!

    2-1.周手術期の患者さんで概ね出血時期というものが決まっています!

    術後出血は術直後~48時間以内に発生します。

    なぜ、術後から2日以内に術後出血を起こしやすいかというと・・・・

    上記で説明した


    「麻酔作用による熱産生量の低下、末梢血管拡張による熱の喪失、冷たい体腔内洗浄液や急速輸液などが術中・術後の低体温に陥るリスクが潜在している。」




    の部分で「麻酔作用による熱生産量の低下、末梢血管拡張〜」
    の部分に着目します!


    何が言いたいのかというと・・・


    「術後出血は麻酔からの覚醒や血圧が上昇することで、収縮していた血管が拡張するために出現しやすい」


    ということになります

    次に、出血しやすい時期を説明しましたが、身体が回復していき、止血し始める時期についても学習をしましょう!



    全身麻酔の効果が切れていく過程で、血圧の上昇とともに一時的に出血量も増加します。その後、異常がなければ術後3~4日でほとんど止血します。



    ここまでは、術後出血の過程と止血するまでの過程について説明していきました。

    下記でムーアの分類について解説しますので、学習をより深く勧めていきましょう!




    第Ⅰ相(異化期・急性傷害相) 術後2~4日間

    侵襲による生体反応で示したように、高血糖や水分貯留、成長ホルモンの亢進、尿細管での水分吸収促進、サードスペースへの水分貯留、筋タンパクの分解、脂肪の分解促進、糖新生亢進などが起こります。


    第Ⅱ相(異化~同化期・転換相)術後3~5日目に始まり、1~3日間持続

    神経内分泌反応は鎮静化に向かい、水・電解質平衡が正常化していく時期です。手術侵襲が過大であれば、転換期の発来は遅延し、異化期(第Ⅰ相)は遷延することとなります。

    ADHやアルドステロンによって体内の第3腔に貯留していた水分が体循環系へ戻り、ナトリウム(Na)と過剰な水分は尿となって排出されます。

    第Ⅲ相(同化期・回復相)術後6日~数週間

    タンパク質代謝が同化傾向となり、筋タンパク質が回復する時期です。


    一般的には手術後1週間前後から始まり,手術侵襲の程度にもよるが2~5週間持続します。創傷治癒機構が促進されます

    第Ⅳ相(脂肪蓄積期・脂肪増加相)第Ⅲ相から数か月

    筋タンパク質の合成(筋肉の再生)が進むとともに、脂肪が蓄積されていきます。


    3.術後出血の原因ってそもそもなんでしょうか? アセスメントで一番重要です!



    手術の内容は手術部位によって術後出血の原因は様々です!

    例えば、クモ膜下出血の患者さんの再出血は、頭蓋内圧亢進のためや術式自体のミス、術後の全身管理上で何かしらの原因があった事が起因して脳内で術後出血に陥る事があります

    原因が様々ありますので、今回は、学生さんが遭遇しやすい術後出血の原因について解説しますね!



    例えば、



    術前の低栄養と低酸素状態による組織のもろさ、血管結紮糸(血管を結んだ糸)の脱落、毛細血管からの出血、ドレーン・チューブ類の物理的刺激による出血、血液凝固障害(抗凝固剤内服による)などがあります。

    また、ストレス(手術に対する過緊張)を原因とする上部消化管出血もあります。







    4.術後出血の症状を観察項目と一緒に考えましょう!



    手術によりある程度の出血が生じるのは異常なことではありません。術後もしばらく出血が予想されるときは、排液用のドレーンを挿入することもあります。

    ただし、出血量にも限度があります。どの部位からでも血性の排液が 100ml/h 以上になり、貧血が進行すると危険です。もし発見したら、すぐに医師へ報告しましょう。


    学生のみなさんが勘違いや疑問に感じていることはSBドレーン類の排液量や性状についてのアセスメントの仕方や報告の方法だと思います!

    SBドレーン

    上記の画像がドレーンの排液の性状(特に色を)観察する点となります!

    さらに、この排液に変な物が混じっていないか? 例えば赤い塊(コアグラなど)が混ざっていないか、赤色の排液なのに所々に違う色が混じっていないかなどを観察し、異常があればDrに報告することや受け持ち看護師さんに報告するようにします!

    アセスメントや報告の例として

    「◯◯号室の◯◯さんについて報告します。 ◯◯の手術後◯日の患者さんでドレーンの性状がコアグラが混じっている状態です。

    V/Sは〜で、意識レベルが〜でした。 ◯◯のリスクがあると考え早急に報告します」


    となります!

    具体的な報告の方法については下記のリンクにまとめてあります!




    5.術後出血が悪化すると出血性ショックになります



    1時間に100ml 以上の出血が続くと、出血性ショックが起こることがあります。

    身体症状

    出血性ショックでは重要臓器(脳・心臓)へ血液が優先的に配分されるため、皮膚や粘膜は蒼白となり冷たく冷や汗をかきます。

    精神症状

    意識レベルも重要で、不安・不穏状態から無欲・無関心状態となり、さらにショックが進行すると意識障害をひき起こします。
    生気のなさはショックの重症度の指標なので注意深く観察しましょう。


    6.術後出血への看護の援助計画 具体的ケアについて考えてみましょう!



    出血が著しいときは、輸血や止血のための再手術(血管結紮など)が必要になる場合があります。

    ストレスによる消化管出血の場合は、H2ブロッカー(タガメットⓇ、ザンタックⓇ、ガスターⓇなど)の投与や緊急内視鏡による止血などを行うこともあります。

    具体的な看護計画について一緒に解説したいと思います!

    周手術期の看護上の問題 <術後出血に関連する看護問題>

    #術後出血

    看護目標:創部、ドレーンからの出血の異常が生じない

    O-1.バイタルサインチェック

    体温の異常の有無(急激な発熱はないのか)
    呼吸の異常の有無(呼吸回数の変調、呼吸パターンの変調)
    脈拍の異常の有無(頻脈になっていないか、徐脈になっていないか、結帯は生じていないか)
    血圧の異常の有無(血圧低下、血圧上昇の有無)





    2.ガーゼの汚染状況、性状

    創部の出血の状況は術後の日数に応じて変化します。 学生さんがまず、見なければならない点として、ガーゼに染み出ている血液は少量なのか、多量なのか、です。 学生さんは気になっても、古いガーゼを剥がして新しいものに交換し創部の観察は自己の判断で出来ないので、Drの往診時や受け持ち看護師さんがケアしている際に見学できるようにしておきましょう

    3.BSバックからの出血量、性状
    何のOpeかによりますが、手術部位によって変化しますが、一般的に術後日数に応じてそれは鮮血でよいのか?また、脊髄系の手術であれば髄液はまじっていないのか等ポイントとなります。 この部分が疾患の理解につながると良いです。

    4.ドレーンからの排液量、性状
    上記の理由と同様にドレーンからの排液は非常に重要な観察項目となりますので、日々の記録に記述しアセスメントできるよう学習を積んでおく事が重要になります。









    5.腹部膨満、下血、吐血
    手術部位によって不必要になります。 学生さんは整形を受け持つことが多いと思いますので、必要ではない場合は削除してください。

    胃がんなどの消化器手術を受け持たれた方はしっかりと観察項目として記述してください。

    6.貧血の進行
    手術中の出血量はどのくらいだったのだろうか? それは人体の何%なのだろうか? 輸血が必要なレベルなのかなどを踏まえてアセスメントができるようにしておくと良いでしょう。 またショックインデックスについても学習を進めておくと良いでしょう

    7.患者の訴え、表情

    周手術期だからといって主観データが1つもないという記録にだけはしないでください。 私が指導者の立場だったら評価落とします。
    個別性が見えていないという事になりますからね


    8.創痛の程度、部位

    9.術前の抗凝固剤の使用の有無
    手術部位や年齢によって抗凝固剤が使用されます。 なぜ、抗凝固剤が使用されるのかについて疾患や年齢、既往歴と合わせてアセスメントできるようにしましょう。

    10.血液データ
    血液データをカルテに記載されている順番通り書くのは止めましょう。 

    TPにWBCがセットになっているのはおかしいでしょ?

    しっかりと系統的に記載できるように。 また報告する機会があるのときも、そのデータが何を示しており、何が考えられるのかを捉えるようにしましょう。

    例えば一番、使用する事が多いのは、 WBCとCRPのセットになります。 

    余談
    上級者になると白血球分画についても言えるようになると現場の看護師からは凄いと言われ、Drからは白い目でみられます(白血球分画って何かかが上値になっていてもデータを比較してみると正常値であることがあります。ですので、何かが、アップしていて細菌感染だ〜っていうのは初級者の考え方です。)


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