周手術期の看護!周手術期の実習ではこれを見ろ! 看護学生が知っておきたい10選

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2017/08/02
    更新日:2018/05/09

    麻酔 画像
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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 実習が本格化し始め、いよいよ周手術期の看護を学びに実習に行かれる看護学生さんも多くいらっしゃるのではないでしょうか?
    今回は、周手術期の患者さんでよく出会う標準看護計画や観察の視点、アセスメントの視点について解説したいと思います!









    手術1

    1.周手術期において、全身麻酔を行われた患者の循環動態は必ず頭に叩き込みましょう!


    ☆全身麻酔時の術前で行われる主な検査の意味とアセスメント方法!

     
    1) 膀胱留置カテーテルの挿入の意味、アセスメント、観察項目

    Ba留置カテを挿入し、術中の尿量を測定します。
    腎機能や循環血液量の指標とするためです。

    Ba留置カテを無菌操作で挿入し、尿の流出状態を観察し、カテの屈曲がない位置で女性は大腿部に、弾性は下腹部に絆創膏で固定するようにします。

    ☆アセスメント

     
    Baバック内1時間尿、色、混濁の有無、浮遊物がないか観察するようにします。

    周手術では大量の補液を行い手術をする場合がほとんどあるため、1時間尿が少ない場合、循環動態の異常を疑うようにします。

    混濁や浮遊物が大量に排尿されている場合は尿路感染が生じている事を念頭にバイタルサイン含めて観察するようにします!

    オペ室で見学できる麻酔導入の準備とその意味をレポートにまとめられるようにしましょう!

    ☆耐糖能に関する検査

     
    手術や麻酔侵襲に対する神経・内分泌系の生体反応として,ストレスホルモン(カテコールアミン,コルチゾール,グルカゴン)の分泌が増加する。
    これらのホルモンは,インスリン拮抗ホルモンで,肝臓でのグリコーゲン分解,糖新生促進,末梢でのインスリン抵抗性が起こり,手術中はインスリンの作用不足から「外科的糖尿病」と呼ばれる高血糖状態になる。高度のインスリン作用不足は,急性合併症であるケトアシドーシスや浸透圧利尿が亢進して循環血漿量の低下が生じ,脱水をきたしやすくなる。





    1-1.術前と術後のバイタルサイン測定の目的


    循環動態の検査

     
    ★標準12誘導心電図
    術前の心電図の測定は,不整脈や心筋虚血などの評価になり,術中や術後に異常が起こった場合に比較するための指標となります!
     
    周手術期は麻酔や手術侵襲に伴い,ストレスホルモンの分泌増加,血圧や酸素分圧,電解質バランスの変動などが容易に起こりえます。
    動脈硬化や高血圧,糖尿病などの危険因子を有している場合も多く、さらに、不整脈は,虚血性心疾患や弁膜症などの心疾患とともにみられることが多いといわれています。患者さんの既往例が循環動態にどのように影響し、リスクがあるのか術前のアセスメントに記述し術中、術後はどうだったのかしっかりとアセスメントできるようにします!

    1)麻酔前投与をした際は必ず、観察する点があります!

    麻酔前投与のお薬は中枢神経抑制薬などがあります。このお薬は舌根沈下による上気道閉塞、低換気、低酸素血症などの呼吸抑制や循環抑制などを起こすことがあるので、患者さんの全身状態の観察を行い、循環、呼吸、体温などのバイタルサインに異常がないか必ず観察し手術に挑めるように準備を行います!


    2)麻酔導入の準備

    ①各種モニターの装着
    麻酔や手術による呼吸・循環・体温の基礎的なバイタルサインが変動しやすいです。そのため、継続的に観察し異常の早期発見できるようにモニターが装着されます! 基本的なモニターの観察する点についてしっかりと指導者さんや看護師に聞くようにしましょう!


    オペ室内のモニターの観察項目

     

    ・ 心電計:HR(不整脈・心筋虚血)を観察。・ 血圧計:
    ・ 血圧計
    ・ Sop2
    ・ カプノメータ―(呼気終末炭酸ガスモニター)


    肺から排出される二酸化炭素を測定し、換気が正常に行われているか否かの指標となる。換気用マス行くや呼吸器回路に組み込まれている。
    ・ 体温計:直腸温・腋窩温・食道温・鼓膜温など深部体温を測定する。骨盤内の手術では、食道温・鼓膜温を選択するなど、手術の妨げや手術による影響を受けにくい部位で測定する。

    3)麻酔導入から気管挿管までの援助

    3)が終了したらいよいよ気管挿管と麻酔導入に入ります!
    これは、麻酔医が主に行なっています。
    看護師は、呼吸状態、血圧の急激な変化、不整脈、心電図の虚血性変化などの異常の有無を観察します。

    術中は,麻酔や手術に伴う神経・内分泌反応や出血,また循環血液量の減少や腎血管収縮による腎血流量の低下などから,虚血性の腎障害を引き起こす可能性があります

    とくに慢性的に腎機能が低下している患者さんや,血管障害(動脈硬化・糖尿病・高血圧など)のある患者さん,大量出血や侵襲の大きな手術を受ける場合では,周術期に腎機能障害をきたすリスクが高くなります。
    ポイント! 術中の尿量、術後の尿量を比較してアセスメントしましょう!
    術後のリスクになるような場面があったのかどうなのかについて観察できるようにするためです!

    麻酔から覚めた後の援助の流れ!見学してその意味をレポートをしっかりと書き込もう!

    麻酔覚醒時の援助

     
    ①手術終了〜麻酔覚醒、気管チューブ抜去(抜管)の看護

    手術が終了したら、患者の麻酔からの覚醒状態を観察する。意識があり、呼びかけに頷きや開眼で反応することができる。自発呼吸で1回換気量と呼吸回数が十分である。咳嗽反射と嚥下運動がある、筋力が回復し握手ができるなど、抜管の条件を満たしていることを確認する。

    麻酔覚醒から抜管までは、人工呼吸から自発呼吸への移行期であり、創部通や抜管の刺激などにより、呼吸・循環系の変動が予測される。看護師は、患者から目を離さず、バイタルサインを観察しながら、麻酔医の抜管の介助を行う。麻酔覚醒が不十分な状態で抜管すると舌根沈下などによる上気道閉塞をきたすことがある。抜管後は、呼吸状態やチアノーゼの有無、意識状態を観察し、異常時にはエアウェイの挿入や再挿管ができるように準備を整えておく。


    手術直後の看護

     

    ①手術の侵襲度や原疾患の重症度、患者状態などに応じた間隔で、意識、呼吸、循環、出血、術後疼痛などをモニタリングする。
    ②正常からの逸脱が生じた場合には、その状態が安定するまで頻回に観察
    ③術前状態および直前状態と比較しながら観察する。
    ④移動前・移動中・移動後のモニタリングは重要である。
    ⑤術前・術中の情報から、起こり得る可能性の高い術後合併症を予測しておく。
    ⑥手術・麻酔の侵襲に対して恒常性を維持するための合目的な生体防御反応を考慮して情報をアセスメントする。
    ⑦高齢者の場合には、手術・麻酔の侵襲に対する予備力や臓器機能が低下しており、生体反応が明確にあらわれないことがある。


    術直後の観察項目

     
    循環 低血圧 麻酔薬の残存による末梢血管抵抗の減少
    循環血液量の減少:術後出血、サードスペースへの水分の移行
    体位変換 体温
    脈拍、数、緊張、リズム
    血圧
    時間用量・尿比重
    出血
    ドレーン排液の量・性状
    輸液・輸血量・速度
    体重
    末梢循環:皮膚の色、温度、湿潤
    疼痛
    三点誘導心電図
    肺動脈圧、肺動脈楔入圧、心拍出量
    RBC,Hb,Ht,PlT、電解質、酸塩基平衡
    胸部X線検査 酸素療法
    輸液・輸血管理
    疼痛マネジメント
    薬物療法:カテコールアミン、血管拡張薬、血管収縮剤
    利尿薬
    原因に対する治療
    高血圧 高血圧の術前合併症
    降圧薬からの離脱症状
    高炭酸ガス血症、低酸素血症
    頭蓋内圧亢進
    疼痛
    体位変換
    過剰輸液
    膀胱充満
    シバリング
    不整脈 洞性徐脈≦60/分 β遮断薬の使用
    麻酔薬・筋弛緩薬拮抗薬の残存
    心疾患の術前合併症
    低体温、低酸素血症
    アシドーシス
    ≧110/分洞性頻脈 術後の交感神経の活動亢進
    疼痛
    不安
    低酸素血症
    循環血液量の不足
    アシドーシス
    膀胱充満
    期外収縮 術後の交感神経の活動亢進
    急性循環不全 循環血流量減少性ショック 出血、脱水などによる循環血液量の減少
    心原性ショック 心筋梗塞、心タンポナーデ、重篤な不整脈などによる心拍出量の減少
    細菌性ショック 感染反応に対する低血圧と組織血液灌流の低下
    DVT
    肺動脈血栓塞栓症 血管壁の異常
    血液のうっ滞
    血液凝固・線溶系の異常

    術後のバイタルサイン測定の目的として、手術前・中での循環動態などに影響が許容範囲内で推移し術後安定した全身状態である、異常の早期発見になります!

    具体的な術後の看護問題について一緒に解説しますね!

    看護目標

    低酸素症状がない(呼吸困難を起こさない)

    看護上の問題
    #全身麻酔・手術侵襲により呼吸機能変調の危険性リスク

    具体的計画

     
    1.呼吸状態
    1)呼吸数の変化(頻呼吸、徐呼吸、過呼吸、減呼吸、無呼吸)
    2)呼吸パターンの変化(チェーン・ストークス呼吸、ビオー呼吸、クスマウル呼吸
    3)呼吸音の異常(喘鳴、弱い音)
    3.脈拍の変化(数、リズム、質)
    4.血液ガスデータの異常の有無(SaO2の低下、PO2の低下、PCO2の上昇)
    5.チアノーゼの有無
    6.気道内分泌物の量と性状(黄色粘ちょう性の喀痰)
    7.胸部XーPの異常所見の有無(横隔膜の挙上、胸水貯留、無気肺など)
    8.冷汗、顔面浮腫の有無
    9.舌根沈下の有無
    10.肺音ー肺雑の有無、エアの入り
    2.以下を観察しアセスメントする
    ・呼吸数、リズム、深さ、呼吸音、胸部拡張の程度、呼吸苦、胸部痛の有無
    ・バイタルサイン(モニター上)
    ・痰の質・量、咳嗽・喀痰の程度
    ・チアノーゼ・冷汗・顔面浮腫の有無
    ・Airリークの有無
    7.安楽な体位を工夫する
    枕は挿入しない。

    看護目標
    安全に覚醒できる。

    看護上の問題

    #麻酔からの覚醒時、失見当識状態のため不安、恐れをもち体動がみられる可能性がある。


    具体的計画

     
    Op
    1.意識状態
    2.体動の有無
    3.呼吸状態(自発呼吸の有無)
    4.バイタルサイン:呼吸、脈拍・体温・血圧・Spo2
    Tp
    1.痛刺、声掛けにて刺激し、手術が終了したことを告げる。
    2.抑制を十分にする。
    3.輸液ルート、ドレーンなどの固定、整理を十分に行う。
    4.覚醒後、挿管中のため声がでないことなど状況を説明する。
    5.スタッフ間の言動に注意
    6.患者の側から離れない。

    看護目標

     
    循環血液量が、良好に保てれる。

    看護上の問題
    #全身麻酔・手術侵襲による循環機能変調の危険リスク

    具体的計画

     
    OP
    1.血圧の変化
    2.脈拍の異常
    3.末梢循環の異常:患肢の浮腫の有無、血液の還流状態、皮膚や爪床の色、冷汗、末梢動脈の拍動、漸増する異常な疼痛などの経時的な変化
    ③出血状態・量
    1.手術中の出血量
    2.創部のガーゼやギプス上への血液の滲出の有無
    3.創部のドレーン(吸引バッグなど)からの滲出液の量と性状
    4.赤血球数・ヘモグロビン濃度などの検査データの異常の有無
    ⑤疼痛
    1.原因:手術創部によるもの、同一体位や肢位による圧迫、ギプスの圧迫、包帯の締めすぎなど
    2.性質:鈍痛と激痛、痛みの変化(漸増する痛みか、圧迫を除去したあと痛みは軽減したか)
    ⑥水分・電解質のバランス
    1.輸液量
    2.皮膚の状態(口唇の乾燥、弾力性の低下)、口渇の有無
    3.嘔吐の有無
    4.尿の量・性状・比重
    1.バイタルサイン(モニター上):血圧の低下や脈拍数の増加に注意する。
    2.心電図モニタ:STの変化
    3.出血量
    4.尿量の減少の有無(Hrバック内の尿量、性状)
    5.末梢皮膚温、チアノーゼの有無
    6.SBバック内、性状、量
    7. 浮腫の有無
    8.足背動脈触知の有無
    Tp
    1.1時間値、2時間値と観察を行う。
    3.循環改善剤、電解質補正剤の準備
    4.末梢の保温
    手術4

    2.術後の安静ってなんで?理由を解説するよ


    術後の安静って何でやるの? 術後は早期に離床を促すのでは無いの?と疑問を感じたり、指導者さんや教員から質問される機会があるかと思います。

    その理由について解説しますね!

    1)全身麻酔の覚醒を促すため、1日はベッド上安静とする。

     
    全身麻酔の影響でウトウトしたりと意識障害が生じています。 しかも術後せん妄も生じるリスクがあるし、創部の安静もしっかりと取らないといけないという理由になります!

    そのため、徐々に安静度が術後経過から拡大される点について看護学生さんは術前からアセスメントする事が重要となります!

    今回は、術前から指導する内容を1つ解説したいと思います!

    術前で大事!呼吸器に関連したうがいの方法

     
    術後の安静期間は、床上で過ごすことになる。口腔ケアや排痰のためのうがいも床上で行うことになるので、その方法を知ってもらう。

    うがいの方法は次の通りです。

    ベッドが濡れないようにタオルなどを敷き、仰臥位で顔を横に向ける。
    吸い飲みで水を少し口に含んで含嗽する。顔を上に向けるとむせてしまうことがあるので、横向きのままですすぐようにする。十分にすすいだら、水を吐き出すための容器を頬にあてる。容器を頬に密着させたまま、静かに水を吐き出す。顔を横向きにしたままで口を開けると、自然に流れ出す。
    実施に際しての2つのポイント

    ポイント1

     
    理解度を確認しながら、わかりやすく説明を
    患者さんが理解しやすいように、わかりやすい説明を心がけると同時に、理解度を確認しながら進めることが大切である。また、患者さんのなかには、告知されて間もないことから精神状態が不安定になっている人もいる。説明を理解できているのか、手術に臨める状態にあるのかを観察しながら説明する。
     患者さんが高齢の場合、理解度の確認は特に重要となるが、患者さんが家族と一緒であれば、患者さんとともに家族にも質問の有無を問い、理解状況を確かめる。また、説明の途中でも「大丈夫ですか?」などと声をかけ、表情や動作から不安な様子が感じとれる場合には注意を払う。

    ポイント2

     
    患者さんの精神状態、生活環境などの情報はスタッフと共有する
     妙に落ち着きがなかったり、ほかの患者さんへの配慮を欠き、過剰に質問をしたりする場合、さらに呼吸訓練器具に触ろうともしなかったりする場合、それは不安の徴候とも考えられる。こうした徴候がみられたら、疾患や手術を受け入れられないでいる可能性もあるので、「眠れていますか?」「手術が決まってから不安を感じているのですか?」などと声をかけてみる。
     独居でサポートの得られない患者さんや不安をキャッチした患者さんについての情報は、医師や病棟スタッフに提供していく。

    手術3

    3.術後合併症の無気肺の標準看護計画ってなんだろう?



    肺合併症予防
     気道分泌物の貯留は低換気,長期間の臥床,喀痰排出困難,喫煙などによって生じる。術後はこれらの要因が重なり気道分泌物の貯留が起こりやすく無気肺や術後肺炎などの肺合併症を引き起こしやすくなる。

    症状 原因
    無気肺 末梢気管支が気管内分泌物で閉塞し,閉塞部位より肺胞側の空気が吸収されると,やがて肺胞がつぶれて無気肺となる。そして,放置すると肺炎を引き起こす。





    手術2

    4.周手術期の実習目標についても解説します!


    周手術期では手術を行う事を目的に患者さんが入院されてきます。

    その場で学生さんが貴重な機会を患者さんを受け持つ事になります!

    困りますよね 右も左も分からないのに周手術期で患者さんを受け持っても・・ 実習目標も定まらないし・・・

    という事で困らないように周手術期で看護学生さんが困らないよう実習目標について紹介したいと思います!

    術後0日目(初日の実習目標) 実習目標 

     
    受け持ち患者さんの情報収集(身体・精神・社会面)を行う事ができる。
    患者さんを身体的・心理的・社会的側面から全体的に理解することができる。

    手術 当日  実習目標 

     
    術前・術中・術後の観察や身体的変化・精神的変調の有無について観察・援助することができる。

    術後1日目  実習目標 

     
    術後1日目の患者さんへの異常の早期発見と疼痛や意欲に留意しながら援助を行うことができる。

    術後2日目 実習目標 

     
    術後2日目の患者さんへの異常の早期発見と疼痛や意欲に留意しながら援助を行うことができる。
    離床の意欲、リハビリの意欲を更に高められるよう院後の生活について情報収集を図りまた、退院後の生活を想像できるよう関わりを持つ。

    術後3日目 実習目標 

     
    術後3日目の患者さんへの異常の早期発見と疼痛や意欲に留意しながら援助を行うことができる。
    離床の意欲、リハビリの意欲を更に高められるよう院後の生活について情報収集を図りまた、退院後の生活を想像できるよう関わりを持つ。

    になります! 実習目標は個々で患者さんに何の援助を行いたいのか、含めて事細かく書くようにしましょうね!

    各学校によっては、個別具体的な患者さんへの目標は看護計画に記述するようになっていますが・・・

    学校によって記録用紙の記述の仕方が違うので注意したいところですね

    手術5

    5.周術期で大事な感染リスクについての看護や看護目標について解説するよ!



    ここでは、術後の感染リスクの標準看護計画について解説したいと思います!


    ポイント!  

     

    これは標準看護計画になります! 各手術内容や部位によっては不足している点があるので、付け加えるようにしましょう!

    看護目標
    感染が早期に発見され治療されて苦痛が軽減する

    看護上の問題
    #感染リスク
    具体的計画
    O-1.発熱の有無、熱型の把握
      2.創部の状態(発赤、腫張、熱感、圧痛、離開)
      3.腹痛、腹部膨満感、排ガス、腸蠕動、圧痛
      4.ドレーンからの排液量、性状、臭い
      5.ドレーン周囲の皮膚の発赤、疼痛
      6.血液データ(WBC、CRPなど)
      7.培養結果
      8.X-P、CT、超音波検査結果
      9.尿性状、浮遊物の有無

    T-1.汚染を拡散させないよう創部や汚物の管理をする
      2.創の洗浄やドレナージがされるので処置の介助をする
      3.創部や全身を清潔に保つ
      4.患者自身や医療従事者の処置前後の手洗いの施行
      5.訴えや苦痛を軽減出来るように適宜処置をする
      6.指示された薬剤の投与
      7.環境整備
      8.汚染寝衣の処理方法を家族へ指導する
      9.バルンカテーテル留置中は陰部洗浄とイソジンゲル消毒をし逆行感染の予防をする

    E-1.創部の不快感や疼痛を我慢せず訴えるよう説明しておく
      2.創部の安静やドレナージのため安静度が制限されることを説明する


    手術

    6.まとめ

    看護学生さんが周手術期の患者さんを受け持つ場合、実習期間中、不眠不休でアセスメントを書き込み、次の日の実習目標や行動計画について頭を悩ます事が増えるかと思います!

    少しでも、実習を楽に乗り越えられるようにしたいものですが、教員や指導者さんからの有り難いお言葉で調べ物が大量に増えたりするのでストレスや身体の負担が増えるかと思います

    いかに効率的に実習を乗り来えられるか という点でこのブログを立ち上げました! 少しでも学生さんが楽ができるように今回の記事を通して、祈っています!

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