小児の周手術期の看護│小児の術前、術直前、術直後、術後の看護のポイントについて解説するよ!

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    By看護研究科 小日向 さくら




    記載日:2018/02/28
    更新日:2018/06/26
    周手術期 小児

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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!今回は、小児看護学実習で受け持つ可能性が高い小児の周手術期の看護計画について【術前・術直前・術直後・術後の看護計画】について解説します!




    ■目次

     ●1.小児が手術を受ける時の反応は成人とは違います。
     ●2.身体的・心理的反応、発達段階別の特徴があります。アセスメントに活用しましょう。
     ●3.小児の周手術期の看護のポイントについて解説します!
     ●4.小児の周手術│術前の援助内容について解説するよ!
     ●5.小児の周手術期│手術室・回復室の看護について解説します!
     ●6.小児の周手術期│術後急性期の看護について解説します!
     ●7.小児の周手術期│病棟帰室後の身体的なアセスメントの内容について解説します!
     ●8.小児の周手術期│術後回復期の看護のアセスメントについて解説するよ!
     ●9.小児の周手術期│術前観察のポイントについて解説します!
     ●10.小児の周手術期│病棟帰室後の身体的なアセスメントの内容について解説します!



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    1.小児が手術を受ける時の反応は成人とは違います。



    小児の手術は、術中の協力が得られにくいため、侵襲の少ない手術でもほとんどが全身麻酔下で行われる。

    全身麻酔や手術による身体的影響には、

    ①気道分泌物の増加による無気肺や気道閉塞、挿管などの刺激や吸入麻酔に起因する喉頭けいれんなどによる低酸素血症や呼吸不全、

    ②出血・体液喪失などの急激な循環血液量の変化による水・電解質異常や循環不全、

    ③体温中枢の抑制による体温変化、④免疫能の低下に伴う術後感染症に危険がある。

    とくに小児では、

    ①呼吸機能の未熟性や形態的な特徴による呼吸障害、

    ②水分交代率の高さによる脱水や電解質異常、

    ③体温中枢の未熟性や形態的な特徴による低体温、

    ④免疫機能の未熟性による易感染性といった特徴から、身体的な危険性が高い。

    一方、心理面では、手術室の大きな照明や医療機器、術衣を着た人や、モニターや吸入マスクなどは、小児にとって見慣れないものであり、こうした未知のものにより、大きな不安や緊張、恐怖がもたらされる。さらに年少児では、両親(とくに母親)から引き離されること自体が大きな不安であり、母親の心理状況に大きく影響される。

    小児 検温1

    2.身体的・心理的反応、発達段階別の特徴があります。アセスメントに活用しましょう。



    ⦿新生児期

     

    新生児期では、形態的な特殊性中枢神経系の未熟性が著しく、手術による身体的な危険性がとくに高い。たとえば、①気道狭窄や低酸素血症をきたしやすく、低酸素血症から呼吸が抑制されやすい、②腹式呼吸によって、腸蠕動低下に伴う腹部膨満から呼吸が抑制されやすいため、呼吸不全の危険が高い。
     体液組成の特徴による体重あたりの水分出納量の大きさ、腎機能の未熟性、皮下脂肪の少なさ、熱産生機構の不十分さも新生児期の特徴であり、脱水や電解質異常、低体温の危険が高い。また、合併奇形を有する場合も多く、手術の適応疾患がつねに生命の危機を伴うものである。

    ⦿乳幼児期

     
    乳幼児期では、新生児期に比べ全身麻酔や手術の安全性は高まるが、年齢や月齢が低い程新生児期からの未熟性・特殊性が残っている。とくに乳児前期では、呼吸障害や低体温、脱水・電解質異常に陥りやすい。
    心理面では、6か月ごろになると、母親と離れることに対する不安(分離不安)、見知らぬ人や環境への不安
    恐怖が非常に大きい。処置や医療者との接触に対して激しく泣いたり抵抗したりすることが多く、母親と接触がある事、母親から説明されることが安心につながる。一方、乳児期には、酸素マスクなどの物品を見たり触ったりすることにより、それらの物品に慣れ、苦痛を伴うものではないと理解できるようになる。

    ⦿学童・思春期

     
    学童期以降では、それまでの小児の特殊性が薄れ、身体面では成人に近いかたちになっている一方、心理・社会面ではまだ発達途上にあり、手術による心理的影響は大きい。とくに、麻酔から覚醒しないのではないかという疑問、術後の痛みや外見上の変化へのおそれをはじめ、さまざまな不安をいだいているが、そうした思いを周囲の大人、とくに家族に対して、自分から口に出せない場合も多く、小児自身の気がかりや不安の内容をとらえ、具体的にこたえていくことが求められる。

    発達課題1

    3.小児の周手術期の看護のポイントについて解説します!



    下記でも同じ文章が登場しますが、周手術期にある小児の看護では一番重要視される目標として「小児が最良の状態で手術に臨めることであり、そのためには身体的準備・心理的準備が十分に行われる事が重要となります。」

    さして、身体的準備に際しては各疾患ごとに特徴が違いますので、省きますが、「心理的準備」についてはどの疾患でも共通して最良の条件で手術に臨める事が最優先となります。

    ここの章では心理的準備・・・ いわゆる「不安」に対して看護のポイントを紹介したいと思います!

    小児におえる不安は年齢によって変化します。例えば、小児は年齢の高い学童と比較して暗闇や動物、想像上の人物などにより多くの不安・恐怖を示し年齢が高くなるとそれらは減少しますが、一方で社会不安などは年齢とともに上昇します。

    分離不安など小児特有の不安障害とも言えるでしょう!

    上記で説明した通り、小児の各発達段階で「不安」に対するアセスメントが違ってきます。

    小児がどの発達段階に至っているのかしっかりと観察・アセスメントしていく必要があります!

    小児の不安に対する看護計画

     

    小児の不安│看護問題リスト
    #1慢性的な不安により治療意欲が低下する
    #2落ち着きが無いことによって身体損傷の危険性がある
    #3食欲不振により食事摂取量が低下する
    #4緊張、興奮などによって十分な睡眠がとれない
    #5意欲の低下や身の回りのことに注意が行き届かないことにより清潔行為が行えない
    #6患児が自分を肯定的にとらえられない
    #7慢性的な不安によりストレス因子を適切に処理できない
    #8家族の不安により患児の援助が効果的に行えない
    #9手術に関連した不安がある。


    になります!

    みなさんのコメントやアクセス数に合わせて各看護問題の看護計画についてご紹介していきます!

    今回は#9の手術に関連した不安がある。について看護計画についてご紹介させて頂きます!

    小児の不安│#9 手術に関連した不安がある。

     

    看護診断

    関連因子:状態的危機、環境に対する脅威、健康状態に対する脅威、家族としての繋がり
    診断指標:きょろきょろと視線を動かす
         落ち着きがない
         警戒する
         怖い
         緊張した表情

    看護目標

     
    <長期目標>
    手術に対する前向きな発言をすることができる

    <短期目標>
    1)不安を言葉で表出することができる
    2)手術を拒否せずに受けることができる

    看護計画

     

    観察項目(O-P)

    患児の不安表出
    表情、言動、様子
    手術に関連する理解状況
    家族の表情、言動、様子
    家族の関わり

    援助計画(T-P)
    必要に応じて遊びなどのリラクセーション法を行う
    手術室に入室する際には、お気に入りのタオルや玩具などをそばに置いておく
    手術室の入り口まで家族にに付き添ってもらい、手を繋いだり励ましの言葉をかけたりしてもらう

    教育計画(E-P)
    手術について、絵や人形、パンフレット、実際の器具を用いて説明を行う
    手術日の行動について事前に説明を行う
    手術前は家族に傍らにいてもらい、普段と変わりなく接してもらえるよう説明する。

    小児の周手術期│術前の看護


    術前の看護の目標は小児が最良の状態で手術にのぞめることであり、そのためには身体的準備と心理的準備が十分に行われることが重要である。手術に向けての小児と家族への準備は、手術の必要性が生じたときから行われる。

    手術の決定と承諾


    手術についての最初の説明は、医師から両親に対して行われる。このときの両親は、不安や動揺から医師の説明を十分理解できない場合も多い。

    説明児の両親の反応をよく確認し、両親が疑問や心配を表出できるような機会を設ける。また、両親からの繰り返しの質問にはていねいに答えるようにし、両親が十分な納得のうえで手術を承諾できるようにする。

    一方、小児本人に対しても、インフォームアセントが求められ、手術の必要性や、周手術期を通して体験すること(たとえば、手術室に行くこと、術前に必要な処置など)について、その小児が理解できるようにわかりやすく説明し、小児からの納得が得られるようにする。

    手術についての小児への最初の説明は最も身近な存在である家族より行われることが望ましい。家族は、小児への説明について「どのように説明したらよいかわからない」と、戸惑いや迷いを感じていることも多いため、手術が決定した時点で家族に小児への説明の必要性を伝え、その小児にとって適切な説明のしかたについて話し合っておく必要がある。

    術前オリエンテーション


    目的:術前オリエンテーションとは、小児に手術についての正しい知識を与える事、情緒表現の機会を与える事、オリエンテーションの家庭を通して医療者との信頼関係を築くことを目的としている。したがって、その小児の認知能力に合わせた方法で行い、小児の病気の理解や手術の受け止めなどを把握しながらすすめることが重要であるオリエンテーションによって不安が増した場合には、小児が自分の気持ちを素直に表現できるような機会を設ける。また、小児と一緒に両親の参加を促し、両親の理解をたすけ、不安の軽減を図る。

    内容:術前オリエンテーションのおもな内容には、術前の準備(最終経口摂取と当日の禁飲食、前投薬)、手術室の環境と麻酔導入、術後の状態(輸液、初回経口摂取、創の状態、ギプスやあて金などの装着物)などがある。また、小児の手術に対する前向きな気持ちが高められるよう、手術終了後には親や看護師など助けとなる人が必ず小児のそばにいること、苦痛を緩和する薬があること、術後は元気になって退院すること、など明るい見通しを伝える。

    方法:術前オリエンテーションの方法には、①ビデオや紙芝居などの視聴覚教材、②人形を使ってのデモンストレーションや見立て遊び、③絵本やパンフレットの活用などがある。小児の年齢や状態によっては、吸入麻酔用のマスクなど使用する医療器具に触れさせたり、実際に手術室を見学することも効果的である。必要に応じて、深呼吸や床上排泄などの術前訓練を実施する。手術室看護師が術衣を着用して病棟に事前訪問する場合もある。このとき、吸入麻酔のにおいの選択や、深呼吸の練習をさせておくと、小児の手術室入室時や麻酔導入時の緊張の軽減に役立つ。
     術前オリエンテーションは、小児の発達段階に応じた方法で行う。たとえば、乳幼児では親が安心できるような情報提供やかかわりが重要である。幼児期では、日常生活のなかで見慣れたもの以外はイメージ化がむずかしいため、人形や小児が好んでるキャラクターを用いるとよい。学童期以降では、具体的になにがおこるのか、どうすればよいのかという見通しをたてられるように説明する。いずれにしても、小児が手術に向けての前向きな気持ちを高められるようにする。

    術前のアセスメント


    術前のアセスメントにおいて必要な情報
    項目 内容
    健康歴 在胎週数、出生時体重、分娩異常、予防接種、感染症羅羅患と流行接触、アレルギーの有無、慢性疾患の有無およびコントロール状況(喘息やてんかん)
    一般状態 身長・体重、バイタルサイン、活気、きげん、上気道(扁桃腺肥大、乳歯のぐらつき)、呼吸器(呼吸パターン、努力呼吸、喘鳴、咳嗽、鼻汁)、循環器(心雑音、不整脈、チアノーゼ、消化器(嘔吐、下痢)、体表・皮膚(ツルゴール、チアノーゼ、黄疸、発疹)
    病気・手術の受け止め 手術についての説明内容とそのときの反応、手術(入院)の理解と受け止め
    過去の手術経験 麻酔合併症、前投薬の効果、不安、術後の痛みとその対処
    検査データ 胸部X線単純撮影、血液検査(RBC、WBC、PLT、Hb、Ht)、一般尿検査、心電図
    *術前検査は小児の病状・術式により適応が異なる)
    術前処置 最終経口摂取時間・内容(固形物・水分)、最終排尿・最終排便、前投薬の内容・量・与薬時間
    上気道感染に羅患していると、気道分泌物の増加や気道過敏性の亢進による呼吸器合併のリスクが高いため、呼吸器症状や発熱に注目する。また、上気道閉塞に関して、呼吸状態とともに扁桃肥大、乳歯のぐらつきの有無も確認する。麻酔や手術侵襲は免疫抑制の作用をもつことから、予防接種後には副反応の出現しうる期間を避ける。喘息やてんかんでは、麻酔や手術侵襲により発作が誘発されるため、発作歴や薬剤の血中濃度について確認する。これらについて異常が見られる場合、計画手術では延期の可能性があるため、すみやかに麻酔医に報告する。
     小児では繰り返し手術を受ける場合も少なくない。過去に手術歴がある場合には、その時の麻酔合併症や前投薬への反応、術後の痛み、手術への不安などについて確認する。

    絶飲食と最終経口摂取


    全身麻酔下の手術では、麻酔導入時の胃内容物の嘔吐や、逆流による誤嚥の防止のために絶飲食とする。しかし、年少児ほど脱水や低血糖に陥りやすいため、絶飲食に入る直前の最終経口摂取を確実にとらせ、絶飲食の時間をなるべく短くする。
     最終経口摂取時間は、小児の年齢・疾患・術式摂取物の種類などによって異なり、具体的な指示は施設により多少の違いがあるが、その一例を表に示す。最終経口摂取後は、食べ物や飲み物はもちろん、口に入れる可能性のあるものは小児の周囲に置かないようにし、ベッドにマークをつけるなどの工夫により、小児にかかわるスタッフ全体で認識し、絶飲食が守られるようにする。
    飲食物 絶飲食時間 備考
    Clear fluid 2時間 例:水、繊維の入ってないジュース、炭酸飲料、ミルクの入ってないコーヒー、お茶等
    母乳 4時間 新生児、乳児に適応
    人工乳、牛乳 6時間 新生児、乳児、幼児に適応
    軽食 6時間 例:トーストとClear fluid
    普通食 8時間  例:肉、フライなどの脂肪の多い植物
    ※予防接種と計画手術
    少なくとも生ワクチンでは接種後3週間、不活化ワクチンでは2日間以上の間隔が必要。
    術前一般検査項目
    1.血液一般検査:白血球数、赤血球数、血小板数、ヘモグロビン値、ヘマトクリット値
    2.血液凝固能検査:出血時間、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)、プロトロンビン時間(PT)
    3.血液生化学検査:総蛋白、GOT、GPT、総ビリルビン、血清電解質、クレアチニン、BUN、CK、CRP
    4.感染症検査:梅毒血清反応、HBs抗原、HCV抗体
    5.血液型
    6.尿検査:糖、蛋白、アセトン体、ウロビリノーゲン、尿浸透圧
    7.胸部単純X線検査
    8.心電図

    絶飲食中の乳児の看護⋆


    とくに授乳中の乳児では、絶飲食による空腹から不機嫌になりやすい。激しい興奮やそれによる発熱は手術や全身麻酔によるリスクを高めるため、乳児のストレスの緩和が大切である。泣いている乳児では、まず抱っこされ、あやされるだけで落ち着くことも多い。
     また、テレビやビデオを流したり、お気に入りのおもちゃで一緒に遊ぶことで、小児の気がまぎれることも多い。おむつの清潔を保ち、寝具や病室内の騒音など環境を整え、不快な要因を減らすことも大切である。口唇・口腔内への刺激も興奮の鎮静に有効であるため、空乳首やおしゃぶりを与えてみるという方法もある。なお、乳児にとって家族(とくに母親)の付き添いは最大の安楽であり、なるべく家族が小児を抱っこして、静かに過ごせるよう調整する。

    前投薬


    全身麻酔導入前には、麻酔の導入・維持を円滑にし、麻酔や手術による副作用を軽減するために、病棟で前投薬を行う。おもな使用薬剤として、小児の不安の除去と鎮静のためにミダゾラム、ニトラゼパムが、気道分泌物や有害反射の抑制を目的とする場合にはアトロピン流酸塩水和物がある。投与方法としては、経口・経直腸・筋肉内注射などがあるが、注射は痛みを伴うため内服薬や坐薬が用いられることが多い。
     前投薬前には排泄を済ませるようにし、小児が安心した状態で入眠できるように病室の環境を整え、両親が付き添えるようにする。与薬時には、小児が落ち着いた状態で前投薬にのぞめるよう声かけする。前投薬与薬後にはバイタルサインを測定し、呼吸抑制や血圧の低下に注意する。坐薬では挿肛後、排出されていないかオムツ内を確認する。危険防止のため予約後は歩行を避け、ベッド上臥床安静としてベッド柵は必ずあげるようにする。

    発達課題3

    4.小児の周手術│術前の援助内容について解説するよ!



    清潔保持

     

    全身および術野の清潔を図るため入浴、清拭、洗髪、爪切りを行う。剃毛は不必要なことが多いが、必要な場合で、動いて危険な年少児には手術室で麻酔導入後に行う。また、年長児には、説明し協力を得て行う。

    浣腸・洗腸


    子供は成人に比べて浣腸液の量が少なく、体重によって量が異なるため、浣腸液の量に注意する必要がある。手術の種類によっては行わない場合もある。

    移送と申し送り


    出頭時には小児の氏名や年齢などを記入したネームバンドなどを装着する。なるべく小児が落ち着いた状態で出棟する。小児の緊張を緩和するために、事前に手術看護師と相談のうえ、小児のお気に入りのものを持参する方法もある。乳幼児ではストレッチャーでの移送そのものが不安を増すこともあるため、家族に抱っこされて出棟する場合もある。家族の付き添いは基本的には手術室の前までであり、家族には手術直後に主治医から説明があることを伝えておく。


    勉強3

    5.小児の周手術期│手術室・回復室の看護について解説します!



    小児は手術室入室後、モニター類を装着されて麻酔導入される。年少児では吸入麻酔により導入されることが多い。入室後から麻酔導入により就眠するまでは、小児の興奮や啼泣がないようにすることと、転落防止が重要である。小児の緊張や不安を緩和するため、やさしく丁寧に対応する。小児のお気に入りの人形を持たせておくことや、モニターのシールや吸入麻酔のにおいがついて、前もって小児が選択したものを使用できると効果的である。乳児後期から幼児前期では母子同伴で入室する場合もある。

    麻酔導入後は気管挿管が行われ、人工呼吸管理下で手術が行われる。

    手術終了後、抜管時には気道閉塞など合併症の危険があるため、モニターの監視と呼吸状態や顔色・口唇色に注意して観察する。

    体温管理


    子供は成人と比べて体温調節機能が未発達であるため、体温の低下をきたしやすい。特に新生児は体表面積が大きいことから熱の放散が大きく、血管運動神経の調節も不十分であり、低体温になりやすい。

    そのため、新生児・乳児では体温管理が重要であり、アルミホイル、サランラップなどで下肢を覆って低体温にならないようにする。入室後は早めに中枢温度(直腸温)の持続モニタリングを開始し管理する。手術開始時は体温変動が起こりやすく十分な観察が必要である。

    呼吸・循環管理


    手術中は麻酔科医が呼吸を含めて全身管理を行う画、看護師も手術の進行状況に合わせて全身の状態の観察を行う。特に呼吸抑制、心拍数の低下、徐脈、出血量や尿意、および尿の性状、また血液ガス分析値には注意し、麻酔科医と連携を取り適切な援助をしていく必要がある。麻酔や手術による侵襲が大きいため、手術中の輸液管理は重要である。看護師は出血や水分バランス・血液ガス分析値などに注意し、全身状態を把握する必要がある。同様に、監視モニターにより継続的に観察し、細かく記録していくことが大切である。

    貧血も術後の無呼吸の要因になるため、手術直後の血中ヘモグロビン値やヘマトクリット値を把握するとともに、ドレーンからの出血や貧血症状の観察を行う。また、子供の大きさによって出血量による影響は異なり、少量であっても輸血が必要な場合もある。ただし、細菌はAIDSやC型肝炎などの問題があり、できるだけ輸血をしない方針になっている。

    感染防止


    子供、特に新生児は解剖・生理機能が未熟で、感染に対する抵抗力が低い。

    そのため、感染防止への援助が必要である。基本的にケアの際の手洗いや手術中の滅菌操作に努め、特にラインやドレーンなど、チューブ類の取り扱い時は清潔に行う。また、髄膜瘤、腹壁破裂など疾患によっては創部が開放性の場合もあり、患部を汚染せず清潔に管理することが重要である。

    子供と家族への精神的援助


    子供には、手術室での緊張や不安を軽減させるために、その子どもの好きな音楽をかけ、麻酔はその子供が選んだアイスクリームなどの臭いにする。

    そして、一つひとつが説明されたとおりになるようにすることで、医療者に対する信頼が得られ、それが子供の安心につながる。思春期の子供では裸になることへの羞恥心が強いのでプライバシーの保持に努め、年齢に応じた会話をしてコミュニケーションを図る。

    回復室での看護


    手術終了後から麻酔覚醒までの間、小児の状態によってはICUに収容される場合もあるが、ここでは回復室に入室した場合の看護として述べる・
    麻酔からの回復状況は呼びかけへの開眼や、啼泣などによる意識レベルと、呼吸状態・循環状態などから評価される。麻酔覚醒までの間は、舌根沈下や気管内分泌物による気道閉塞、嘔吐時の誤嚥による肺合併症、術後の後出血がおこりやすいため、酸素吸入や吸引を準備し、側臥位や肩枕などにより気道を確保する。バイタルサインは少なくとも15分ごとに測定し、全身状態、創部の状態やドレーンからの排液状況、水分出納などをあわせて観察する。

    麻酔覚醒時の小児は一時的に興奮状態となり、暴れることもあるため、なるべく静かな環境で覚醒させ、不要な刺激を避ける。それえも激しい興奮状態が続く場合は、創打撲や転落などの危険防止のため、抑制ジャケットや砂嚢などを用いて対応することもある。覚醒した小児には、手術が終了したことを告げ、がんばったことを褒める。
    麻酔覚醒後は、術後指示の記入と疼痛対策が実施されていることを確認の上、病棟看護師に申し送る。

    勉強5

    6.小児の周手術期│術後急性期の看護について解説します!



    ここでは、麻酔覚醒後から代謝面の回復がみられはじめるまでの、術後早期の看護について述べる。この時期は全身状態が急変しやすく、身体的苦痛の大きい時期であり、麻酔や手術による侵襲からの全身状態の回復、創部の順調な回復、苦痛の緩和が看護の目標となる。また、小児が不穏になりやすい時期であり、事故防止が重要である。

    事故防止


    帰室後しばらくは興奮して激しく泣いたり多動となることが多く、転落や転倒による創部の打撲、カテーテルやチューブ・ドレーン類の事故抜去がおこりやすい。こうした不穏な状態は痛みのほかに、不安や恐怖によるところが大きいため、なるべく静かな環境を整え、家族に付き添いを促し、小児が気持ちをしずめて入眠できるようにする。

    ただし、小児の手の届く位置に創やドレーン類がある場合や、体動そのものが創部に異常を与える場合、看護師や家族が小児に十分目を配れない状況では、創の安静やドレーン類の自己抜去防止のため、小児・家族に説明したうえで一時的に抑制ジャケットなどを用いて、危険行動を防止する場合がある。

    全身状態の観察と水分出納管理


     帰室後はバイタルサインの測定を15~30分ごとに行い、その後、状態の安定に応じてその間隔を広げていく。また、意識状態や一般状態、腹部症状や創部の状態もあわせて観察する。
     この時期には水分出納量の変動が大きく、体液バランスが崩れやすいため、輸液速度や注入量はとくに正確に管理する。排泄量には、量尿のほか、カテーテルやドレーンからの排液、包帯交換時のガーゼへの滲出量を含める。水分出納の状況によっては医師の指示のもとに補正を行う。

    小児の周手術期の看護│小児の術前、術直前、術直後、術後の看護計画について解説するよ! 画像

    7.小児の周手術期│病棟帰室後の身体的なアセスメントの内容について解説します!



    術後合併症の予防

     
    術後合併症は術式により多様であるが、一般的なものとしては、創の異常・肺合併症・術後イレウスがある。

    創の異常には創感染および縫合不全があり、縫合不全は創感染があるときや低栄養のときにおこりやすい。創感染防止のため、創部およびドレーンなどの挿入部と接続部は清潔操作で扱い、小児が直接触れないようしっかりと保護する。また、清拭などにより全身の皮膚の清潔を保つ。創部への過度な緊張を防ぎ、創部の安静を保てるよう、とくに年少児での頭部・頸部・胸腹部の手術の場合には、小児がなるべく泣かずに過ごせるように関わる。

    肺合併症としては、肺炎・無気肺・呼吸抑制・気道狭窄などがある。術後は肺の呼吸音を観察し、必要に応じて吸引・体位ドレナージ・ネブライザーなどによる加湿・酸素投与を行う。深呼吸や咳嗽は術前に練習しておくとよい。

    回復術後早期には麻痺性イレウスがおこりやすいため、腹部症状を観察し、胃カテーテルが挿入されている場合は十分に吸引する。また、症状がゆるす範囲で体動を促し、その後も経過に応じて積極的に離床を進めていく。

    経口摂取の開始


    初回経口摂取の時期は、手術の消化管への侵襲の程度により異なるが、医師から指示された時間以降で小児が確実に覚醒したときに行う。まずは30~50mLの白湯をゆっくりと飲ませ、吐き気・嘔吐の有無を30分から1時間観察したあと、問題なければさらに水分や食事を追加する。挿管の刺激から嚥下痛を伴う場合には、励ましながらゆっくり嚥下させる。

    創痛への看護


    創通による苦痛の種類や程度は、手術侵襲の部位や程度、小児の年齢により異なる。痛みへの対応は長引かせず、早期のうちに実施されることが重要であり、術式や年齢から予測される部分については予防的・積極的に疼痛緩和を行う。とくに年少児では、痛みの程度について言葉で十分表現することが難しいため、表情や体動などの非言語的な表現や、呼吸・脈拍など生理学的な変化をあわせてアセスメントする。

    痛みの知覚は恐怖や不安など心理的影響を受けやすいことから、家族がそばに付き添い、体をさするなどのスキンシップがとれるように促していく。

    小児の不穏な様子は家族にとっても大きな不安をもたらすため、創痛への対処と今後の見通しを説明するなど、家族が安心できるように関わる。

    遷延分娩5

    8.小児の周手術期│術後回復期の看護のアセスメントについて解説するよ!



    生活の拡大と安静

     
    回復期には病状のゆるす範囲内で、なるべく早く離床させ、生活範囲の拡大を促し、また経口摂取をすすめていく。術前の日課にあわせて規則正しい生活を促し、日常生活行動の自立が取り戻せるように関わる。

    処置時や体動時などに創通が持続している小児には、苦痛の訴えを受け止めながらも退院を目標に励ます。幼児の場合、同年代の患児と一緒に食事や遊びをさせることが効果的である。

    小児の行動が拡大していくなか、とくに移動や遊びの場面において転倒などでの創部の打撲や、カテーテルル類の自己抜去の危険も多い。また、術後の苦痛の軽減とともに活動欲求がたかまり、治療上必要な体動制限が守られにくくなる場合もある。

    創部の保護や治療上の制限が守られるよう環境を整備し、日常生活動作に注意するとともに、家族にも説明し、協力を求める。幼児期以降の小児に対しては、発達段階に応じた説明を行い、小児自身が自分のからだの変化を理解したうえでセルフケア行動がとれるようにかかわる。

    退院後の生活に関する準備


    入院期間の短縮化が進む中、術後も以前より早期の段階で退院させる傾向があり、家庭において創部の消毒や吸引、吸入、注入、IVH管理などの医療処置が必要となる場合も多い。症状の観察や急変時の対応も含めた退院後の生活についての準備は、退院直前ではなく、回復期から進めるようにする。

    小児のケアに家族や小児自身ができる範囲で参加し、そのなかで家庭での日常生活上の注意点について具体的に話し合い、家族と小児が日常生活上の問題について解決したり、十分準備できるよう援助する。必要に応じて、患者会、医療費助成のシステム、地域でのサポート資源についても紹介する。

    遷延分娩1

    9.小児の周手術期│術前観察のポイントについて解説します!



    乳幼児期の術前観察のポイント


     

    この時期の子どもは自ら訴えを十分に伝えることができず、全て不機嫌・啼泣・無欲状態(活気がない)などの非特異的な全身症状で表現されるので活気・機嫌の有無の観察は、入院時一見して知る最初の情報となる。泣き方も入院という環境の変化や処置に対する一般的にみられる反応か否かを動作や泣き声の高低、顔色等を注意深く観察することによって判断する。また伝染性疾患の罹患率もこの時期に多いため、予防接種歴や特に水痘、麻疹患者との接触の有無について必ず確認をする。

    また、子どもの生活歴や発育段階といった個別性を踏まえた上で、その子にとって何が異常なのかを観察する。

    観察の視点:患児がよりよい状態で手術を受けられるように入院に際して手術に悪影響を及ぼす状態や因子の有無を観察してあらかじめこれらの対処したり、予想される合併症を未然に防止すること、あるいは、前もって対策を立てることの手出すとなるようにする。

    学童・思春期の術前観察のポイント

     
    この時期の患児は、手術をある程度理解できるため手術に対してどのような理解をしているか、患児の反応や言動・行動を通して観察し、身体面を含め全体像を把握しておく必要がある。このことは術後の患児に適切な援助を行う上でも重要である。(術前の不安は術後看護の障害要因の一つとなる)

    手術を受け入れている場合は、術後の苦痛に耐えようと頑張るし、治療にも協力的である。

    術前の観察項目


    待機手術(予定手術)は患児の状態が最も良好な時期を選んで行われるで、術後に悪影響を及ぼす因子は少ない。したがって以下の一般的な観察項目に従って入院時の観察を行う。

    入院予定患児の観察


    患児の観察
    ① 体温・脈拍・呼吸・血圧の測定と慎重・体重の計測。
    ただし疾患によって胸囲・腹囲・頭囲なども測定する。
    ② 皮膚色・顔貌・姿勢・チアノーゼ・腹満の有無、活動性
    ③ 皮膚の緊張度・乾燥状態、乳児では大泉門の状態
    ④ 上気道感染・伝染性疾患の有無、発熱・咳嗽・鼻汁などの有無、下痢・腹痛の有無
    ⑤ 病変部位の観察
    情報収集(アナムネ)
    ① 原疾患の経過
    ② 既往歴・麻酔歴・特異体質の有無
    ③ 発育歴・家族歴・生活習慣・生活行動の自立の程度
    幼児期では発達段階において日常生活行動の自立の^程度を詳しく聴取する(食行動・排泄・衣服の着脱等)
    ・食事については食事形態・内容・嗜好品
    ・児の性格:興味を示すもの・好きなもの(遊び、おもちゃなど)
    ・言葉の理解の程度:言葉ではっきりと意志を伝えられない児では、その児特有の言葉・表現方法
    ・愛称
    乳児では食事(ミルク、離乳食について)
    学童では、学習や進路について(特に長期入院が予測される場合)各期において両親の養育姿勢
    ④ 妊婦、分娩経過(特に新生児・乳児の場合、詳細に聴取する)
    ⑤ 伝染性疾患患児との接触の有無(予定入院では外来でチェックされ入院となるが再度チェックする)、一か月以内に生ワクチンなどの予防接種を受けてないか。
    ⑥ 連絡先

    手術を受ける患児と両親の反応


    ① 児は入院、手術に関して(医師または両親から)どのような説明を受けているか、またどのように受け止めているか、納得しているか、学童ではある程度理解しているか
    ② 入院に対してどのような反応、態度を示しているか
    ③ 両親は病気と手術をどのように受け止め、理解しているか
    検査データのチェック(術前一般検査)
    ① 血液一般および血液型②血液生化学検査③HB抗原、ワッセルマン反応④便の一般検査⑤凝固系の検査⑥胸部X線⑦心電図⑧その他 ・新生児・乳児では脈拍は心音を聴診器で測定し、同時に呼吸音も聴取し、肺の換気状態を観察する。
    ・自然な状態で頭から足先まで観察、顔色は表情まで観察
    ・直接皮膚や頭部に触れてみる。
    ・乳児の大泉門の観察はだっこして頭を起こした状態でみる。
    ・全身を裸にして発赤疹の有無をみる。
    ⇒自分で裸になれる児では自分で更衣させるときにみる。幼児期の児では主活行動の自立度を把握するのに役立つ。

    入院時会話のとれる子どもなら両親または家族を含めて情報を取る際に児の年齢に応じた対応の仕方で反応をみる。また、年長児・学童では入院当日の表情・姿勢・他児とのかかわりを観察し、その中から観察する。
    予定手術延期の適応となる疾患および症状


    ① 発疹性疾患
    ② 発熱(腋窩温37.5℃、直腸温38℃以上)
    ③ 貧血(ヘモグロビン10g/dl以下)
    ④ 脱水(嘔吐や下痢によるものなど)
    ⑤ 術前の利尿が確認されていないもの
    ⑥ 心不全・心疾患があり、術前に専門医の評価や治療が行われていないもの
    ⑦ 呼吸器感染や喘息発作がコントロールされていないもの
    ⑧ 電解質失調
    ⑨ 酸塩基平衡の乱れ
    緊急入院 緊急手術の特徴

    ① 入院時重症例が多く、病態の変動が急激である。
    ② 手術決定から開始までの時間的余裕が少ない
    ③ 症状を訴えることができない児が多く、症状の把握が不正解になりがちであり、また、感染症や潜在疾患の把握が困難である。
    ④ 患児および家族が特殊な心理状態にある。

    緊急入院患児の観察:

    小児の生命や手術のタイミング、あるいは診断そのものに関わる因子についての観察を行うことが中心となる。緊急入院から手術までの観察は一般的な入院時の情報収集やバイタルサインの観察を網羅的に行うのではなく、限られた時間で直接生命の危機に繋がる項目(意識状態・ショック状態・呼吸状態・脱水症状など)について観察する。したがって、ときには通常のステップを省略することもあり、処置と観察を併行して行わなければならないことも多い。そして何が意味のあるサイン(徴候)なのかをすばやく予測して観察することが必要である。
     特に緊急を要する手術の場合で、時間的余裕がなく細かい情報収集が出来ない時の最低限度の情報と検査データを以下に示す。
    ① 発生時間または受傷時間とその状況および経過
    ② 最終経口摂取時間とその量
    ③ 最終排尿時間
    ④ 既往歴、心疾患等の有無
    ⑤ 特異体質の有無 
    最低限チェックを要する検査データ


    ① 末梢血:Hbが10g/dl以上あるか
    ② 生化学:GOT,GPTの上昇はないか
    ③ 血清:HBs抗原・抗体、ワッセルマン反応陽性の有無
    ④ 胸部X線撮影

    入院の準備


     病棟に入院の連絡があったら以下にあげるような患児の情報をできるだけ得る。
    ① 年齢・性別・体重・氏名
    ② 患児の状態:意識状態・呼吸障害の有無、ショック状態の有無、脱水の程度等
    ③ 病名(診断がついていれば)・治療方針等
    ④ 体重測定:状態により患児が立位になれないことが多いので、幼児期以降の児に対しては看護師が抱いたまま測定し自分との体重の差をみる。
    児受け入れ(ベッド・酸素吸入・人工呼吸器・輸液・吸引器など)の準備をする。

    入院時の対応


    意識状態の観察
     小児は年齢各期によりコミュニケーションの程度が異なるので3-3-9度法やグラスゴー分類の他に小児に合った意識度の評価も必要である。
     意識度の観察が最も必要となる頭部外傷はもちろんのこと、重症感染症や出血によるショック、または脱水や発熱による意識障害においても年齢に応じた見方が必要である。
     小児の意識度の観察の基本は疼痛に対する反応である。特に乳幼児では言語的コミュニケーションが十分にそのときの児の反応(啼泣の有無や声の高低、四肢の動きなど)を観察する。
    ショック(プレショック)状態の観察


    血圧低下・脈圧の低下・頻脈・弱脈・皮膚蒼白・冷汗・浅表姓呼吸・無気力・体動不活発・意識障害・尿量減少などのショック症状の徴候に注意する。このような状態の入院では処置を行いながら、その変化と以下にあげる項目について観察する。
    ・ 意識状態
    ・ 活動性:四肢の動きや体動はあるか、また姿勢はどうか(ぐったりしていて四肢を伸展していないかなど)
    ・ 皮膚色:皮膚蒼白か、チアノーゼはないか(口唇、爪床など)
    ・ 血圧・脈拍測定:血圧測定は患児の年齢や体格に適したマンシェットを用いて行い、測定困難な場合は、ドップラー血流計を使用して測定する。 
    ・血圧低下・脈圧低下はないか

    ・脈拍に頻脈微弱や、徐脈はないか
    ・ 体温の測定:低体温や四肢の冷感はないか
    ショックの分類

    ① 乏血姓ショック:有効循環血液量の減少によって起こる
    ・ 出血性ショック(出血によるもの)
    ・ 脱水性ショック(下痢・嘔吐・火傷など)
    ②敗血症ショック:グラム陰性菌によるエンドトキシンショック
    ② 心原性ショック
    ※エンドトキシンショック(細菌性ショック、ウォームショック):微生物の感染が体内の血液中に及び、侵襲したグラム陰性菌が壊れ、グラム陰性菌の細胞壁にあるエンドトキシン(内毒素)が多量に放出され生体に免疫反応が亢進した際に陥るショック状態。特徴 皮膚が温かい(国試)
    呼吸状態の観察:異常呼吸の有無を観察する
    ・ 呼吸パターンの変化:過呼吸または徐呼吸、浅表性呼吸または深く遅い呼吸
    ※浅表呼吸(ぜんぴょうせいこきゅう):呼吸が浅く速くなるもの。「ハァ-ハァ」とマラソンで走ったような呼吸。肺炎、胸壁に疼痛がある場合、過換気症候群、心不全などで生じる。
    ・ 呼吸リズムの変化:周期性呼吸、チェーンストークス呼吸、クスマウル呼吸などの呼吸異常および呼吸困難(鼻翼呼吸、陥没呼吸、起座呼吸、頭部前屈呼吸、呻吟、奇異呼吸、呼気の延長、喘鳴)などがないか観察する。
    脱水症状の観察
    皮膚弾力性・乾燥度:皮膚をつまんでみてしわしわして弾力性に乏しくないか、またカサカサしていないか
    口唇・口腔粘膜の乾燥の程度:口腔に直接指を入れて乾燥の程度をみることもある。脱水があると口唇はうすくなり、舌・口腔内は赤くザラザラした感じになることが多い。
    口唇の程度は高張性、低張性の性質をみる上で重要である。
    大泉門の状態:乳児の場合、大泉門の陥没の有無の観察を上体を起こして行う。
    最終排尿時間のチェック:いつ、どのくらいの排尿があったのか(乳児ではオムツの濡れ具合やオムツを最後に交換した時間)
    疼痛の観察(腹部):差し迫った治療を要する上体の評価にとって「痛みの観察」は重要な観察項目の一つである。乳児は突然泣き出したり、ぐずったり、不機嫌といった症状で痛みのサインを示すことが多い。幼児も訴えを明確に表現できないため、強い痛みの際には四肢と体幹を縮めて腹臥位をとる(痛みの部位を下にして)ことが多い。泣きわめくのではなく、むしろ苦しんでぐったりしている。
    乳幼児の腹部に触れてみて痛みの程度を知る:腹部に触れると年長児ほど一瞬腹壁を緊張させたり泣いたりするため、筋性防御(炎症部位を圧すると、反射的に腹筋を緊張し固くなる)の有無の観察は困難である。

    コミュニケーションのとれる患児であれば話しかけたりしながら気をそらして触れるようにし、また、乳幼児の場合は眠っているかあるいはうとうとしている時に触れてみる。ともに痛みがあれば腹部を圧迫すると四肢を縮めた姿勢を変えることが多く、痛みの部位に触れると手で払いのけようとしたり、顔をしかめ激しく泣いたりする。
    泣き方・泣き声の高低、泣いている時間(持続時間)を知る:
    ① 乳幼児の場合、あやしてもだっこしても泣きやまないか。
    ② 激しく啼泣している場合比較的全身状態の変化は少ないか
    ③ 全身状態が悪いとぐったりして泣かないか、泣いても弱々しい泣き声である

    腹部症状の観察


    腹満、腹部の緊張度・柔軟性・かたさ:全体的か、上腹部のみの腹満か、(腹部が肋間弓より急な角度で突出していないか)、またカエル腹様、たいこ腹様か
    腸管蠕動:グル音の有無 グル音の有無によって腸麻痺や蠕動亢進の様子を知ることができるし、金属音や鼓音によって消化管閉塞の有無を知ることができる。
    嘔気・嘔吐とその性状の観察:小児(特に幼若乳児)では嘔気の観察は容易ではない。嘔気のある小児は、年長児も含めて活気がなく、発語がなくなり、不機嫌で顔色が悪い事が多い。このような状態が嘔吐の前の症状である。注意深く観察する必要がある。
    ・ 嘔吐に伴う症状はあるか
    ・ 嘔吐の仕方や吐物の性状・量の観察
    ・ 嘔吐の頻度(回数)
    ・ いつ頃から吐き始めたか
    嘔吐の仕方と性状およびアセスメント
    嘔吐の状態(しかた) 性状 アセスメント
    突然噴水状の嘔吐 非胆汁様(胃液)
    凝乳 晴天幽門狭窄
    溢乳様(だらだら) 胃液
    胆汁様
    血液混入
    コーヒー様 胃食道逆流現象
    イレウス
    主に胃・食道からの出血
    上部消化管出血
    術前処置および準備
    清潔
    手術当日は全身(特に術野)を清潔にしておく。そのために全身的に皮膚状態を観察しておく。具体的には以下にあげる処置を行う。
    入浴・洗髪・爪切り:入浴できない場合には全身清拭とする。爪切りは危険防止のため(術後不穏などを起こし、自分を傷つけたりしないよう)と、術後の循環障害の有無を確認するためにも短くしておく(特に整形外科)
    術野の剃毛:小児では一般には行われないが、整形外科・脳外科(頭部の剃毛は、毛髪の伸びが早いため当日の朝行う)・形成外科の耳の手術・学童期の毛深い子どもの場合に行う。
    浣腸(ただしルーチンではない):消化器系、心臓の手術の場合、指示により実施する。ヒルシュプルング病、鎖肛の根治術時には、浣腸の前に緩下剤の与薬をすることがある。また、おもに人工肛門閉鎖術(根治術)時に浣腸が行われる。
    ① 目的:消化器官の手術の場合(特に腸)時に浣腸が行われる。
    ② 方法
    ・浣腸:医師により、薬液・量の指示を受けた後(トイレで)薬液を注入し、反応便の性状・量を観察する。性状は、便塊があり廃液が淡黄~白色であればよい。また、量は通常、多量・中等量・少量という表現を用いるがin・out(水分出納)を重視する場合はg法(重量法)を用いる。浣腸後、腹部状態の観察を行い(腹満はどうか、便塊は触れないか)、また、残便感の有無を確認する(残便感がわかる学童期以降に限る)。
    ・浣腸:生理食塩水を温めておき、ネラトンおよび潤滑油を準備する。
    経口摂取制限

    術前は子どもにとって、入院にいる環境の変化や見たこともない処置による痛みや驚きで精神的な動揺が大きい時期であり、禁飲食が理解しがたい児の経口摂取制限に対しての管理は看護師にとって大切である。以下に経口摂取制限の際の注意点をまとめる。

    ① 発熱の有無:成人と比べて細胞外液の占める割合の大きい小児では容易に脱水になりやすい。
    ② 不安や興奮の状態観察
    ③ 禁飲食の時期と禁飲食が守られているかの確認
    ・ベッドには禁飲食であることがわるようカードをかけておく。
    ・動き回る幼児には、本人の衣服に禁飲食と書いたカードあるいはワッペンを貼り、スタッフ全員がわかるようにする。
    ・禁飲食にあった時点で、本人の床頭台・オーバーテーブル等から、食べ物や飲み物を除いておく(ふりかけやのりを食べてしまうことがあるので注意)
    ・術前の安静の意味も含めて、なるべくベッド(部屋)で静かにさせておく。
    ・部屋の水道は元栓を閉めておく。

    術前与薬

    前投薬には、木藤分泌物を抑えたり(分泌抑制)、不安や緊張を和らげる(鎮静)目的があり、与薬後立ち上がったり、歩いたりすることは危険である。ベッド柵を上げておき転倒に注意する。尿意を訴えた時は床上排泄とする。術前与薬(前投薬)が行われる通常術前1~2時間前の時点で患児の状態を観察しておくことも術前投与の重要な要素である。以下に観察点をまとめる。
    ① 前投薬前後のバイタルサインの観察(体温と喘鳴の有無に関する観察をここでは主眼におく):体温が直腸温で38℃以上、腋窩温で37.5℃以上のときは主治医(または麻酔科医)に報告する。
    ② 与薬後の患児の反応の観察:嘔気・嘔吐の有無および意識状態(興奮状態の有無)の観察を行う。硫酸アトロピン投与後、時に皮膚の発赤や発熱をみることがあるが、いずれも一過性の反応であることが多い。
    ③ さし歯の有無:抜けそうな歯がある場合は、主治医(または麻酔科医)に報告する。

    術直後の対応

     
    手術室から病棟への申し送り
     術後第1歩は手術室看護師からの申し送りから始まり、その情報を基に患児の状態および手術方法を理解し観察することである。
    患児をベッドに移動するときの観察事項
    ① 麻酔の覚醒状況
    ② 創部の状態:ガーゼ表層への出血の有無
    ③ ドレーン部の確認(部位・排液状態)、各種ラインの確認(輸液・動脈・IVHライン等)。
    ④ 恒温マットレスや電気メス使用の際の対極板装置部位に皮膚の変化はないか、皮膚消毒液による発赤・発疹はないか

    術後における体液変化と輸液

     

    術前術中を通じて大量の細胞外液型輸液が行われると、患児の体重は術後第1日に最大となる。その後の回復が順調であれば、通常術後2日目から3日目にかけた体液変化のturning pointがくる。これは非機能相に貯留した水分が循環系に戻ってくる時期で、refillingという。

    この時には一時的に循環血症量が増加して尿量が増える。この状態は24~48時間程度持続し、refillingによって血管内に戻った水分が体外へ排泄されると体重は減少し正常化する。ところがrefillingによって循環系に戻った水分を体外に排泄できないような状態が生じると、水分は腎から排泄されないために肺浮腫に移行する。
    これは腹膜炎や敗血症に合併したエンドトキシンショックに際して起こりやすく、術後24~48時間後に急に起こる呼吸障害や、動脈血ガス所見の悪化はこのような病態を考えておかなければならない。

    全身麻酔からの覚醒状況

     
    麻酔から十分覚醒するまでは腹臥位または横臥位として嘔吐を防ぎ、覚醒するまで患児のそばで観察し覚醒を促す。
    ① 年齢に応じた対応(刺激)に対する反応を観察する。
    幼若乳児では、軽叩打や呼びかけに対しての啼泣の有無と泣き方、声の高低を、年長児では呼名に対して開眼するか、うなずくか、返事をするか、簡単な指示に従うか(握手など)について観察する。
    ② 帰室時のバイタルサイン測定の際、体動や表情はどうかを観察する。

    <呼吸>

     手術直後は、麻酔薬や筋弛緩剤の影響により、仰臥位では舌根が沈下し下咽頭がせまくなりいびき様音が聞こえる。また、分泌物の貯留により、上気道狭窄や閉塞があると陥没呼吸やシーソー型呼吸がみられる。
    ① 呼吸数・型・律動をみる。
    ② 呼吸音を聴取する
    ・左右差の有無⇒両肺野に十分エアが入っているか
    ・異常呼吸および異常ラ音の有無(陥没呼吸・鼻翼呼吸やヒューヒュー音、ゴロゴロ音など)
    幼若乳児はみずから喀痰・喀出ができず、分泌物が咽頭・喉頭にたまって喉頭痙攣を誘発することもあるので湿性ラ音など呼吸音に注意し、口腔内・咽頭の吸引を行うことが大切である。

    <脈拍>

     乳幼児では脈拍数は体温が1℃以上上昇することに15~20/分増加するので、頻脈のときは体温との関係もみる。
     脈拍数・リズム・大きさをみる。常橈骨動脈で測定するが、幼若乳児は心拍数で測定する。
      頻脈や微弱な脈は興奮・疼痛・出血による循環血液量の減少などの要因が考えられ、不整脈は循環系の異常が考えられる。

    <血圧>

    術直後は30分ごとに測定し、安定したら8時間は1~2時間ごとに測定する。血圧上昇があれば痛み・興奮・炭酸ガスの蓄積などの原因が考えられ、血圧の低下は出血が考えられるが、乳幼児は循環血液量が減少しても血圧は変動しないこともある。

    <体温>

    低体温は術直後に多く、その原因としては開腹手術時長時間の腸管露出や腹膜炎等に対する腹腔内洗浄により熱が放散されたことから起こる。発熱が術直後にみられるのはまれであるが、術前から体温の上昇がありその持続として観察される場合が多い。また乳児では術中の輸液不足から発熱をみることがある。術後数日経過の発熱は感染や他の合併症が考えられる。

    <尿—尿量・尿比重・尿糖>

    手術、麻酔などの侵襲などがあった場合、腎臓は循環と代謝の変化に影響が大きい臓器である。
    カテーテルが留置されていればメスシリンダーで一時間(時間尿)を見る。また、留置されていなければ乳児では採尿バックで採取したり、おむつによる重量法で測定する。
    尿量は術後1ml/㎏/時を目安として観察する(最低0.7ml/㎏/時必要)
    尿比重が高い場合は脱水が考えられる。
    尿糖は抗利尿ホルモンやアルデステロンの分泌亢進と侵襲に伴って分泌されるカテコールアミン等のインスリン拮抗物質の作用によって陽性となる。(外科的尿糖病状態)。尿中への糖の排泄の程度と持続時間は手術の侵襲の大きさに比例する。

    <皮膚>

    皮膚色、口唇、爪床色、発汗や冷感の有無、浮腫の有無等を観察する。
    胃管からの排泄量と性状およびその変化

    胃管は、嘔吐の予防・腸管麻痺の軽減・腹満による呼吸抑制の防止などの目的で留置されるが、同時に排液の量・性状により病態を把握できる。
    胃管は胃粘膜などでつまりやすいので術後は1~2時間ごとに注射器で軽く吸引し、排液量と色を観察する。性状は緑⇒淡緑色⇒乳白色と術後経過とともに変化していくが、排液が緑色で量が多くいつまでも吸引される場合で同時に腸雑音(グル音)が弱いときは麻痺性イレウスが考えられる。また、術後ほとんど流出されない場合はつまっているか、体動により抜けていることが多いので、チューブの位置の確認を行う。
    小児では通常8~12時ごとに排泄された胃液量を次の8~12時間に輸液により補正される(胃液組織に準じて電解質液にて補正)。

    胃管チューブの抜去することのできる基準は①吸引量の減少②腸管のグル音の確認③排液の性状の変化(乳白色様になっているか)④排ガスの確認(年齢に応じて)である。

    <痛みの観察>

    小児(特に乳幼児)は成人と異なり鎮痛剤を使用することは少ない。使用することによりかえって呼吸を抑制し、無気肺を誘発する危険があるためである。
     コミュニケーションがとれる患児では訴えをきくが、客観的には表情・顔色や興奮・うなり声・血圧上昇・呼吸促拍がないかをみる。

    <手術創の観察>

    術後の経過に応じた見方が必要である。
    手術室より帰室時、創部表層ガーゼ上の出血の程度を見ておく。観察時点よりガーゼ上の出血の程度が広がるようならば皮下出血が考えられるので、頻回に観察し、さらに皮下出血が続くようならば止血処置が必要となる場合もある。胸腔ドレーンが挿入されている場合は胸腔ドレーンからの出血が小児では術後2時間の間に循環血液量の10%以上あれば再開胸の適応となるので、量およびその性状を観察する。
    術後5日目以降は創部感染に中止創部周囲の皮下の状態をみる。
    ・創部の発赤、腫脹があれば、皮膚と筋膜の間に膿や浸出液の貯留はないか創部周囲を手で押してみる。
    ・閉じていた創部が開く等の有無の観察する。
     小児は手術創の感染で容易に発熱するということを留意しておく(創感染は汎発性腹膜炎や、結腸手術に時に多い)

    <水分出納>

    In take. out putを差をみる。そのことによって投与水分量が適切であるか否か判断できる。腎機能が正常であれば、通常このバランスは正となり、それは不感蒸泄分に相当すると考えてよい。

    <術後観察>

    小児の手術は一部年長児を除いて、どんなに侵襲の少ないあるいは短時間の手術でも全身麻酔によって管理されるのがほとんどである。

    手術の経過が順調ならば生体はほぼ一定の経過をたどって回復する。経過は次にあげる4つの相に分類される。
    異化相:手術によって生体が侵襲を受けている時期(手術後1~2日続く)
    転換相:生体が手術に侵襲から立ち直ろうとする時期(手術後2~3日にあたる)
    同化相:侵襲から回復している時期(手術後1~2時間続く)
    脂肪同化相:完全に侵襲から回復、余剰に供給された栄養は脂肪となり蓄積される。

    <手術後の回復過程>

    経過 異化相 転換期 同化相 脂肪同化相
    臨床症状 頻脈、発汗多量
    周囲に無関心、人に会いたくない
    腸運動停止 「今日は気分がずっと良い」
    初めてにっこりする
    周囲に興味をもつ
    腸運動再開・おならが出る 目に見えて元気になっていく
    歩き出す
    食欲亢進 日常生活
    仕事に戻る
    体重増加
    内分泌の変化 アドレナリン分泌亢進
    副腎皮質ホルモン分泌亢進
    抗利尿ホルモン分泌亢進 アドレナリン分泌減少
    副腎皮質ホルモン分泌減少
    抗利尿ホルモン分泌減少 正常に戻る 正常
    代謝の変化 尿量減少
    尿中K排泄増加
    Na排泄減少
    N・・・平衡・・・負 尿量増加
    尿中K排泄減少
    Na排泄増加
    尿中N排泄量減少 尿量性状
    尿中K排泄・Na排泄正常
    N-平衡・・正 正常
    N・・平衡・・0
    観察視点

    術後のバイタルサインの観察は手術の侵襲度や児の生体反応によって異なるが、術直後より72時間までが最も変化が起こりやすいで経時的に観察する。


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    看護学生さんは実習期間やレポートに追われて中々恋愛できない事が多くなったり彼氏さんがいる方はすれ違いが多くて別れてしまう事が多いですよね汗
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    看護学生さんは、実習や課題・レポート、恋愛などで大変多忙ですよね汗
    そんな中で最終学年に入り、卒論やら国試やらで、年中忙しく考えるで頭がいっぱいになってしまいますよね汗
    国試が終わったら【就職活動】があります! 
    就活活動も実習中に行っている看護学生さんや、病院から奨学金をお借りしていおり、もう決まっている方も中にはいるかと思います!
    ですが、そうではない方では時間がなくて実習中に就職活動】を行う事になります汗

    大変ですよね汗 
    「どの病院が良いのかな〜?」「お給料や待遇、就職後の教育体制は?」「休みってどのくらいもらえるの?」「忙しさってどのくらい?」「病棟の雰囲気ってどんなんだろう?」
    などなど、出したらキリがないぐらい不安があるかと思います。
    1つの手をして自分を病院へ売り込んでくれたり、給料の交渉をしてくれるなどサポートして頂ける看護師のサポート【転職サイト】があります。これは、まだ看護師免許無資格でも【登録】できます。
    様々な就職活動で分からない点や不安な事、病院の雰囲気や特徴を教えてくれます。
    登録しておくだけで定期的に連絡くださるので自分にあった病院を見つけてくださいます! とりあえず登録しておくのも1つの手だと思います!  
    下記で各会社の特徴をご紹介します!
    <1. マイナビ看護師>





    マイナビ看護師TOPでは

    1.医療系転職支援サービスのプロがサポートするから安心!

     
    求人を探すときは、勤務条件だけではなく、医療機関の全体像をしっかりと
    把握する必要があります。
    ドクター、薬剤師、医療介護スタッフなど様々な転職サービスを展開しているマイナビだからこそ案内できる情報があります。
    「こんな求人があったのか!」といった求職者様が思いもよらぬ求人情報に出会うチャンスもあります。


    2.実際のトコロを良く知っている!

     
    採用の担当者からだけではなく、医療機関に直接足を運び現場で働く看護師さんからもしっかりと職場の状況等をお聞きしています。
    給与、有給消化などの条件・待遇はもちろん、雰囲気がよく、働きやすい職場を看護師さんへご紹介しています。


    3.エリアごとの求人を網羅!


     
    日本全国にオフィスを展開し、病院、クリニック、訪問看護、介護施設など豊富な求人のラインナップを有しています。マイナビグループだからできる、圧倒的なネットワークで好条件の非公開求人も多数取り扱っています。




    <2. ジョブデポ看護師>

     



    ジョブデポ看護師は、圧倒的な求人数(8万件以上)に加えて、 国内NO.1の還元率で最大40万円の お祝い金を進呈しております。
    他の転職サイトにくらべて高額なお祝い金を実現している理由は、 他社が広告費に充てる部分をお祝い金 として求職者に還元し、それが口コミとして広がっているためです。
    さらに厚生労働省認可を受けた紹介会社であるため、 個人情報保護も徹底しております。
    希望条件を専任のコンサルタントに伝えるだけで スピーディーにお仕事を紹介します!





    <3. 看護師の求人・転職・募集なら【看護のお仕事】>

     



    看護のお仕事さんでは、
    「夜勤や残業が多い」「ムダに研修が多くプライベートの時間が少ない」「福利厚生が微妙」「希望休が取りづらい」 「経営方針についていけない」「給料が低い」「引っ越して通勤困難」「看護内容への不満」「契約期間満了」 「自分自身成長できない」「他科への興味」

    など事細かくお仕事をご紹介してくださいます!




    看護のお仕事さんの特徴では

    1.全国各地に支店がある『全国対応』のサービスなので全国どちらにお住まいの方でもサポート致します!

     
    2.看護師さんの生活に合わせた『24時間電話対応』!

     
    3.累計年間登録数業界最大級の11万人以上!

     
    4.業界最大級の『非公開求人』(=好条件求人)保有!

     
    最新の人気求人なのでご登録者限定でのご紹介です!

    5.医療業界を熟知したキャリアコンサルタントの素早く、丁寧な対応!無理に転職を勧めることはありません。

     
    常に業界の情報をキャッチアップし、看護師さんの人生が少しでも良くなるように考えて対応しています!
    もちろん給与などの個人で行うと難しい条件交渉も行います!

    6.各地域ごとに専任のコンサルタントがいることで『地域密着型』のご提案が可能!

     
    実際に医療機関に足を運び、電話だけでは得られない職場の状況を踏まえたご提案をしています!

    7.働き方がわかるキャリアセミナーや看護師さんのための美容イベント等の『看護師さんの生活を向上させるイベント』を多数開催!

     
    イベント内容はこちらナースのための無料イベント『ナースときどき女子会』ってどんなもの?

    8.2013年(株)ネオマーケティング調べにて、三冠を達成しました!

    『サービス満足度 No.1』
    『コンサルタントの対応満足度 No.1』
    『友達に進めたいランキング No.1』

     <終わり>
    <ブログ下部に添付 │女性が稼ぐ >
    改変:2018/3/26


    看護学生さんは、実習や課題・レポート、恋愛などで大変多忙ですよね汗
    そんな中で最終学年に入り、卒論やら国試やらで、年中忙しく考えるで頭がいっぱいになってしまいますよね汗
    そんな忙しく時間の制限がある看護学生さんが短期間でお金を稼げるオススメのアルバイについて企業様をご紹介させて頂きます!

    <3.治験参加の事ならV-NET>



     
    こちらの治験のアルバイトは送っていただいたユーザーの方にスムーズに会員登録していただけるよう、治験の概要、メリット/デメリット、参加者の声などをランディングページでテンポよく分かりやすく解説し、治験について理解を深めていただけるような仕組みを構築しています。

    ◆ターゲットユーザー◆

     
    【男性】
    20~40代

    【女性】
    40歳以上

    ◆治験を不安に思っている方に◆

     
    「治験」について聞いたことはあるけれど、詳しくはよく分からないという人を対象に、弊社では治験に関する総合情報サイトを解説しています。

    弊社をご紹介する際は、下記サイトの情報などを参考にしていただけると幸いです!
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    【治験とは?】
      http://chiken-archive.com/about/
     【治験の種類】
      http://chiken-archive.com/type/  
     【治験参加資格】 
      http://chiken-archive.com/license/
     【治験参加の流れ】
       http://chiken-archive.com/flow/  
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    ★☆・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・☆★



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