母性看護│産褥期の看護計画について解説します!

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2018/03/03
    更新日;2018/04/16
    母親学級 画像
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    画像名

    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです!今後、シリーズ化していきたいと思っている母性看護学の標準看護計画! 各期における標準看護について紹介していきたい!と思います!
    このシリーズでは産褥期にあたる母性看護学の実習では一連の流れの中で退院間近の産婦さんの看護について解説していきたいと思います。
    学生さんは、退院支援など個別性を鑑みて妊娠期・分娩期にあたるアセスメントの集大成を産褥期にアセスメントしていく必要があります。

    ですが・・・  看護学生さんは母性看護学の机上の上で学習を積み重ねていますが、現場ではより妊産婦さんの社会性・人格・経済性など複雑に絡み合い個別援助を考えて行かなければいけません。
    現場の助産師さんでも迷うであろう現象についても学生さんはアセスメントしていく必要があります。
    大変困難な局面ですし、何から手をつけてよいのやら・・・ と手をこまねいてしまう、何がわからないのか分からない・・・
    なんて事になりかねません汗
    ですので、ここでは産褥期の看護についてベースとなる、さらに看護学生さんが実際の実習で役立つであろう内容を紹介していきたいと思います!






    遷延分娩3

    1. 産褥期の看護上の問題


    母性看護学ではウェルネスの視点で看護上の問題について記述する必要があります。

    母性看護実習のウェルネスのアセスメントの視点についてはこちらで解説しています。






     
    母性看護学のアセスメント・看護問題にはウェルネスの視点で記述する必要があります。

    以下の看護問題はすべての褥婦さんに必ず適応させ1つずつ毎日評価していく事が重要になります!

    #1(関連因子)ではあるが、全身の回復状態は日数に応じて順調である

    #2(関連因子)ではあるが、生殖器の復古状況は日数に応じて順調である

    #3(関連因子)ではあるが、母乳育児確立に向けて順調に進んでいる

    #4(関連因子)ではあるが、母親役割は順調に進んでいる

    #5(関連因子)ではあるが、児を受け入れる養育体制は順調に進んでいる


    になります

    上記の内容の(関連因子)の中に入る内容は、「妊娠期・分娩期」に例えば生殖器の復古状況に悪影響があるのか無いのか、リスクを記述します。
    :各学校によって産褥期の看護問題を導き出す際はしっかりと妊娠期・分娩期のアセスメントを行なってから産褥期の看護問題を導き出しアセスメントしていく事を要求されることがあります。

    いきなり、産褥期の看護問題をポッと出されても教員・指導者さんは困惑するだけですので、上記の看護問題を産褥期の産婦さんにテンプレートとして使用するのは良いですが、しっかりとアセスメントした結果、こういう看護問題が出ましたよと説明できるようにしておきましょう!

    目次にもどる
    遷延分娩5

    2. 産褥期の期待される結果



    (関連因子)ではあるが、全身の回復状態は日数に応じて順調である

     

    #2(関連因子)ではあるが、生殖器の復古状況は日数に応じて順調である

    #3(関連因子ではあるが、母乳育児確立に向けて順調に進んでいる

    #4(関連因子)ではあるが、母親役割は順調に進んでいる

    #5(関連因子)ではあるが、児を受け入れる養育体制は順調に進んでいる

    看護問題があればそれに対する「期待する結果があります。



    今回、紹介した看護問題の期待される結果については上記の通りになります。

    ご覧になったら分かるかと思いますが、問題思考型の期待される結果とは違って、「すべてに順調に、良好・普通の妊婦さんと同様に」経過が進んでいる事がウェルネス看護の期待される結果として重要な視点になります。
    目次にもどる
    ストレス1

    3. 産褥期の具体的計画



    #1(関連因子)ではあるが、全身の回復状態は日数に応じて順調である

     

    観察項目(O-P)

     
    1) バイタルサイン測定
    ①体温

    ②心拍数

    ③呼吸数

    ④血圧

    2)血液検査所見

    ①貧血の有無 Hb、Ht 値

    ②炎症所見の有無 CRP値

    3)尿検査

    ①尿蛋白の有無

    ②尿糖の有無

    4)排泄機能

    ①膀胱機能に分娩による影響はないか

    ②排尿困難、尿閉、頻尿などの異常の有無

    ③尿量

    ④排尿回数

    ⑤残尿感

    ⑥排尿時痛

    ⑦水分摂取量

    ⑧発汗の程度

    ⑨浮腫の有無

    ⑩排便の有無

    ⑪腹部膨満感の有無

    ⑫便秘を誘発する因子の有無:

    妊娠末期からの腸蠕動低下と分娩時の食物摂取量の減少、運動不足などによって産褥期は便秘になりやすい。

    ⑬痔核など排便を障害する因子の有無

    5)全身の回復に影響する因子はないか


    (1)全身の回復を阻害する因子

    ①母体要因
    (年齢、全身疾患、既往妊娠・分娩歴、栄養状態
     など)

    ②妊娠に関する要因(妊娠高血圧症候群、貧血等)

    ③分娩に関する要因(分娩所要時間、分娩様式、裂傷の状態、出血量など)

    (2) 日常生活行動

    ①睡眠と休息、動静と活動 ②清潔 ③栄養 

    3) 全身の回復を促すためのセルフケア行動がとれているか

    (1) 全身の回復に関する知識・技術の理解度
    (栄養・食事、産褥体操、清潔、活動・休息、安楽)

    (2) 判断力

    (3) 対処行動  

    6)体重

    ①非妊娠時体重と肥満度

    ②妊娠中の体重増加量

    ③分娩終了後の体重

    ④産褥の検診時の体重および妊娠末期からの減少量

    7)感染徴候の有無

    ①感染徴候の有無

    ②治療および回復の経過

    8)皮膚の状態

    ①腹壁の状態の変化

    ②妊娠性

    ③発汗の程度

    9)その他

    ①疼痛の有無(後陣痛)と程度

    ②顔色、表情、言動

    ③体熱感の有無と程度

    ④悪寒の有無と程度

    ⑤気分不快感の有無と程度
    ・顔面不良
    ・頻脈
    ・動悸
    ・気分不快
    ・目眩
    ・冷汗

    ⑥疲労の程度

    ⑦弛緩出血の原因因子の有無(分娩時の観察項目・アセスメントを参照)

    早期産褥期(分娩第4期1時間値、2時間値)

    10) 子宮復古の状態、子宮底の位置
    ※#2に記述します。

    全身状態回復の援助計画(E-P)

     

    1)バイタルサイン測定

    ①体温:通常は37.5℃前後。発熱⇒脱水・子宮内感染症の可能性を考慮

    ⇒褥婦が身体を冷やす事に不快感を覚えなければ後頸部冷罨法を施行

    ⇒脱水が疑われた場合は水分摂取を促す(できれば温かい物)

    ②血圧:血圧が低下している場合は多量の出血を疑う

    ③脈拍:90回移乗の頻脈を認める場合⇒脱水、貧血、多量の出血、強い疼痛などの可能性を疑う。

    2)アクリノール湿布の塗布

    3)氷枕などを使った冷罨法

    4)坐浴

    5)姿勢の工夫

    ①坐位:円座の使用、正座など

    ②臥位:枕やクッションを用いてシムス位をとる

    ③歩行時:すり足で歩く

    ④立位:外陰部が充血しやすくなるため、長時間の立位は避ける

    ⑤授乳時:座って授乳する場合は足台を使って高さを調整する。ベッドを利用して行う場合はリクライニング・または寄り
    かかる布団などを用いて姿勢を保つ。

    6)清潔の保持

    ①全身清拭:分娩期で移乗がないことを確認して行う

    ②排泄時毎に陰部洗浄、悪露交換(ナプキン交換):子宮内感染・創部感染を予防。

    7)栄養・水分の摂取を促す

    ①あまり冷たすぎない水分・流動食程度の経口摂取とし、固形物は控える。それ以降は授乳婦食を摂取する。

    8)休息・睡眠を促す

    教育計画「看護学生さんはここに力を入れることになります! 看護学生さんが行える内容を解説します。
    注:各看護問題に対し援助計画・教育計画について下記よりそれぞれ解説しています。 ご参照ください


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    ①児の睡眠と覚醒のリズムに合わせて休息をとること、眠れないのが異常ではないことを伝える。

    (分娩時に産生されたアドレナリンの影響や児娩出後の腹部違和感・喪失感、直後から始まる授乳・児の世話に伴う緊張感などにより長時間まとまった睡眠をとる事が難しい事を説明)

    9)排尿を促す

    ①尿意を感じているか、尿意がなくても膀胱充満があれば排尿を促す。

    (帝王切開など:歩行不可能な場合や自排尿量が少量で排尿後も膀胱充満がある場合には、導尿を実施)

    ②尿意も膀胱充満もない場合は、水分摂取量の不足(脱水傾向)や強い創部痛といった身体不快症状の発見・除去を試みる。

    同時に、膀胱充満が予測される子宮底の上昇・悪露量増加の有無を注意深く観察し、最終排尿時間から3〜4時間以上が経過していれば排尿を試みる。

    その後、尿意が明確になり、次排尿量が十分になるまで、日中は3〜4時間ごとに排尿を促す
     
    10) 活動を促す(トイレ歩行)
    産褥後の初めての歩行時の具体的援助計画(T-P)

     

    ①分娩中・分娩4期の状態に問題がなければ分娩後初回歩行を試みる。

    ②初回歩行時には「床上坐位⇒端座位⇒立位⇒その場での足踏み」の順で徐々に動静を拡大する。(O-P1)、8)の観察)

    ③症状がなければ看護師付き添いのもと歩行を試みる。

    ④初回歩行に問題がなければ、その後は看護師の付き添いは不要である事を伝える。

    ただし急な動静拡大や長時間の立位は避けるよう伝える。活動範囲は病室内程度とする事を伝える。

    ⑤弾性ストッキングを着用、あるいは間欠的空気圧迫法を実施
    褥後の初めての歩行時の教育計画(E-P)

     

    1)突然の呼吸困難、強い全身倦怠感・胸痛が表出した場合はナースコールで呼ぶよう伝える。

    早期母児同室の支援

     

    ①直接授乳を促す

    ②出生直後の母と子のバイタルサイン測定は最小限にとどめ、時の点眼・計測は早期接触・早期授乳後に行う。

    この先、褥婦さんの1日目以降の具体的援助計画などの例について解説していきたいと思います!

    産褥期 褥婦 1日目以降の援助計画(T-P)

     

    1)清潔を促す

    ①シャワー浴:身体から洗い、気分不快などがなければ頭髪を洗うよう伝える)

    ②陰部は会陰創部や痔の保清のため、石鹸を使用して洗浄するよう伝える。

    ③排泄時の陰部微温湯洗浄は、悪露色が黄〜白色に変化するまで続けるよう説明する。

    2)排泄を促す

    ①尿意・便意を感じない時は、できるだけ我慢しないよう説明する

    ②尿失禁がある場合は、骨盤底筋体操や骨盤ベルトを勧める

    3)食事摂取を促す

    ①過度な乳房緊満・乳腺炎を予防するため、脂質・糖質・乳製品・冷たいものの過剰摂取は控えるよう説明する

    4)休息を促す

    ①面会などを最小限にして昼夜を問わず休める時間に身体を横たえるなど休息を取るよう勧める。

    5)離床を促す

    ①産後1ヶ月はこつばんと骨盤底筋群の緩みが続く。足を組んだり、斜めに座ったりすると骨盤の歪みに繋がる可能性があるため避けるよう説明する。

    #2(関連因子)ではあるが、生殖器の復古状況は日数に応じて順調である

     

    観察項目(O-P)

     
    1)子宮の収縮状態

    ①子宮底の高さ・長さ・子宮の硬さ

    2)悪露の変化

    ①色・量・臭い

    3)後陣痛の有無、程度

    4)外陰・会陰部の状態

    ①腫脹、発赤、血腫、疼痛の有無

    ②縫合部の回復状態

    5)脱肛、痔核の有無

    ①大きさ、数、痛み、腫脹、整復の可否

    6)子宮の復古を妨げる因子の有無

    ①子宮の形態学的異常(子宮筋腫などの既往歴)

    ②子宮筋の過度伸展(頻妊婦、多胎、羊水過多、巨大児など)

    ③妊娠合併症の有無(PIH,貧血、低栄養状態など)

    ④分娩異常(遷延分娩、大量出血、帝王切開分娩など)

    ⑤分娩片、卵膜片の遺残の有無

    7)日常生活動作

    ①排泄 #1の4)を参照

    ②動静と活動 

    ③清潔

    ④栄養

    ⑤直接母乳

    8)生殖器の復古に関する知識・技術の理解度の有無

    ①判断力

    ②対処行動

    9)胎盤娩出後、子宮収縮および出血、産婦の全身状態(#1Op参照)、娩出された胎盤・卵膜など欠損の有無の観察を
    行う

    10)産後出血の有無

    子宮復古の具体的援助計画(T-P)

     

    1)Op8)⇒参照してください

    2)子宮底測定:観察頻度⇒産褥早期である2時間は再診の注意を払いながら子宮収縮を観察する。最低でも30分ごとに観察を行う。悪露交換時に一緒に観察を行う。

    ①初回歩行まで できるだけ仰臥位の姿勢をとり、正確に子宮全体の高さ・硬さ・悪露の状態・外陰部の状態などを観察する。

    ②初回歩行以降 

    子宮底測定前に排尿を促す。その後、ベッドに戻り、仰臥位の姿勢で行う。

    3)排尿,排便を促し,膀胱や直腸の充満を避ける(必要時,導尿や浣腸を行う)

    4)産褥早期に子宮底の輪状マッサージを行う

    5)早期離床を促す

    6)早期より直接授乳を開始し,児の吸啜刺激によって子宮収縮を促進する

    7)産褥体操を行う

    8)十分な睡眠と栄養をとる

    9)胎盤計測

    #3(関連因子)ではあるが、母乳育児確立に向けて順調に進んでいる

     

    産褥後の初めての歩行時の具体的援助計画(T-P)

     

    観察項目(O-P)

     

    1)授乳時の児の抱き方、含ませ方、姿勢

    2)児の吸啜状態

    3)児の哺乳量と体重増加

    4)哺乳間隔・パターンと児の満足度

    5)母子のコミュニケーションパターン

    6)母乳を与えることへの母親の満足感:表情、言動

    7)母乳栄養への意欲はあるか

    (1) 母乳栄養の希望

    ①母乳栄養の意義に対する理解

    ②母体の健康状態

    ・分娩の疲労からの回復、睡眠・栄養状態、合併症、感染症の有無

    ③過去の授乳体験

    8)乳房の形態はどうか

    ① 乳房の形

    ② 乳輪部の状態

    ・形・大きさ・柔らかさ・長さ、進展性の程度

    ③乳頭の状態  
    形・大きさ・水泡・亀裂・出血の有無

    9)乳汁の分泌状態はどうか

    ①乳汁の産生状態

    ・乳房緊満,熱感,疼痛,鬱滞,鬱積の有無

    ②乳管開通状態

    ・乳管開口数の程度

    ③乳汁の分泌 

    ・性状、分泌状態、量の程度

    10)児の状態はどうか

    ①健康状態(異常、未熟)

    ② 覚醒状態(機嫌)

    ③ 哺乳意欲(吸啜力)

    ④ 哺乳量

    11)授乳状況はどうか

    ①授乳開始時期・授乳回数・1回の授乳時間

    ②授乳時の児の抱き方

    ③ 乳頭・乳輪の含ませ方

    ④授乳後の排気

    ⑤リラックスできる授乳環境

    (静かさ、明るさ、室温、湿度)

    ⑥ 母子相互作用

    (満足感、児への働きかけ、児の欲求の見分け方)

    ⑦乳房ケアの自己管理はできているか

    ⑧乳房・乳頭ケア

    (マッサージ、授乳前後のケア、清潔、下着)

    ⑨栄養(水分補給、適切な摂取カロリー、休息)

    ⑩母乳不足の見分け方

    ・児側からの判断 ・母親側からの判断

    12)乳汁の変化

    ①初乳(産後3日目)⇒移行乳(産後5日前後)⇒成乳(7〜10日)

    母乳育児の具体的援助計画

     

    1)分娩早期に母子接触をはかり直接母乳を試みる

    2)母子が落ち着いて授乳できる環境の調整を行う

    3)授乳中の母子を肯定的に見守る姿勢、言動で関わる

    ①特に初産婦は最初なかなかうまく授乳できないが、あきらめずに気長にがんばれば必ず吸ってくれるようになる。と励まし援助していく

    4)必要時、乳房マッサージや搾乳の援助を行う

    5)ベビーにK2シロップ内服

    母乳育児の教育計画(E-P)

     

    1)初回授乳に授乳の一連の流れを指導する

    2)母子に適した授乳パターンの助言を行う

    ①乳汁分泌量や乳管の開口数、乳首の大きさ、硬さ、児の口の大きさや吸啜力によって、含ませる角度や、抱き方、吸わせる時間を毎回個別に指導していく必要がある。

    (上手く吸啜できない、同じ所を吸っている⇒乳腺炎になる恐れ)

    3)授乳前後の清潔、残乳処理の指導を行う

    4)母乳不足時の補充の方法を指導する

    ①補充については可能なかぎり、母親の意向や希望を取り入れる(完全母乳希望など)

    #4(関連因子)ではあるが、母親役割は順調に進んでいる

     

    観察項目(O-P)

     

    1)産後の心理,母親としての概念の構築過程はどうか

    ①心理(精神)状態(表情、態度、会話、話し方身体的・精神的訴え)自信、失敗感、恐怖、不安、無気力、なげやり、拒否

    ②マタニティーブルーズ 

    ③ストレス対処行動 

    ④自己概念

    ・分娩の振り返り

    ・児への感情 

    ⑤育児態度(喜び、満足、育児拒否)

    ⑥母子相互作用

    2)母親としての役割行動はとれているか

    (1) 児の受容・養育態度

    ①児への働きかけ(見つめる、声かけ、抱く)

    ②意欲(接触時間、応答)③児の特徴の把握

    ④喜びの表現、表出

    (2) 育児に必要な知識の有無、技術の習得度

    ①育児の理解度 

    ②育児知識・判断力

    ③栄養法の適切な選択 

    ④育児技術

    ⑤育児の疑問等の表出 

    ⑥家庭保育の準備状況

    3)産後の心理・役割取得に影響する因子はどうか

    (1) 母親の要因

    ①今回の妊娠の希望

    ②内分泌環境の変化

    ③身体の回復状態、健康状態

    ④苦痛の有無

    ⑤妊娠、分娩歴

    ⑥分娩体験 

    ⑦早期接触体験

    ⑧育児経験、育児モデル

    ⑨人格、性格 ⑩生育歴

    (2) 児の要因

    ①新生児の健康状態

    ②反応

    ③性別

    ④児の特徴

    (3) その他

    ①夫・家族の受入れ

    ②サポート体制

    ③経済的背景 

    ④住居条件

    母親役割獲得の援助計画(T-P)

     

    1)分娩後なるべく早期に母子接触を図る

    2)母子同室での育児環境を調節する

    ①母親の疲労時は、育児が負担にならないよう児を預かるなどして、徐々に育児に自信がもてるように援助していく。

    3)習得できた技術を認め、ほめる

    母親役割獲得のための教育計画(E-P)

     

    1)授乳指導(抱き方、寝かせ方、おむつ交換、調乳法などを含む)

    2)沐浴指導、沐浴実習指導(全身の観察法、着衣の着脱方法を含む)

    3)退院後の育児指導;異常時の対処法、健診の必要性など

    #5(関連因子)ではあるが、児を受け入れる養育体制は順調に進んでいる

     

    観察項目(O-P)

     

    1)夫および家族の分娩に対する姿勢はどうか

    (1) 家族の分娩に対する取り組み

    (2) 分娩時の家族のサポートの有無

    ①家族の立ち会い希望の有無

    ②夫の両親学級受講の有無

    (3) 家族の反応

    2)家族の児に対する受け入れ態勢はどうか

    (1) 児に対する反応、言動 

    3)父親としての役割行動はとれているか

    (1) 父親としての肯定的な自己概念

    (2) 児の受容、養育態度

    ①児への働きかけ(見つめる、声かけ、抱く)

    ②意欲(接触時間、応答)③児の特徴の把握

    ④喜びの表現、表出

    (3) 育児に必要な知識の有無、技術の習得度

    ①新生児の理解度 

    ②育児知識・判断力

    ③栄養法の適切な選択 

    ④育児技術

    ⑤育児に対する疑問等の表出 ⑤家庭保育の準備

    4)家族の受け入れ態勢はどうか

    (1) 家族関係

    ①家族構成

    ②家族間の関係・反応

    ③家族の健康状態

    (2) 心理的受容

    ①母児への対応

    ②役割の変化 

    ③上の子の対応

    (3) 家族の協力体制

    ①役割分担の調整

    ②協力態勢

    ③退院後の手伝い

    5)家族計画が立てられるか

    (1) 家族計画に関する知識 

    (2) 夫婦間の話し合い

    6)出産後の生活の変化を理解しているか

    (1) 出産後の生活行動の拡大

    ①日常生活の動静

    ②社会生活の再開

    (1ヶ月健診,買い物,職場復帰)

    (2) 児との生活リズムへの同調

    ①睡眠、休息パターンの適応

    ②児の生活(生活環境、健診、外気浴等)の理解

    ③育児行動

    (育児用品の準備、児の世話、就労後の養育方法)

    7)退院後の環境はどうか

    (1) 生活・育児環境

    ①退院先と退院先の情報

    ②退院方法

    ③自宅への帰宅時期

    ④住居環境(家屋の形態、広さ、日照・通風条件設備)

    (2) 地域環境

    ①近辺の住宅 

    ②道路状況

    ③公害の有無、安全問題 

    ④公共施設(公園等)

    ⑤地域との交流

    (3) 文化的特徴(伝統、風習、習慣)

    8)社会的役割を持っているか

    (1) 就労状況

    ①労働時間、内容 

    ②復職時期

    ③通勤方法

    (2) 地域での役割

    9)社会資源・諸制度を活用できるか

    (1) 保健・医療サービス等

    ①健康保険による現金給付

    (出産手当金、出産育児一時金)

    ②出生届け 

    ③出生連絡表

    ④未熟児養育医療、育成医療

    ⑤乳幼児健康診査等

    ⑥産後ケア事業

    (2) 保健・医療機関

    ①地域の小児科、夜間医療施設

    ②保健所・保健センター

    ③開業助産所

    ④保育施設

    (3) 就労女性に関連する情報

    ①各種制度の利用

    (育児休業制度、育児時間、勤務時間短縮など)

    ②職場の福利・厚生の情報、職場環境

    (4) ボランティア・グループ、セルフヘルプ・グループ

    養育体制の援助計画(T-P)

     

    1)指導案作成し退院指導を行う

    ①結婚・妊娠・出産・育児を経験することで家族を形成し、社会人女性としてのアイデンティティが充実する時期であることを考慮して、指導案を作成する。

    ②褥婦、新生児、家族の状態についてアセスメントする(健康状態、心理的側面、社会的側面、ニーズ、レディネス、セルフケア能力、サポート・システムなど)

    ③使用物品を準備し、指導実施場所・時間などを設定する。

    養育体制の教育計画(E-P)

     

    1) 退院指導を行う。
    遷延分娩2


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