統合失調症患者の標準看護計画(慢性期)

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    By看護研究科 小日向 さくら

    記載日:2017/07/19
    更新日;2018/04/25
    統合失調症1
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    大日方さくら


    こんにちわ! 看護研究科の大日方 さくらです! 今回は、統合失調症の慢性期の看護について解説します!






    統合失調症2

    11.統合失調症とは


    主として青年期に発病し、特異な精神症状を呈するとともに人格の解体をきたし、放置すれば特有の精神荒廃状態に陥る慢性の精神疾患であり、内因性精神病の代表的なものである。この病気の原因は不明であり、発病に関しては遺伝的要因、体質的要因、人間関係などの心理的要因、社会その他の環境的要因など、様々な要因の関与によるものと推定されている。発病年齢、症状、経過、予後の観点により、解体型(破瓜型)、緊張型、妄想型に分類されている。
    現在は、解体型、緊張型、妄想型などの分類はされていません。

    私たちは、ミニドクターではありません。 精神科の特性として主治医が変われば疾患も変わります。
    疾患に拘らず患者さんの看護の視点で症状や疾患を見ていくようにしましょう!



    統合失調症3

    2.統合失調症(慢性期)アセスメントの視点


    精神分裂病の発症には、ゆっくりとしたもの、潜行性のもの、突発性のものがあり、喪失体験や結婚など、身の回りの重大な出来事に続いて発症する場合もある。患者は、現実との接触が障害されており、幻覚や錯覚などの内的過程に反応するため、患者の行動は予測し難い。患者は病識が無い場合がほとんどであり、精神内界を表出してもらうため自分の言葉で自分の状態を表現してもらうことが大切である。そして、家族より入院前の言動、生育歴、社会的背景、性格などの情報を得ることが重要である。
    統合失調症4

    3.統合失調症(慢性期)症状の特徴


    患者の訴える自覚症状として、主観的症状の幻覚、妄想、させられ体験、周囲から観察される症状として、客観的症状の感情障害、思考障害、欲動・行動の障害などがある。

    1.主観的症状

     

    幻覚

     

    知覚の種類により、幻聴、幻視、幻味、幻臭、幻触、体感幻覚などがある。
    分裂病では幻聴が最も多く、人の話し声として聞こえる場合が多い。
    被害的な内容のものや、命令的な内容のものが多く、患者は心の中で、あるいは声を出して幻聴と対話したりし、意識が清明な状態で起こるのが特徴である。

    妄想

     

    分裂病の妄想は、内容により種々のものがあるが、関係妄想(被害妄想)、誇大妄想、心気妄想、虚無妄想などが特有である。
    最も多いのは、対人関係についてのものであり、中でも被害的な内容のものが多い。
    被害妄想は他者が患者に危害を加えると考えるものであり、地位や名誉に関するもの、健康、生命に関するもの、財産、所有に関するものなどが多い。被毒妄想、追跡妄想、注察妄想なども含まれる。

    させられ体験

     

    幻覚、妄想などにより、自分以外に自己決定を下す存在を確信し、それにより意思決定がスムーズにいかず、自分の考えで行動しているという意識が薄れて、自分の意思によってではなく、他から「させられる」「操作される」と感じるようになる体験をいい、分裂病に特有のものである。
     また、幻覚、妄想によらない場合もあり、それが真の意味での「させられ体験」である。

    2.客観的症状 

     

    感情障害

     

     感情鈍麻となる。周囲への関心や興味を欠き、感情の幅も狭く深みがない。

    思考障害

     

     思考の形式と内容に関する障害があり、前者には連合弛緩、思考途絶、思考滅裂、後者には妄想、妄想気分、妄想着想、妄想知覚がある。

    意欲障害

     

    意欲の調和や統一性の障害が生じ、不自然で硬く奇妙な行動がみられる。意欲の全般的な低下をきたした場合は自発性欠如、無為になる。
    行動障害

     

     多動(精神運動興奮)あるいは、寡動(昏迷)がみられ、カタレプシー、衝動行為、反響症状、独語、空笑も出現する。
    身体症状

     

    体重減少または増加、食欲異常、性欲異常、睡眠障害、月経異常が多い。

    その他

     

    自閉、社会活動の低下と共に病識の欠如がある。意識障害や知能障害はない。
    統合失調症5

    4.統合失調症の検査・治療


     脳波CT
     SPECT
     MRI
     心理検査性格検査

    治療

     

    1.薬物療法

     

    向精神薬(主に抗精神病薬)が用いられる。
    急性期の不穏、興奮の激しい時には、鎮静、催眠効果の強いフェノチアジン系の薬物が、また、幻覚、妄想の強い時には、抗幻覚妄想の強いブチロフェノン系の薬物を用いる。
    慢性期の自閉や疎通性減退、意欲減退、不活発などに対しては、賦活効果の強い薬物が用いられる。症状改善後も再発防止のために、比較的少量の薬物を維持療法として服用させる。

    抗精神病薬の副作用には、自律神経症状、および錐体外路症状がある。
    自律神経症状には、血圧低下、頻脈、口渇、鼻閉、流涎、味覚異常、水晶体混濁、胃腸障害(食思不振、悪心、下痢、腸管麻痺、便秘)などが多い。
    錐体外路症状にはパーキンソニズム、アカシジア、急性ジストニア、遅発性ジスキネジアがある。

    2.電気ショック療法

     
    抑うつ状態で自殺傾向があったり、緊張病性の興奮や昏迷、向精神薬による症状の改善が芳しくない時にこの治療が用いられることがある。
    老人や子供、器質性脳疾患、高血圧、動脈硬化、心疾患をもつ人、妊娠している人などでは禁忌と言われている。しかし、無痙攣性の電気ショック療法は、現在では禁忌は特にない。

    3.精神療法

     

     患者の精神面に働きかけて精神障害を治療するものである。
     患者の精神の安定を図り、問題行動を改善し、人格の発達および成熟を促すことを目指し、患者と治療者との対人関係により成立するものであり、言語を媒介とした患者への心理的な影響を手段としている。
     向精神薬と併用することが肝要である。治癒の促進および再発に関連しては個人精神療法、社会復帰に関連しては集団精神療法が用いられる。

    4.社会療法

     

     社会性を高め、社会復帰を実現するように働きかける治療法である。
     環境療法として、患者の生活環境条件の調整と改善をすることにより日常生活の適応を図る。
     また、生活療法(生活指導、レクリェーション療法、作業療法)を通して自発性を回復させ、社会生活能力を回復し、高めることを目的として行われる。薬物療法、精神療法と併用することが多い。

    5.生活技能訓練:SST(Social Skills Training)

     

     行動療法的技法により対人的コミュニケーション技能や自立生活のための技能を獲得させ、生活の質の改善、症状の軽減、再発の防止、認知機能の改善をめざす治療法である。
     訓練は通常集団の場で行い、生活技術の不得手、対人関係、仕事場、など練習課題を決め練習する。
     正のフィードバックを強調し、患者の関心から自発性を引き出すことがポイントである。

    6.社会復帰のための治療(リハビリテーション)

     

     意欲を回復した患者がさらに一歩社会復帰を進めるために、社会復帰(中間)施設、デイ、ホスピタル、ナイト・ホスピタルなどがある。
    統合失調症6

    5.統合失調症の慢性期の看護



    1.患者・看護者関係の発展

     

     患者は、自分の考えや感情の表現、距離の保ち方が適切にできないことが多く、他者に違和感を与えやすい。
     さらに現実認識が低いため、状況判断が適切でなかったり、思い込みのままに行動したりする。
     このような患者の対人関係能力における問題を解決するべく看護者は急性期より患者と個対個の関係を築いてきたが、慢性期においても患者が他者とのつきあい方を学べる機会をより多くしていく必要がある。

    2.セルフケアの促進

     

     急性期を過ぎ、看護者による全面介助が不要になったら、自分のことはできるだけ自分でできるように援助する。その際、患者と十分に話し合い、患者の行動とその責任のとり方、および看護者の援助内容について明確にし、患者が自分のことを自己の責任において決めるという機会をできるだけ多く提供する。

    3.患者の教育

     

    1)服薬の自己管理
     慢性期の患者は、薬の中断や自己判断で服薬の調節を行ったりすることが大きな問題である。
     病識が欠如していて、自覚症状が緩和されたこと、又副作用に対する不安等が誘因である。
     薬と疾病の関係、断薬、内服の自己調整の危険性について、内服の副作用に対する不安等について指導の必要性がある。

    2)日課表の作成
     患者自身が作業療法やレクリェーション療法や院内散歩などに参加するように働きかけて、自主性の回復を育成する。
     退行現象を防ぐために、目標は患者看護者と共に設定し、患者の行動を広げていくような計画にする。

    3)退院時指導
     服薬中断、生活環境の変化により再発しやすいため、日常生活上の変化や症状の再燃を早期に把握する必要がある。
     そのため、本人、家族に服薬と通院の必要性、規則正しい生活を送ること等を指導し、支援体制を整える。
    認知症5

    6.統合失調症の看護計画(慢性期)


    Ⅰ.アセスメントの視点 

     

     慢性期においては、意欲低下や感情鈍麻等の固定した障害を残すことが多い。
     その場合の援助としては、患者自身の活動性を高めると共に、対人関係の改善を図り、社会復帰を目標に据えた日常生活の自立への働き掛けが必要である。
     寛解期に入り、社会復帰を果たした後も、特定の状況下において再発することがあるので、そういった状態をきちんと把握して再発防止への援助を行っていく必要がある。

    Ⅱ.問題リスト

     

    #1.自己概念の障害
       〔要因〕・体質的脆弱性
           ・自我境界の弱さ
           ・低いストレス耐性
           ・脆弱な自己信頼感
           ・未熟な問題解決技術と防衛機制
           ・ストレス
           ・喪失体験
       〔特徴〕・自分自身のケアに関与せず、セルフケアの責任を回避する
           ・社会的な接触を絶ち、引きこもる
           ・仕事の維持が困難
           ・幻覚、妄想

    #2.セルフケアの不足
       〔要因〕・無為、自閉傾向
           ・薬の副作用および副作用へのこだわり
           ・身体活動性の低下
           ・セルフマネージメント能力の低下
           ・低いセルフケア能力
           ・サポートシステムの欠如
       〔特徴〕・セルフケアの不足(摂食、保清、更衣、排泄、道具使用、安全保持)
           ・セルフケアに必要なコミュニケーション能力の不足

    #3.ノンコンプライアンス
       〔要因〕・自己概念の分裂(混乱した思考、つながらない会話)
           ・非現実的な不安
           ・幻覚、妄想
           ・病気の否認
           ・セルフマネージメント能力の欠如
           ・知識不足
           ・治療の副作用による苦痛の体験
           ・サポートシステムの欠如
       〔特徴〕・病気の否認
           ・服薬の拒否
           ・症状の持続
           ・病状の悪化

    #4.社会的相互作用の障害
       〔要因〕・体質的脆弱性
           ・低いストレス耐性
           ・脆弱な自己信頼感
           ・未熟な問題解決技術、防衛機制、生活技能、対人関係能力
           ・自我境界の弱さ
           ・不安
           ・自己概念の分裂(混乱した思考、つながらない会話)
           ・幻覚、妄想
       〔特徴〕・自己概念の分裂
           ・幻覚、妄想
           ・対人関係のストレスを否認する
           ・非現実的な不安
           ・セルフケアの低下
           ・引きこもり
           ・仕事の維持の困難
           ・社会的孤立

    #5.家族機能の変調
       〔要因〕
        患者に関すること
           ・不安
           ・幻覚、妄想
           ・病気の否認
           ・自己概念の分裂
           ・セルフケア能力の不足
           ・セルフマネジメント能力の不足
           ・社会的相互作用の障害
           ・社会的孤立
        家族に関すること
           ・患者の世話をすることによって満たそうとする強い依存
           ・誰かに必要とされていなければ自分の価値を認めることができない神経症的不安
           ・病気に対する知識不足
           ・患者の対応への困惑
           ・過保護、自己犠牲的な行動、情緒的な巻き込まれ
           ・患者への批判的な態度、敵意
           ・低い対人関係能力、問題解決能力、欲求不満の耐性、現実検討能力、感情保持能力、表現力、内省力
       〔特徴〕・家族システムが危機に対して建設的に対応しない
           ・家族メンバーの間で相互理解や感情の交流、健康的な相互依存をしない
           ・家族が自分の身体的、情緒的、精神的ニーズを満たそうとしない

    Ⅲ.看護目標

     

     1.治療チーム(患者も含められる状態なら一緒に参加)によって作成された計画に従って、退院の準備をする。
     2.患者が薬物療法や他の療法(外来通院、精神保健センター、作業所、自立訓練、グループ療法)を続けるのを援助する。
     3.将来起こりうるストレスや問題に患者を備えられるようにする。
     4.他の施設に移る準備をする。

    Ⅳ.看護問題

     

    #1.自己概念の障害
      &・自分の欲求、不安、満足感を表現できる。
        ・ストレスを体験した時、そのことを表現できる。
      $・3ケ月
        ・6ケ月

    O-1.以下のことを観察しアセスメントする
         ・患者が直面したストレスイベント
         ・問題解決技術
         ・防衛機制
         ・ストレス耐性
         ・不安
         ・幻覚、妄想
         ・引きこもり
         ・集中力
         ・受身性
         ・セルフケア能力
         ・セルフマネージメント能力
         ・サポートシステム

    T-1.患者に積極的な感心を示し否定的な批判は避けて、安全感のもてる環境を提供する。
        患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
      2.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
        a.会話の内容がつながらなくても自由に話を続け、患者が避ける話題を追求しない
        b.幻覚・妄想に関しては内容に触れない。否定も肯定もせず、患者固有の主張としてまとめ看護婦には感じられないことを伝える。
        c.患者の体験の言語化、明確化を助け、必要があれば他者との間の橋渡しをする。
        d.セルフケア能力、セルフマネジメント能力を査定し、必要なケアを実施する。患者ができることは可能な限りさせ、不必要な世話はしない。
        e.集団精神療法、作業療法、レクリェーションへの参加を勧める。参加に際しては集団への送り出しと受け入れを援助して集団への出入りを補助し、他者と一緒の集団の中にいられる体験を支援する。

    #2.セルフケアの不足
      &・病棟の日課に沿ってセルフケアを実践できる。
        ・日常生活の不安を軽減できる。
      $・6ケ月
        ・6ケ月

    O-1.以下のことを観察しアセスメントする。
         ・セルフケア能力
           摂食
           保清
           更衣
           排泄
           道具使用(電話をかける、洗濯機の使用、食料の調達と調理、交通手段の利用、
           薬物管理、金銭管理)
           安全保持
         ・セルフケアに必要なコミュニケーション能力(意思伝達、危機伝達)
         ・セルフマネージメント能力
         ・薬の副作用
         ・無為、自閉傾向
         ・自分で自分を楽しませる能力(テレビを見る、本を読む、音楽を聞く)
         ・サポートシステム

    T-1.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判を避けて安全感のもてる環境を提供する。
        患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
      2.患者のセルフケア能力のアセスメントに基づいて、1日の生活活動計画と援助方法を明確にし、患者と共有する。
         ・生活活動計画は、無理がなく実践可能であること。
         ・計画通り実践ができるように患者を励まし、できたことは評価する。
         ・看護者は根気強く援助し、患者のセルフマネージメント能力を育てるために、生活リズムの枠を与える人としての信頼感を築くように努力する。
      3.現実的な行動能力、表現能力を活性化し、活動性を高める。
         ・患者のできることは可能な限りさせる。不必要な世話はしない。
         ・適切な気分転換活動を日課に取り入れ、積極的に支援する。
         ・集団精神療法、作業療法、レクリェーションへの参加を勧め、表現を促進する。
          参加に際しては集団への送り出しと受け入れを援助して、集団への出入りを補助する。

    E-1.家族に患者のセルフケア能力と援助方法について指導、患者とも共有する。

    #3.ノンコンプライアンス
      &・治療に対する不安や不満を表現できる。
        ・継続治療の必要性を受け入れる。
      $・1ケ月
        ・6ケ月

    O-1.以下のことを観察しアセスメントする。
         ・自己概念(価値観、態度、感情)の障害
         ・疾病および治療に対する認識
         ・非現実的な不安
         ・幻覚、妄想
         ・セルフマネージメント能力
         ・病状の変化
         ・服薬拒否
         ・薬の副作用
         ・苦痛の訴え
         ・外来通院中断の既往
         ・治療者との関係
         ・サポ-トシステム
         ・コンプライアンスを阻害する内的、外的因子

    T-1.コンプライアンスを阻害する因子が明確になれば、患者の能力に合わせて援助方法と教育プランを検討する。
      2.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判を避けて、安全感のもてる環境を提供する。患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
      3.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
         ・会話の内容がつながらなくても自由に話を続けさせ、患者が避ける話題を追求しない。
         ・幻覚、妄想に関しては、否定も肯定もせず、患者固有の主張としてまとめ、看護者には感じられないことを伝える。
         ・患者の体験の言語化、明確化を助け、必要があれば他者との間の橋渡しをする。

    E-1.心理、社会教育プログラムを活用する。
         ・継続治療と薬物治療の必要性と薬の副作用について指導する。
         ・治療に対する不安や苦痛が発生した時の対処方法を教える。
         ・退院後の対応についても、患者、家族と対応方法を共有する。

    #4.社会的相互作用の障害
      &・集団の中で安全感がもてるようになる。
       ・生活技能および対人関係の向上がはかれる。
      $・3ケ月
       ・6ケ月

    O-1.以下のことを観察し、アセスメントする。
         ・対人関係パターン
         ・自己概念の障害
         ・ストレス耐性
         ・問題解決技術
         ・防衛機制
         ・幻覚、妄想
         ・非現実的な不安
         ・引きこもり
         ・意欲の減退
         ・セルフケア能力
         ・セルフマネ-ジメント能力
         ・気分転換活動
         ・社会的孤立
         ・サポ-トシステム

    T-1.患者に積極的な関心を示し、否定的な批判を避けて、安全感のもてる環境を提供する。
        患者が他者との間にとろうとしている距離をつかみ、近づき過ぎない。
        また、他の患者との距離の調節に介入する。
      2.個別性を重視し、基本的な信頼感を築く患者-看護者関係の形成に努める。
         ・会話の内容がつながらなくても自由に会話を続けさせ、患者が避ける話題を追求しない。
         ・幻覚、妄想に関しては否定も肯定もせず、患者固有の主張としてまとめ、看護者には感じられないことを伝える。
         ・患者の体験の言語化、明確化を助け、必要があれば他者との間の橋渡しをする。
         ・患者自身の言動で生じる不安の耐性を高める。
      3.現実的な行動能力、表現能力を活性化して活動性を高める。
         ・患者のできることは可能な限りさせる。不必要な世話はしない。
         ・適切な気分転換活動を日課に取り入れ、積極的に支援する。
         ・集団精神療法、作業療法、レクリェーションへの参加を勧める。必要があれば、集団への出入りを補助し、他者と一緒に集団の中にいられる体験を支援する。
      4.ほとんどの患者は社会的孤立の状態にある。患者の引きこもりを尊重しながら、声をかけ、持続的に社会的孤立の状態に置かないように努める。

    E-1.心的エネルギーが回復したら、対人関係能力を高めるために生活技能訓練を行い生活技能と対人関係能力を補強する。

    #5.家族機能の変調
      &・患者との間に適切な距離をおいて対応できる。
       ・患者の服薬とリハビリの必要性を理解し、患者を支援できる。
       ・対応に窮した時は援助を求めることができる。
      $・3ケ月
       ・1ケ月
       ・1ケ月

    O-1.以下の項目について家族を観察し、アセスメントする。
         ・家族構成
         ・家族の状態(家族が抱えている問題と資源、世代間の境界)
         ・病気および継続治療の必要性の理解
         ・患者への感情表出(怒り、敵意、悲観)
         ・自己概念および役割意識
         ・問題解決技術
         ・防衛機制
         ・過保護および自己犠牲的な行動
         ・情緒的な巻き込まれ
         ・不安
         ・感受性
         ・対人関係パターン
         ・現実検討能力
         ・欲求不満の耐性
         ・感情保持能力
         ・表現力
         ・内省力
         ・無力感
         ・怒り
         ・世間体へのこだわり
         ・サポートシステム
         ・家族間の力関係と相互作用
    E-1.家族が患者の病気と薬物療法を継続する必要性を理解できるように援助する
      2.患者のセルフケア能力、セルフマネージメント能力を家族と共有し、患者のできることは可能な限りさせる
        不必要な世話をしないための援助方法を指導する
        特に服薬管理の重要性を強調する
      3.患者への対応方法を教示する
         ・会話の内容がつながらなくても自由に話を続けさせ、患者が避ける話題の追求はしない
         ・幻覚、妄想に関しては、否定も肯定もせず、患者固有の主張としてまとめ、家族には感じられないことを伝える
         ・患者の引きこもりを尊重しながら積極的に声をかけ、社会的孤立状態に持続的に置かない。
         ・家族の患者への批判、非難、強制的な態度が再発を促進することを教示し、患者の言動に感情的にならず、
          おだやかに親切に対応する。
         ・家族の過保護や自己犠牲的な行動、情緒的な巻き込まれが再発を促進する因子になりやすいことを教示し、
          患者が家族との間にとろうとしている距離を見極めて対応する
      4.患者の活動性を高め、社会的能力を向上させるために、現実的な行動能力と表現能力を活性化する必要があることを指導し、
        退院後の活動プランを患者を交えて検討し、活動計画と援助方法を共有する
         ・適切な気分転換活動や作業を日課に取り入れ、積極的に支援する
         ・デイケア、外来集団治療等のプログラムを活用する
         ・患者が生活活動の枠を活用できるように根気強く支援する
         ・家族が対応に窮した時の援助を求める方法を共有する
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